Срочно обратитесь за медицинской помощью, если вы принимаете ингибитор SGLT2 и у вас появились тошнота, рвота, боль в животе, необычная усталость или одышка, даже если уровень глюкозы в крови нормальный или лишь немного повышен (возможен кетоацидоз). Также обратитесь за помощью в тот же день при боли, болезненности при прикосновении, покраснении или отеке половых органов или области между половыми органами и анусом в сочетании с повышенной температурой или плохим самочувствием (возможна гангрена Фурнье).
Главное
- Ингибиторы SGLT2 (глифлозины) заставляют почки выводить глюкозу и натрий с мочой. В зависимости от препарата они одобрены FDA при сахарном диабете 2 типа, сердечной недостаточности и хронической болезни почек (ХБП); дапаглифлозин и эмпаглифлозин одобрены при сердечной недостаточности и ХБП независимо от наличия диабета.
- Их сахароснижающее действие ослабевает по мере снижения функции почек, но польза для сердца и почек сохраняется и при более низкой рСКФ. Для каждого препарата действуют свои правила по рСКФ.
- Они могут вызывать кетоацидоз при почти нормальном уровне глюкозы. Временно прекращайте прием при остром заболевании, если вы мало едите или пьете, и перед плановой операцией: для большинства препаратов не менее чем за 3 дня, для эртуглифлозина не менее чем за 4 дня.
- Самые частые побочные эффекты — генитальная молочница и инфекции мочевых путей. Гангрена Фурнье встречается редко, но угрожает жизни.
- Их не рекомендуется применять во втором и третьем триместрах беременности и в период грудного вскармливания.
Как они действуют
Транспортер SGLT2 в начальном отделе почечного канальца обратно всасывает большую часть глюкозы, профильтрованной почками. Его блокада приводит к выведению глюкозы с мочой (около 70 г в сутки при приеме дапаглифлозина при диабете 2 типа). Эти препараты также уменьшают обратное всасывание натрия. В инструкциях описано, как это может снижать нагрузку на сердце (преднагрузку и постнагрузку), уменьшать активность симпатической нервной системы и снижать давление внутри фильтрующих единиц почки. Сотаглифлозин также блокирует SGLT1 в кишечнике, что уменьшает всасывание там глюкозы и натрия и, вероятно, способствует диарее — одному из его самых частых побочных эффектов.
Поскольку действие зависит от фильтрации глюкозы, сами по себе эти препараты редко вызывают гипогликемию. Риск возрастает при сочетании с инсулином или препаратом сульфонилмочевины, и в инструкциях рекомендуется рассмотреть снижение дозы этих препаратов.
При каких состояниях одобрен каждый препарат
Показания FDA США по состоянию на октябрь 2026 года. Одобренные показания в разных странах различаются.
| Препарат | Показания, одобренные FDA | Почечное правило (рСКФ) в инструкции |
|---|---|---|
| Дапаглифлозин | Диабет 2 типа (взрослые и дети от 10 лет); сердечная недостаточность; ХБП с риском прогрессирования; снижение числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности при диабете 2 типа с сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска | Не рекомендуется для контроля глюкозы при значении ниже 45. При других показаниях не начинать ниже 25, но можно продолжать, если рСКФ снизится ниже 25. |
| Эмпаглифлозин | Диабет 2 типа (взрослые и дети от 10 лет); сердечная недостаточность; ХБП с риском прогрессирования; снижение сердечно-сосудистой смертности при диабете 2 типа с установленным сердечно-сосудистым заболеванием | Не рекомендуется для контроля глюкозы при значении ниже 30. В исследования при сердечной недостаточности и ХБП включали людей с рСКФ 20 и выше. |
| Канаглифлозин | Диабет 2 типа (взрослые и дети от 10 лет); снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий при диабете 2 типа с сердечно-сосудистым заболеванием; снижение риска почечной недостаточности и сердечно-сосудистых событий при диабетической болезни почек с альбуминурией более 300 мг/сут | Не более 100 мг при рСКФ от 30 до 59. Не начинать ниже 30; люди с выраженной альбуминурией, которые уже принимают препарат, могут продолжать прием. |
| Эртуглифлозин | Контроль глюкозы у взрослых с диабетом 2 типа | Не рекомендуется ниже 45. |
| Сотаглифлозин | Снижение сердечно-сосудистой смертности и событий, связанных с сердечной недостаточностью, у взрослых с сердечной недостаточностью или с диабетом 2 типа, ХБП и другими сердечно-сосудистыми факторами риска (одобрен FDA в 2023 году) | В исследования не включали людей с рСКФ ниже 25 или находящихся на диализе. |
Ни один из этих препаратов не одобрен в США для контроля глюкозы при диабете 1 типа, поскольку в этой группе они заметно повышают риск диабетического кетоацидоза. Дапаглифлозин и эмпаглифлозин не рекомендуются для лечения ХБП, вызванной поликистозом почек, а также людям, которым требуется или недавно проводилась иммуносупрессивная терапия по поводу заболевания почек, поскольку в этих случаях эффекта от них не ожидается.
Принципы дозирования
- Перед началом приема проверьте функцию почек и водный баланс. Сначала устраните обезвоживание.
- Дапаглифлозин: 10 мг один раз в сутки при сердечной недостаточности и ХБП. Для контроля глюкозы начинать с 5 мг и при необходимости увеличить до 10 мг.
- Эмпаглифлозин: 10 мг один раз в сутки утром. Дозу можно увеличить до 25 мг только для дополнительного контроля глюкозы.
- Канаглифлозин: 100 мг один раз в сутки перед первым приемом пищи. Дозу можно увеличить до 300 мг для контроля глюкозы, только если рСКФ составляет 60 и выше. Индукторы ферментов, такие как рифампицин, фенитоин, фенобарбитал и ритонавир, снижают его концентрацию, и для этого случая в инструкции указана более высокая доза.
- Эртуглифлозин: 5 мг один раз в сутки утром, при необходимости увеличение до 15 мг.
- Сотаглифлозин: 200 мг один раз в сутки, не более чем за 1 час до первого приема пищи, с увеличением до 400 мг не ранее чем через 2 недели при хорошей переносимости.
Основные побочные эффекты и риски
Кетоацидоз, в том числе при нормальной глюкозе
При применении ингибиторов SGLT2 при диабете 2 типа сообщалось о случаях кетоацидоза со смертельным исходом. В инструкциях предупреждается, что уровень глюкозы в крови может быть ниже ожидаемого, например ниже 250 мг/дл (около 14 ммоль/л), поэтому кетоацидоз можно не распознать. К провоцирующим факторам относятся пропущенные или уменьшенные дозы инсулина, лихорадка или острое заболевание, очень скудное питание, кетогенная диета, операция, обезвоживание и употребление большого количества алкоголя. Панкреатит или операция на поджелудочной железе в анамнезе также повышают риск. Симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, общее недомогание и одышка. Потеря глюкозы с мочой продолжается около 3 дней после последней дозы, однако кетоацидоз описан в течение 2 недель после отмены.
Дни болезни и операции
- В инструкциях рекомендуется по возможности приостанавливать прием препарата во временных ситуациях, повышающих риск кетоацидоза, и возобновлять его, когда состояние стабилизируется и человек нормально ест и пьет.
- Перед операциями или процедурами с длительным голоданием по возможности приостановите прием дапаглифлозина, эмпаглифлозина, канаглифлозина и сотаглифлозина не менее чем за 3 дня, а эртуглифлозина — не менее чем за 4 дня.
- Людям с повышенным риском может быть рекомендовано измерение кетонов. Проверьте кетоны при появлении симптомов, каким бы ни был уровень глюкозы.
Генитальные и мочевые инфекции
Грибковые инфекции половых органов (молочница) у женщин и мужчин, а также инфекции мочевых путей относятся к самым частым побочным эффектам. Если такие инфекции уже были раньше, они возникают с большей вероятностью. Тяжелые инфекции, включая пиелонефрит и уросепсис, требовали лечения в больнице. Сообщайте о симптомах рано, чтобы их можно было быстро лечить.
Гангрена Фурнье
Это редкая, угрожающая жизни некротизирующая инфекция промежности, требующая срочной операции. Случаи отмечались как у женщин, так и у мужчин, и некоторые закончились смертью. Любому человеку с болью, болезненностью при прикосновении, покраснением или отеком в области половых органов или промежности в сочетании с лихорадкой или недомоганием требуется немедленный осмотр, а при подозрении препарат следует отменить.
Уменьшение объема крови и функция почек
Потеря жидкости может вызывать головокружение или низкое артериальное давление и временное повышение креатинина. Сообщалось об острых повреждениях почек, иногда требовавших диализа. Риск выше при рСКФ ниже 60, у пожилых людей, при приеме петлевых диуретиков и при низком артериальном давлении.
Ампутация нижних конечностей
Это предупреждение содержится в действующих инструкциях канаглифлозина, эмпаглифлозина и эртуглифлозина. В исследованиях CANVAS ампутации при приеме канаглифлозина встречались примерно в два раза чаще, чем при приеме плацебо, в основном пальцев стопы и средней части стопы. В исследованиях исходов эмпаглифлозина дисбаланс был меньше. Риск наиболее высок при ампутации в прошлом, заболевании периферических артерий или диабетических язвах стопы. Регулярно осматривайте стопы и сообщайте о любой язве, инфекции или новой боли. В инструкции канаглифлозина рекомендуется прекратить прием при их появлении. В ней также указаны переломы костей в числе мер предосторожности.
Безопасность: что проверить
- Противопоказания: тяжелая аллергическая реакция на препарат в прошлом (например, анафилаксия или ангионевротический отек).
- Перед началом приема: рСКФ, водный баланс и артериальное давление; дозы диуретиков; тип диабета (избегать при диабете 1 типа вне наблюдения специалиста); панкреатит, генитальные или мочевые инфекции, язвы стопы или заболевание периферических артерий в анамнезе; употребление алкоголя и питание (кетогенные диеты повышают риск кетоацидоза).
- Взаимодействия: инсулин и препараты сульфонилмочевины (гипогликемия, поэтому могут потребоваться более низкие дозы); литий (его концентрация может снизиться, поэтому контролируйте ее чаще в начале приема или при изменении дозы); диуретики (уменьшение объема жидкости); дигоксин с канаглифлозином (повышение концентрации дигоксина). Анализы мочи на глюкозу и тест на 1,5-ангидроглюцитол становятся недостоверными, поэтому используйте анализы крови или HbA1c.
- Наблюдение: функция почек после начала приема и по клиническим показаниям, артериальное давление, признаки обезвоживания, генитальные и мочевые симптомы, осмотр стоп.
- Беременность: не рекомендуются во втором и третьем триместрах на основании данных исследований на животных, показавших влияние на развивающуюся почку. Обсудите планирование беременности с врачом, назначившим препарат, поскольку плохо контролируемый диабет и нелеченая сердечная недостаточность тоже несут риски.
- Грудное вскармливание: не рекомендуется. Почки человека продолжают созревать в первые 2 года жизни, поэтому ребенок на грудном вскармливании может подвергаться риску.
- Пожилые люди: коррекция дозы только по возрасту не требуется, но низкое артериальное давление, головокружение и побочные эффекты со стороны почек встречаются чаще.
- Печень: эмпаглифлозин можно применять при нарушении функции печени. Канаглифлозин не рекомендуется при тяжелом нарушении функции печени.
Частые вопросы
Зачем мне принимать ингибитор SGLT2, если у меня нет диабета?
Дапаглифлозин и эмпаглифлозин одобрены для снижения сердечно-сосудистой смертности и числа госпитализаций при сердечной недостаточности, а также для замедления ухудшения функции почек при ХБП независимо от наличия диабета. Сотаглифлозин одобрен при сердечной недостаточности. При этих показаниях их принимают для защиты сердца и почек, а не для снижения сахара в крови.
У меня снизилась рСКФ. Нужно ли прекратить прием?
Не обязательно. Небольшое снижение рСКФ в начале лечения возможно из-за потери жидкости. Низкая рСКФ в основном ослабляет сахароснижающее действие, а некоторые инструкции разрешают продолжать прием для защиты сердца или почек при более низких значениях рСКФ. Пусть решение примет врач, назначивший препарат, с учетом вашего лекарства и причины, по которой вы его принимаете.
Что делать, если у меня рвота или я не могу есть?
Приостановите прием препарата, как предусмотрено вашим планом на дни болезни, и возобновите его, когда снова будете нормально есть и пить. Срочно обратитесь за помощью при рвоте, боли в животе или одышке, даже если уровень глюкозы не очень высокий, и попросите сделать анализ на кетоны.
Источники
- Инструкция, одобренная FDA США, дапаглифлозин (Farxiga). DailyMed
- Инструкция, одобренная FDA США, эмпаглифлозин (Jardiance). DailyMed
- Инструкция, одобренная FDA США, канаглифлозин (Invokana). DailyMed
- Инструкция, одобренная FDA США, эртуглифлозин (Steglatro). DailyMed
- Инструкция, одобренная FDA США, сотаглифлозин (Inpefa). DailyMed
- FDA США, Drugs@FDA: Inpefa (сотаглифлозин), NDA 216203. accessdata.fda.gov
Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, который знает историю болезни человека, функцию его почек и другие принимаемые лекарства.
