اطلب المساعدة الطبية العاجلة إذا كنت تتناول أحد مثبطات SGLT2 وظهر لديك غثيان أو قيء أو ألم في البطن أو تعب غير معتاد أو ضيق في التنفس، حتى لو كان سكر الدم طبيعيًا أو مرتفعًا قليلًا فقط (احتمال الحماض الكيتوني). واطلب المساعدة في اليوم نفسه أيضًا عند وجود ألم أو إيلام عند اللمس أو احمرار أو تورم في الأعضاء التناسلية أو في المنطقة الواقعة بين الأعضاء التناسلية وفتحة الشرج مع حمى أو شعور بالتوعك (احتمال غنغرينا فورنييه).
النقاط الرئيسية
- تجعل مثبطات SGLT2 (الغليفلوزينات) الكلى تُخرج الغلوكوز والصوديوم في البول. وبحسب الدواء، فهي معتمدة من FDA لعلاج السكري من النوع 2 وفشل القلب ومرض الكلى المزمن (CKD)، كما أن داباغليفلوزين وإمباغليفلوزين معتمدان لفشل القلب ومرض الكلى المزمن سواء كان الشخص مصابًا بالسكري أم لا.
- يتراجع تأثيرها الخافض للغلوكوز مع انخفاض وظائف الكلى، لكن فوائدها للقلب والكلى تستمر عند مستويات أدنى من eGFR. ولكل دواء قواعده الخاصة المتعلقة بـ eGFR.
- قد تسبب حماضًا كيتونيًا مع غلوكوز دم قريب من الطبيعي. أوقفها مؤقتًا أثناء المرض الحاد أو قلة الأكل أو الشرب وقبل الجراحة المخطط لها: قبل 3 أيام على الأقل لمعظمها، وقبل 4 أيام على الأقل لإرتوغليفلوزين.
- عدوى المبيضات التناسلية (السُّلاق) والتهابات المسالك البولية هي أكثر الآثار الجانبية شيوعًا. أما غنغرينا فورنييه فهي نادرة لكنها مهددة للحياة.
- لا يُنصح بها في الثلثين الثاني والثالث من الحمل ولا أثناء الرضاعة الطبيعية.
كيف تعمل
يعيد ناقل SGLT2 الموجود في الجزء الأول من النُّبيب الكلوي امتصاص معظم الغلوكوز الذي ترشحه الكلى. ويؤدي تثبيطه إلى خروج الغلوكوز في البول (نحو 70 غ يوميًا مع داباغليفلوزين في السكري من النوع 2). كما تقلل هذه الأدوية إعادة امتصاص الصوديوم. وتصف النشرات الدوائية كيف قد يخفف ذلك العبء على القلب (الحمل القبلي والحمل البعدي)، ويخفض نشاط الجهاز العصبي الودي، ويقلل الضغط داخل وحدات الترشيح في الكلية. ويثبط سوتاغليفلوزين أيضًا SGLT1 في الأمعاء، مما يقلل امتصاص الغلوكوز والصوديوم هناك ويُرجَّح أنه يسهم في الإسهال، وهو من أكثر آثاره الجانبية شيوعًا.
ولأن التأثير يعتمد على ترشيح الغلوكوز، فنادرًا ما تسبب هذه الأدوية انخفاض سكر الدم إذا استُخدمت وحدها. ويزداد الخطر عند جمعها مع الإنسولين أو أحد السلفونيل يوريا، وتنصح النشرات بالنظر في خفض جرعة تلك الأدوية.
ما الاستخدامات المعتمدة لكل دواء
استطبابات FDA الأمريكية حتى أكتوبر 2026. وتختلف الاستخدامات المعتمدة من بلد إلى آخر.
| الدواء | الاستخدامات المعتمدة من FDA | قاعدة الكلى (eGFR) في النشرة |
|---|---|---|
| داباغليفلوزين | السكري من النوع 2 (البالغون والأطفال بعمر 10 سنوات فأكثر)؛ فشل القلب؛ مرض الكلى المزمن المعرّض للتقدم؛ تقليل الدخول إلى المستشفى بسبب فشل القلب لدى مرضى السكري من النوع 2 المصابين بمرض قلبي وعائي أو لديهم عوامل خطر | لا يُنصح به لضبط الغلوكوز إذا كان أقل من 45. وللاستخدامات الأخرى، لا يُبدأ به إذا كان أقل من 25، لكن يمكن الاستمرار فيه إذا انخفض eGFR إلى ما دون 25. |
| إمباغليفلوزين | السكري من النوع 2 (البالغون والأطفال بعمر 10 سنوات فأكثر)؛ فشل القلب؛ مرض الكلى المزمن المعرّض للتقدم؛ تقليل الوفاة القلبية الوعائية لدى مرضى السكري من النوع 2 المصابين بمرض قلبي وعائي مثبت | لا يُنصح به لضبط الغلوكوز إذا كان أقل من 30. وقد شملت تجارب فشل القلب ومرض الكلى المزمن أشخاصًا لديهم eGFR يساوي 20 فأكثر. |
| كاناغليفلوزين | السكري من النوع 2 (البالغون والأطفال بعمر 10 سنوات فأكثر)؛ تقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى لدى مرضى السكري من النوع 2 المصابين بمرض قلبي وعائي؛ تقليل الفشل الكلوي والأحداث القلبية الوعائية في مرض الكلى السكري مع بيلة ألبومينية تزيد على 300 ملغ/يوم | الحد الأقصى 100 ملغ عند eGFR من 30 إلى 59. لا يُبدأ به إذا كان أقل من 30؛ ويمكن للمصابين ببيلة ألبومينية شديدة الذين يتناولونه بالفعل الاستمرار فيه. |
| إرتوغليفلوزين | ضبط الغلوكوز لدى البالغين المصابين بالسكري من النوع 2 | لا يُنصح به إذا كان أقل من 45. |
| سوتاغليفلوزين | تقليل الوفاة القلبية الوعائية وأحداث فشل القلب لدى البالغين المصابين بفشل القلب، أو بالسكري من النوع 2 ومرض الكلى المزمن وعوامل خطر قلبية وعائية أخرى (اعتمدته FDA في 2023) | لم تشمل الدراسات أشخاصًا لديهم eGFR أقل من 25 أو يخضعون للغسيل الكلوي. |
لا يوجد أي من هذه الأدوية معتمد في الولايات المتحدة لضبط الغلوكوز في السكري من النوع 1، لأنها تزيد بشكل ملحوظ خطر الحماض الكيتوني السكري لدى هذه الفئة. ولا يُنصح بداباغليفلوزين وإمباغليفلوزين لعلاج مرض الكلى المزمن الناجم عن الكلى متعددة الكيسات، ولا لدى من يحتاجون إلى علاج مثبط للمناعة لمرض الكلى أو تلقوه مؤخرًا، لأنه لا يُتوقع أن تكون فعالة في هذه الحالات.
مبادئ الجرعات
- افحص وظائف الكلى وحالة السوائل قبل البدء. وصحّح الجفاف أولًا.
- داباغليفلوزين: 10 ملغ مرة واحدة يوميًا لفشل القلب ومرض الكلى المزمن. ولضبط الغلوكوز، يُبدأ بـ 5 ملغ وتُزاد إلى 10 ملغ عند الحاجة.
- إمباغليفلوزين: 10 ملغ مرة واحدة يوميًا في الصباح. ويمكن زيادتها إلى 25 ملغ لمزيد من ضبط الغلوكوز فقط.
- كاناغليفلوزين: 100 ملغ مرة واحدة يوميًا قبل الوجبة الأولى. ويمكن زيادتها إلى 300 ملغ لضبط الغلوكوز فقط إذا كان eGFR يساوي 60 أو أكثر. وتخفض محرضات الإنزيمات مثل ريفامبيسين وفينيتوين وفينوباربيتال وريتونافير مستوياته، وتذكر النشرة جرعة أعلى في هذه الحالة.
- إرتوغليفلوزين: 5 ملغ مرة واحدة يوميًا في الصباح، وتُزاد إلى 15 ملغ عند الحاجة.
- سوتاغليفلوزين: 200 ملغ مرة واحدة يوميًا، قبل الوجبة الأولى بما لا يزيد على ساعة واحدة، وتُزاد إلى 400 ملغ بعد أسبوعين على الأقل إذا كان الدواء محتمَلًا.
الآثار الجانبية والمخاطر الرئيسية
الحماض الكيتوني، بما في ذلك مع غلوكوز طبيعي
أُبلغ عن حماض كيتوني مميت مع مثبطات SGLT2 في السكري من النوع 2. وتحذر النشرات من أن غلوكوز الدم قد يكون أقل من المتوقع، مثلًا أقل من 250 ملغ/دسل (نحو 14 مليمول/ل)، فقد يُغفَل تشخيص الحماض الكيتوني. ومن المحفزات: تفويت جرعات الإنسولين أو تقليلها، والحمى أو المرض الحاد، وتناول القليل جدًا من الطعام، والنظام الغذائي الكيتوني، والجراحة، والجفاف، والإفراط في شرب الكحول. كما يزيد تاريخ الإصابة بالتهاب البنكرياس أو جراحة البنكرياس من الخطر. والأعراض هي الغثيان والقيء وألم البطن والشعور العام بالتوعك وضيق التنفس. ويستمر فقدان الغلوكوز في البول نحو 3 أيام بعد آخر جرعة، لكن أُبلغ عن حماض كيتوني حتى أسبوعين بعد التوقف.
أيام المرض والجراحة
- تنصح النشرات بإيقاف الدواء مؤقتًا، متى أمكن، خلال الحالات المؤقتة التي تزيد خطر الحماض الكيتوني، ثم استئنافه عندما تستقر حالة الشخص ويأكل ويشرب بشكل طبيعي.
- قبل الجراحة أو الإجراءات التي تتطلب صيامًا مطولًا، أوقف داباغليفلوزين وإمباغليفلوزين وكاناغليفلوزين وسوتاغليفلوزين لمدة 3 أيام على الأقل، وإرتوغليفلوزين لمدة 4 أيام على الأقل، إن أمكن.
- قد يُنصح بفحص الكيتونات للأشخاص الأكثر عرضة للخطر. وافحص الكيتونات عند ظهور الأعراض أيًا كانت قراءة الغلوكوز.
عدوى الأعضاء التناسلية والمسالك البولية
تُعد العدوى الفطرية التناسلية (السُّلاق) لدى النساء والرجال، والتهابات المسالك البولية، من أكثر الآثار الجانبية شيوعًا. ويزيد احتمال حدوثها وجود تاريخ سابق لهذه العدوى. وقد استدعت حالات عدوى خطيرة، منها التهاب الكلية والإنتان البولي، الرعاية في المستشفى. أبلغ عن الأعراض مبكرًا حتى تُعالج فورًا.
غنغرينا فورنييه
هي عدوى نادرة ومهددة للحياة تأكل الأنسجة في منطقة العجان، وتحتاج إلى جراحة عاجلة. وقد حدثت حالات لدى النساء والرجال، وكان بعضها مميتًا. وكل من لديه ألم أو إيلام عند اللمس أو احمرار أو تورم في المنطقة التناسلية أو منطقة العجان مع حمى أو توعك يحتاج إلى تقييم فوري، ويجب إيقاف الدواء عند الاشتباه بها.
انخفاض حجم الدم ووظائف الكلى
قد يسبب فقدان السوائل دوخة أو انخفاض ضغط الدم وارتفاعًا مؤقتًا في الكرياتينين. وأُبلغ عن إصابة كلوية حادة استدعت أحيانًا الغسيل الكلوي. ويكون الخطر أعلى عند eGFR أقل من 60، ولدى كبار السن، ومع مدرات البول العروية، ومع انخفاض ضغط الدم.
بتر الطرف السفلي
تحمل النشرات الحالية لكاناغليفلوزين وإمباغليفلوزين وإرتوغليفلوزين هذا التحذير. ففي تجارب CANVAS، كانت حالات البتر أكثر شيوعًا بنحو الضعف مع كاناغليفلوزين مقارنة بالدواء الوهمي، ومعظمها في أصابع القدم ومنتصف القدم. وأظهرت تجارب نتائج إمباغليفلوزين اختلالًا أصغر. ويكون الخطر أعلى لدى من سبق لهم البتر أو المصابين بمرض الشرايين الطرفية أو تقرحات القدم السكرية. افحص قدميك بانتظام وأبلغ عن أي تقرح أو عدوى أو ألم جديد. وتنصح نشرة كاناغليفلوزين بالتوقف عند حدوث ذلك. كما تذكر نشرة كاناغليفلوزين كسور العظام ضمن الاحتياطات.
السلامة: ما الذي يجب فحصه
- موانع الاستعمال: رد فعل تحسسي خطير سابق (مثل التأق أو الوذمة الوعائية) تجاه الدواء.
- قبل البدء: eGFR وحالة السوائل وضغط الدم؛ جرعات مدرات البول؛ نوع السكري (تجنّبه في السكري من النوع 1 خارج الرعاية التخصصية)؛ تاريخ الإصابة بالتهاب البنكرياس أو عدوى الأعضاء التناسلية أو المسالك البولية أو تقرحات القدم أو مرض الشرايين الطرفية؛ تناول الكحول والنظام الغذائي (الأنظمة الغذائية الكيتونية تزيد خطر الحماض الكيتوني).
- التداخلات الدوائية: الإنسولين والسلفونيل يوريا (نقص سكر الدم، لذا قد يلزم خفض الجرعات)؛ الليثيوم (قد تنخفض مستوياته، لذا راقبه بوتيرة أكبر عند البدء أو تغيير الجرعة)؛ مدرات البول (نقص حجم السوائل)؛ الديغوكسين مع كاناغليفلوزين (ارتفاع مستويات الديغوكسين). وتصبح فحوص غلوكوز البول و1,5-أنهيدروغلوسيتول غير موثوقة، لذا استخدم فحوص الدم أو HbA1c بدلًا منها.
- المراقبة: وظائف الكلى بعد البدء وحسب الحاجة السريرية، وضغط الدم، وأعراض الجفاف، والأعراض التناسلية والبولية، وفحص القدمين.
- الحمل: لا يُنصح به في الثلثين الثاني والثالث من الحمل، استنادًا إلى بيانات حيوانية تُظهر تأثيرات على الكلية النامية. ناقش التخطيط للحمل مع الطبيب الواصف، لأن السكري غير المضبوط جيدًا وفشل القلب غير المعالج ينطويان أيضًا على مخاطر.
- الرضاعة الطبيعية: لا يُنصح به. تستمر كلى الإنسان في النضج خلال السنتين الأوليين من العمر، لذا قد يكون الرضيع الذي يرضع من الثدي معرضًا للخطر.
- كبار السن: لا يلزم تغيير الجرعة بناءً على العمر وحده، لكن انخفاض ضغط الدم والدوخة والآثار الجانبية المتعلقة بالكلى أكثر شيوعًا.
- الكبد: يمكن استخدام إمباغليفلوزين في حالات القصور الكبدي. ولا يُنصح بكاناغليفلوزين في القصور الكبدي الشديد.
الأسئلة الشائعة
لماذا قد أتناول أحد مثبطات SGLT2 إذا لم أكن مصابًا بالسكري؟
داباغليفلوزين وإمباغليفلوزين معتمدان لتقليل الوفاة القلبية الوعائية والدخول إلى المستشفى في فشل القلب، ولإبطاء تدهور الكلى في مرض الكلى المزمن، سواء وُجد السكري أم لا. وسوتاغليفلوزين معتمد لفشل القلب. وفي هذه الاستخدامات تؤخذ لحماية القلب والكلى، وليس لسكر الدم.
انخفض لدي eGFR. هل يجب أن أتوقف؟
ليس بالضرورة. قد يحدث انخفاض بسيط مبكر في eGFR مع فقدان السوائل. ويقلل انخفاض eGFR أساسًا من التأثير الخافض للغلوكوز، وتسمح بعض النشرات بالاستمرار لحماية القلب أو الكلى عند مستويات أدنى من eGFR. دع الطبيب الواصف يقرر بناءً على دوائك وسبب تناولك له.
ماذا أفعل إذا كنت أتقيأ أو لا أستطيع الأكل؟
أوقف الدواء مؤقتًا كما هو متفق عليه في خطة أيام المرض، واستأنفه عندما تعود إلى الأكل والشرب بشكل طبيعي. اطلب رعاية عاجلة عند القيء أو ألم البطن أو ضيق التنفس، حتى لو لم يكن الغلوكوز مرتفعًا جدًا، واطلب فحص الكيتونات.
المصادر
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، داباغليفلوزين (Farxiga). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، إمباغليفلوزين (Jardiance). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، كاناغليفلوزين (Invokana). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، إرتوغليفلوزين (Steglatro). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، سوتاغليفلوزين (Inpefa). DailyMed
- FDA الأمريكية، Drugs@FDA: Inpefa (سوتاغليفلوزين)، NDA 216203. accessdata.fda.gov
هذه المقالة لأغراض تثقيفية ولا تغني عن مشورة طبيب أو صيدلي يعرف التاريخ المرضي للشخص ووظائف كليته وأدويته الأخرى.
