فوراً کمک پزشکی بگیرید اگر یک مهارکنندهٔ SGLT2 مصرف می‌کنید و دچار تهوع، استفراغ، درد شکم، خستگی غیرعادی یا تنگی نفس شده‌اید، حتی اگر قند خونتان طبیعی یا فقط کمی بالا باشد (احتمال کتواسیدوز). همچنین در صورت درد، حساسیت به لمس، قرمزی یا تورم اندام تناسلی یا ناحیهٔ بین اندام تناسلی و مقعد همراه با تب یا احساس ناخوشی، در همان روز کمک بگیرید (احتمال گانگرن فورنیه).
نکات کلیدی
- مهارکننده‌های SGLT2 (گلیفلوزین‌ها) باعث می‌شوند کلیه‌ها گلوکز و سدیم را وارد ادرار کنند. بسته به دارو، این داروها از سوی FDA برای دیابت نوع 2، نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیه (CKD) تأیید شده‌اند، و داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین برای نارسایی قلبی و CKD تأیید شده‌اند، چه فرد دیابت داشته باشد و چه نداشته باشد.
- اثر کاهندهٔ قند آن‌ها با کاهش عملکرد کلیه کم می‌شود، اما فواید قلبی و کلیوی در سطوح پایین‌تر eGFR ادامه می‌یابد. هر دارو قواعد eGFR خاص خود را دارد.
- این داروها می‌توانند با قند خون نزدیک به طبیعی کتواسیدوز ایجاد کنند. در طول بیماری حاد، کم‌خوردن یا کم‌نوشیدن و پیش از جراحی برنامه‌ریزی‌شده آن‌ها را موقتاً قطع کنید: برای بیشتر آن‌ها دست‌کم 3 روز پیش از جراحی و برای ارتوگلیفلوزین دست‌کم 4 روز.
- برفک (کاندیدیاز) تناسلی و عفونت‌های ادراری شایع‌ترین عوارض جانبی هستند. گانگرن فورنیه نادر اما تهدیدکنندهٔ حیات است.
- مصرف آن‌ها در سه‌ماههٔ دوم و سوم بارداری و در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود.
سازوکار اثر
ناقل SGLT2 در بخش ابتدایی لولهٔ کلیوی بیشتر گلوکزی را که کلیه‌ها فیلتر می‌کنند بازجذب می‌کند. مهار آن باعث دفع گلوکز در ادرار می‌شود (حدود 70 گرم در روز با داپاگلیفلوزین در دیابت نوع 2). این داروها بازجذب سدیم را نیز کاهش می‌دهند. بروشورهای دارویی توضیح می‌دهند که این امر چگونه ممکن است بار قلب (پیش‌بار و پس‌بار) را کم کند، فعالیت عصبی سمپاتیک را تعدیل کند و فشار داخل واحدهای فیلترکنندهٔ کلیه را کاهش دهد. سوتاگلیفلوزین همچنین SGLT1 را در روده مهار می‌کند که جذب گلوکز و سدیم را در آنجا کاهش می‌دهد و احتمالاً در ایجاد اسهال، یکی از شایع‌ترین عوارض جانبی آن، نقش دارد.
از آنجا که اثر این داروها به فیلتر شدن گلوکز بستگی دارد، به‌تنهایی به‌ندرت باعث افت قند خون می‌شوند. این خطر هنگام ترکیب با انسولین یا یک سولفونیل‌اوره افزایش می‌یابد و بروشورها توصیه می‌کنند کاهش دوز آن داروها در نظر گرفته شود.
هر دارو برای چه مواردی تأیید شده است
موارد مصرف تأییدشده از سوی FDA آمریکا تا اکتبر 2026. کاربردهای تأییدشده در کشورهای مختلف متفاوت است.
| دارو | کاربردهای تأییدشده از سوی FDA | قاعدهٔ کلیوی (eGFR) در بروشور |
|---|---|---|
| داپاگلیفلوزین | دیابت نوع 2 (بزرگسالان و کودکان 10 ساله و بالاتر)؛ نارسایی قلبی؛ CKD در معرض پیشرفت؛ کاهش بستری به علت نارسایی قلبی در دیابت نوع 2 همراه با بیماری قلبی‌عروقی یا عوامل خطر | برای کنترل قند در کمتر از 45 توصیه نمی‌شود. برای سایر کاربردها، در کمتر از 25 شروع نکنید، اما اگر eGFR به کمتر از 25 برسد می‌توان ادامه داد. |
| امپاگلیفلوزین | دیابت نوع 2 (بزرگسالان و کودکان 10 ساله و بالاتر)؛ نارسایی قلبی؛ CKD در معرض پیشرفت؛ کاهش مرگ قلبی‌عروقی در دیابت نوع 2 همراه با بیماری قلبی‌عروقی اثبات‌شده | برای کنترل قند در کمتر از 30 توصیه نمی‌شود. کارآزمایی‌های نارسایی قلبی و CKD افرادی با eGFR برابر 20 و بالاتر را وارد کردند. |
| کاناگلیفلوزین | دیابت نوع 2 (بزرگسالان و کودکان 10 ساله و بالاتر)؛ کاهش رویدادهای عمدهٔ قلبی‌عروقی در دیابت نوع 2 همراه با بیماری قلبی‌عروقی؛ کاهش نارسایی کلیه و رویدادهای قلبی‌عروقی در بیماری کلیهٔ دیابتی با آلبومینوری بیش از 300 میلی‌گرم در روز | حداکثر 100 میلی‌گرم در eGFR بین 30 تا 59. در کمتر از 30 شروع نکنید؛ افراد مبتلا به آلبومینوری شدید که از قبل آن را مصرف می‌کنند می‌توانند ادامه دهند. |
| ارتوگلیفلوزین | کنترل قند در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 2 | در کمتر از 45 توصیه نمی‌شود. |
| سوتاگلیفلوزین | کاهش مرگ قلبی‌عروقی و رویدادهای نارسایی قلبی در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی، یا مبتلا به دیابت نوع 2، CKD و سایر عوامل خطر قلبی‌عروقی (تأییدشده از سوی FDA در سال 2023) | مطالعات افرادی با eGFR کمتر از 25 یا تحت دیالیز را وارد نکردند. |
هیچ‌یک از این داروها در آمریکا برای کنترل قند در دیابت نوع 1 تأیید نشده‌اند، زیرا خطر کتواسیدوز دیابتی را در این گروه به‌طور چشمگیری افزایش می‌دهند. داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین برای درمان CKD ناشی از بیماری کلیهٔ پلی‌کیستیک، یا در افرادی که به درمان سرکوب‌کنندهٔ ایمنی برای بیماری کلیه نیاز دارند یا اخیراً آن را دریافت کرده‌اند، توصیه نمی‌شوند، زیرا انتظار نمی‌رود در این موارد مؤثر باشند.
اصول دوزبندی
- پیش از شروع، عملکرد کلیه و وضعیت مایعات بدن را بررسی کنید. ابتدا کم‌آبی را اصلاح کنید.
- داپاگلیفلوزین: 10 میلی‌گرم یک بار در روز برای نارسایی قلبی و CKD. برای کنترل قند، با 5 میلی‌گرم شروع و در صورت نیاز به 10 میلی‌گرم افزایش دهید.
- امپاگلیفلوزین: 10 میلی‌گرم یک بار در روز، صبح. فقط برای کنترل بیشتر قند می‌توان آن را به 25 میلی‌گرم افزایش داد.
- کاناگلیفلوزین: 100 میلی‌گرم یک بار در روز پیش از اولین وعدهٔ غذا. فقط برای کنترل قند و تنها در صورتی که eGFR برابر 60 یا بالاتر باشد، می‌توان آن را به 300 میلی‌گرم افزایش داد. القاکننده‌های آنزیمی مانند ریفامپیسین، فنی‌توئین، فنوباربیتال و ریتوناویر سطح آن را کاهش می‌دهند و بروشور در این حالت دوز بالاتری ذکر می‌کند.
- ارتوگلیفلوزین: 5 میلی‌گرم یک بار در روز، صبح، و در صورت نیاز افزایش به 15 میلی‌گرم.
- سوتاگلیفلوزین: 200 میلی‌گرم یک بار در روز، حداکثر 1 ساعت پیش از اولین وعدهٔ غذا، و در صورت تحمل پس از دست‌کم 2 هفته افزایش به 400 میلی‌گرم.
عوارض جانبی و خطرهای اصلی
کتواسیدوز، از جمله با قند طبیعی
کتواسیدوز کشنده با مهارکننده‌های SGLT2 در دیابت نوع 2 گزارش شده است. بروشورها هشدار می‌دهند که قند خون ممکن است کمتر از حد انتظار باشد، برای مثال کمتر از 250 میلی‌گرم در دسی‌لیتر (حدود 14 میلی‌مول در لیتر)، بنابراین ممکن است کتواسیدوز تشخیص داده نشود. عوامل محرک شامل جاافتادن یا کاهش دوزهای انسولین، تب یا بیماری حاد، غذا خوردن بسیار کم، رژیم کتوژنیک، جراحی، کم‌آبی و مصرف زیاد الکل است. سابقهٔ پانکراتیت یا جراحی لوزالمعده نیز خطر را افزایش می‌دهد. علائم عبارت‌اند از تهوع، استفراغ، درد شکم، احساس ناخوشی عمومی و تنگی نفس. دفع گلوکز در ادرار حدود 3 روز پس از آخرین دوز ادامه دارد، اما کتواسیدوز تا 2 هفته پس از قطع دارو نیز گزارش شده است.
روزهای بیماری و جراحی
- بروشورها توصیه می‌کنند در صورت امکان، دارو در شرایط موقتی که خطر کتواسیدوز را افزایش می‌دهند قطع شود و پس از پایدار شدن حال فرد و بازگشت به خوردن و نوشیدن طبیعی، دوباره شروع شود.
- پیش از جراحی یا اقداماتی که ناشتایی طولانی لازم دارند، در صورت امکان داپاگلیفلوزین، امپاگلیفلوزین، کاناگلیفلوزین و سوتاگلیفلوزین را دست‌کم 3 روز و ارتوگلیفلوزین را دست‌کم 4 روز قطع کنید.
- ممکن است برای افراد پرخطرتر، آزمایش کتون توصیه شود. در صورت بروز علائم، صرف‌نظر از عدد قند، کتون را بررسی کنید.
عفونت‌های تناسلی و ادراری
عفونت‌های قارچی تناسلی (برفک) در زنان و مردان و عفونت‌های دستگاه ادراری از شایع‌ترین عوارض جانبی هستند. سابقهٔ قبلی این عفونت‌ها احتمال آن‌ها را بیشتر می‌کند. عفونت‌های جدی، از جمله عفونت کلیه و اوروسپسیس، به مراقبت بیمارستانی نیاز پیدا کرده‌اند. علائم را زود گزارش دهید تا به‌سرعت درمان شوند.
گانگرن فورنیه
این یک عفونت نادر، تهدیدکنندهٔ حیات و گوشت‌خوار در ناحیهٔ پرینه است که به جراحی فوری نیاز دارد. مواردی در زنان و مردان رخ داده و برخی کشنده بوده‌اند. هر کسی که درد، حساسیت به لمس، قرمزی یا تورم در ناحیهٔ تناسلی یا پرینه همراه با تب یا کسالت دارد، نیاز به ارزیابی فوری دارد و در صورت شک به آن، دارو باید قطع شود.
کاهش حجم خون و عملکرد کلیه
از دست دادن مایعات می‌تواند باعث سرگیجه یا افت فشار خون و افزایش موقت کراتینین شود. آسیب حاد کلیه، که گاهی به دیالیز نیاز داشته، گزارش شده است. خطر در eGFR کمتر از 60، در سالمندان، همراه با دیورتیک‌های لوپ و در فشار خون پایین بیشتر است.
قطع عضو اندام تحتانی
بروشورهای فعلی کاناگلیفلوزین، امپاگلیفلوزین و ارتوگلیفلوزین این هشدار را دارند. در کارآزمایی‌های CANVAS، قطع عضو با کاناگلیفلوزین حدود دو برابر دارونما شایع بود و بیشتر شامل انگشتان پا و میانهٔ پا بود. کارآزمایی‌های پیامد امپاگلیفلوزین عدم توازن کوچک‌تری نشان دادند. خطر در افراد با سابقهٔ قطع عضو، بیماری شریان‌های محیطی یا زخم پای دیابتی بیشترین است. پاها را به‌طور منظم بررسی کنید و هر زخم، عفونت یا درد تازه را گزارش دهید. بروشور کاناگلیفلوزین توصیه می‌کند در صورت بروز این موارد دارو قطع شود. بروشور کاناگلیفلوزین همچنین شکستگی استخوان را به‌عنوان یک احتیاط ذکر کرده است.
ایمنی: چه چیزهایی را باید بررسی کرد
- موارد منع مصرف: سابقهٔ واکنش آلرژیک جدی (مانند آنافیلاکسی یا آنژیوادم) به دارو.
- پیش از شروع: eGFR، وضعیت مایعات و فشار خون؛ دوز دیورتیک‌ها؛ نوع دیابت (در دیابت نوع 1 خارج از مراقبت تخصصی از مصرف پرهیز شود)؛ سابقهٔ پانکراتیت، عفونت‌های تناسلی یا ادراری، زخم پا یا بیماری شریان‌های محیطی؛ مصرف الکل و رژیم غذایی (رژیم‌های کتوژنیک خطر کتواسیدوز را افزایش می‌دهند).
- تداخل‌ها: انسولین و سولفونیل‌اوره‌ها (هیپوگلیسمی، بنابراین ممکن است دوز کمتری لازم باشد)؛ لیتیوم (سطح آن ممکن است کاهش یابد، بنابراین هنگام شروع یا تغییر دوز آن را بیشتر پایش کنید)؛ دیورتیک‌ها (کاهش حجم)؛ دیگوکسین همراه با کاناگلیفلوزین (افزایش سطح دیگوکسین). آزمایش‌های گلوکز ادرار و 1,5-آنهیدروگلوسیتول غیرقابل‌اعتماد می‌شوند، بنابراین به‌جای آن‌ها از آزمایش خون یا HbA1c استفاده کنید.
- پایش: عملکرد کلیه پس از شروع و بنا بر ضرورت بالینی، فشار خون، علائم کم‌آبی، علائم تناسلی و ادراری، و معاینهٔ پاها.
- بارداری: در سه‌ماههٔ دوم و سوم توصیه نمی‌شود، بر اساس داده‌های حیوانی که اثراتی بر کلیهٔ در حال تکامل نشان می‌دهند. برنامه‌ریزی بارداری را با پزشک تجویزکننده در میان بگذارید، زیرا دیابت کنترل‌نشده و نارسایی قلبی درمان‌نشده نیز خطراتی دارند.
- شیردهی: توصیه نمی‌شود. کلیه‌های انسان در طول 2 سال اول زندگی به بلوغ خود ادامه می‌دهند، بنابراین نوزاد شیرخوار ممکن است در معرض خطر باشد.
- سالمندان: تغییر دوز صرفاً بر اساس سن لازم نیست، اما افت فشار خون، سرگیجه و عوارض جانبی مرتبط با کلیه شایع‌تر است.
- کبد: امپاگلیفلوزین را می‌توان در اختلال کبدی مصرف کرد. کاناگلیفلوزین در اختلال شدید کبدی توصیه نمی‌شود.
پرسش‌های متداول
اگر دیابت ندارم، چرا باید یک مهارکنندهٔ SGLT2 مصرف کنم؟
داپاگلیفلوزین و امپاگلیفلوزین برای کاهش مرگ قلبی‌عروقی و بستری در بیمارستان در نارسایی قلبی و برای کند کردن افت عملکرد کلیه در CKD تأیید شده‌اند، چه دیابت وجود داشته باشد و چه نداشته باشد. سوتاگلیفلوزین برای نارسایی قلبی تأیید شده است. در این کاربردها، دارو برای محافظت از قلب و کلیه مصرف می‌شود، نه برای قند خون.
eGFR من کاهش یافته است. آیا باید دارو را قطع کنم؟
نه لزوماً. با از دست رفتن مایعات ممکن است در ابتدا افت کوچکی در eGFR رخ دهد. eGFR پایین عمدتاً اثر کاهندهٔ قند را کم می‌کند و برخی بروشورها اجازه می‌دهند افراد برای محافظت از قلب یا کلیه در سطوح پایین‌تر eGFR مصرف را ادامه دهند. بگذارید پزشک تجویزکننده بر اساس دارو و دلیل مصرف شما تصمیم بگیرد.
اگر استفراغ می‌کنم یا نمی‌توانم غذا بخورم، چه کنم؟
دارو را طبق برنامهٔ روزهای بیماری که توافق کرده‌اید موقتاً قطع کنید و وقتی دوباره به‌طور طبیعی می‌خورید و می‌نوشید، آن را از سر بگیرید. در صورت استفراغ، درد شکم یا تنگی نفس، حتی اگر قندتان خیلی بالا نیست، فوراً مراجعه کنید و درخواست آزمایش کتون کنید.
منابع
- بروشور تأییدشده از سوی FDA آمریکا، داپاگلیفلوزین (Farxiga). DailyMed
- بروشور تأییدشده از سوی FDA آمریکا، امپاگلیفلوزین (Jardiance). DailyMed
- بروشور تأییدشده از سوی FDA آمریکا، کاناگلیفلوزین (Invokana). DailyMed
- بروشور تأییدشده از سوی FDA آمریکا، ارتوگلیفلوزین (Steglatro). DailyMed
- بروشور تأییدشده از سوی FDA آمریکا، سوتاگلیفلوزین (Inpefa). DailyMed
- FDA آمریکا، Drugs@FDA: Inpefa (سوتاگلیفلوزین)، NDA 216203. accessdata.fda.gov
این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیهٔ پزشک یا داروسازی که از سابقه، عملکرد کلیه و سایر داروهای فرد آگاه است نمی‌شود.
