Consultez en urgence en cas de saignement abondant par l'anus ou, si vous avez une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique, en cas de nombreuses selles sanglantes par jour avec fièvre, cœur qui s'emballe ou douleurs abdominales intenses. Ces signes peuvent révéler une poussée sévère ou des complications nécessitant un traitement à l'hôpital.
Points clés
- Le syndrome de l'intestin irritable (SII) provoque des douleurs abdominales récurrentes avec des troubles du transit, mais sans lésion visible de l'intestin. Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), principalement la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, sont une inflammation d'origine immunitaire qui peut endommager l'intestin.
- Un saignement rectal, une perte de poids involontaire, une anémie et des antécédents familiaux de cancer colorectal ou de MICI orientent vers un autre diagnostic que le SII et doivent être explorés.
- Des analyses de sang simples et une recherche d'anticorps de la maladie cœliaque aident à confirmer le SII. Un test de selles, la calprotectine fécale, peut aider à distinguer SII et MICI lorsqu'un cancer n'est pas suspecté.
- Le SII se prend en charge par l'alimentation, l'activité physique, des médicaments ciblant les symptômes et, si besoin, des thérapies psychologiques. Les MICI nécessitent un suivi spécialisé, avec des corticoïdes pour les poussées et des traitements au long cours, dont les biothérapies, pour maintenir la rémission.
- Le NICE souligne que le SII débute rarement pour la première fois à 50 ans ou plus. De nouveaux symptômes à cet âge méritent un examen plus approfondi.
De quoi s'agit-il ?
Syndrome de l'intestin irritable
Le SII est un trouble de l'interaction intestin-cerveau. L'Institut national américain du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) explique que l'intestin devient plus sensible et que ses muscles se contractent différemment, ce qui provoque douleurs, ballonnements, diarrhée, constipation ou les deux. On le classe selon le type de selles prédominant : SII avec constipation (SII-C), SII avec diarrhée (SII-D) ou mixte (SII-M). Certains médicaments soulagent un type et en aggravent un autre. Selon le NIDDK, les femmes ont jusqu'à deux fois plus de risque que les hommes d'avoir un SII, et il est plus fréquent avant 50 ans.
Maladie de Crohn
La maladie de Crohn peut toucher n'importe quelle partie du tube digestif, de la bouche à l'anus, le plus souvent la fin de l'intestin grêle et le début du gros intestin. Les symptômes fréquents sont la diarrhée, des douleurs abdominales à type de crampes et une perte de poids, avec chez certaines personnes fatigue, fièvre, anémie, aphtes et inflammation des articulations, des yeux ou de la peau. Elle peut entraîner des sténoses (rétrécissements) et des occlusions, des fistules, des abcès et des fissures anales. Le NIDDK cite des études montrant que le tabac pourrait doubler le risque de la développer.
Rectocolite hémorragique
La rectocolite hémorragique provoque une inflammation et des ulcères de la muqueuse du gros intestin. Les symptômes typiques sont la diarrhée, du sang ou du mucus dans les selles, des besoins urgents, un ténesme (envie d'aller à la selle alors que l'intestin est vide) et des douleurs à type de crampes. Une colite ancienne touchant au moins un tiers du côlon augmente le risque de cancer colorectal ; une surveillance régulière par coloscopie est donc nécessaire.
Comment le SII est diagnostiqué
Le NICE recommande d'envisager un SII chez une personne qui présente depuis au moins 6 mois des douleurs ou une gêne abdominales, des ballonnements ou une modification du transit. Le diagnostic ne doit être envisagé que si la douleur est soulagée par la défécation ou associée à un changement de fréquence ou d'aspect des selles, avec au moins 2 des éléments suivants :
- émission des selles modifiée (efforts de poussée, besoin urgent, sensation d'évacuation incomplète) ;
- ballonnement, distension, tension ou dureté de l'abdomen ;
- symptômes aggravés par les repas ;
- émission de mucus.
La douleur du SII peut siéger n'importe où dans l'abdomen et sa localisation varie souvent. Le NICE note que cela aide à la distinguer d'une douleur liée à un cancer, qui reste généralement au même endroit. Le NIDDK ajoute un critère de durée : symptômes au moins une fois par semaine au cours des 3 derniers mois, apparus il y a au moins 6 mois.
Examens
- En cas de suspicion de SII (NICE) : numération formule sanguine, vitesse de sédimentation (VS) ou viscosité plasmatique, protéine C réactive (CRP) et recherche d'anticorps de la maladie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase tissulaire ou anti-endomysium).
- Non nécessaires en routine lorsque les critères typiques du SII sont réunis (NICE) : échographie, rectosigmoïdoscopie ou coloscopie, lavement baryté, bilan thyroïdien, recherche de parasites dans les selles, recherche de sang occulte dans les selles et tests respiratoires à l'hydrogène. Les pratiques diffèrent selon les pays.
- Calprotectine fécale : un marqueur d'inflammation intestinale mesuré dans les selles. Le NICE la recommande pour aider à distinguer MICI et SII chez l'adulte présentant des symptômes digestifs bas récents et pour qui un avis spécialisé est envisagé, à condition qu'un cancer ne soit pas suspecté. Elle est aussi utilisée chez l'enfant adressé pour suspicion de MICI.
- Test immunochimique fécal (FIT) : au Royaume-Uni, le NICE utilise le FIT pour orienter l'adressage urgent en cas de suspicion de cancer colorectal chez les personnes présentant des symptômes tels qu'une modification du transit, une anémie par carence en fer ou un saignement rectal associé à d'autres signes.
- Coloscopie : réalisée lorsqu'il faut confirmer ou écarter une MICI, un cancer colorectal ou une autre affection, en fonction des résultats sanguins et des selles, des antécédents familiaux et des symptômes.
Prise en charge du SII
- Alimentation et mode de vie (NICE) : repas réguliers sans longs intervalles ; boire suffisamment, surtout des boissons sans caféine ; limiter thé et café à 3 tasses par jour ; réduire l'alcool et les boissons gazeuses ; limiter les fruits frais à 3 portions par jour ; éviter les édulcorants à base de sorbitol en cas de diarrhée. Les fibres insolubles comme le son sont déconseillées. Si des fibres sont nécessaires, privilégier les fibres solubles comme l'ispaghul ou l'avoine. L'avoine et jusqu'à 1 cuillère à soupe de graines de lin par jour peuvent aider en cas de gaz et de ballonnements.
- Conseils diététiques complémentaires : si les symptômes persistent, un régime pauvre en FODMAP ou un autre régime d'exclusion ne doit être proposé que par un professionnel ayant une expertise en diététique.
- Probiotiques : si vous en essayez, prenez-les pendant au moins 4 semaines puis évaluez l'effet. Le NICE déconseille l'aloe vera, l'acupuncture et la réflexologie pour le SII.
- Médicaments selon le symptôme principal (NICE) : antispasmodiques à la demande contre la douleur ; laxatifs contre la constipation, mais pas le lactulose ; lopéramide en premier contre la diarrhée, avec une dose ajustée pour obtenir des selles molles et moulées ; linaclotide uniquement si plusieurs classes de laxatifs ont échoué et que la constipation dure depuis au moins 12 mois.
- Deuxième intention : un antidépresseur tricyclique à faible dose (par exemple amitriptyline 5 à 10 mg le soir, en général sans dépasser 30 mg) contre la douleur, et un ISRS uniquement si un tricyclique n'a pas aidé. Ils sont utilisés contre la douleur intestinale, pas contre la dépression, et cet usage peut être hors autorisation de mise sur le marché (hors AMM).
- Thérapie psychologique : une thérapie cognitivo-comportementale, une hypnothérapie ou une thérapie psychologique doit être envisagée si les symptômes persistent malgré 12 mois de traitement médicamenteux.
Prise en charge de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique
Le suivi des MICI est assuré par une équipe spécialisée. Le traitement dépend du type de MICI, de l'étendue de l'atteinte intestinale et de sa sévérité. L'objectif est de calmer les poussées puis de maintenir la maladie en rémission.
- Poussées de maladie de Crohn (NICE NG129) : un corticoïde classique comme la prednisolone est le traitement de première intention pour une première poussée ou une seule poussée en 12 mois. Le budésonide ou un aminosalicylé sont des options moins efficaces lorsque les corticoïdes ne conviennent pas. La nutrition entérale exclusive (liquide) est une alternative chez l'enfant lorsque la croissance est préoccupante.
- Poussées de rectocolite hémorragique (NICE NG130) : pour une maladie légère à modérée, un aminosalicylé (comme la mésalazine) est le traitement de première intention, par voie rectale lorsque l'atteinte est limitée au rectum ou au côté gauche, avec ajout si besoin d'un traitement oral et de courtes cures de corticoïdes. Une colite aiguë grave nécessite une hospitalisation avec corticoïdes intraveineux, et un gastro-entérologue et un chirurgien colorectal doivent travailler ensemble.
- Maintien de la rémission : les options comprennent les aminosalicylés (surtout dans la rectocolite hémorragique) et les immunosuppresseurs azathioprine, mercaptopurine ou méthotrexate. Le NICE recommande de mesurer l'activité de l'enzyme TPMT avant l'azathioprine ou la mercaptopurine et de surveiller la numération sanguine pendant le traitement.
- Traitements avancés : pour une maladie modérée à sévère, le NICE cite les biothérapies (infliximab, adalimumab, golimumab, védolizumab, ustékinumab, risankizumab, mirikizumab, guselkumab) et les petites molécules orales (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib, ozanimod, étrasimod) comme options dans des situations précises. Leur disponibilité, et le type de MICI concerné, varient selon les pays.
- Chirurgie : elle peut être nécessaire pour des segments rétrécis (sténoses) dans la maladie de Crohn, ou pour une colite aiguë grave qui ne répond pas aux médicaments.
- Suivi au long cours : arrêt du tabac (particulièrement important dans la maladie de Crohn), surveillance de la santé osseuse car la maladie comme les corticoïdes peuvent fragiliser les os, surveillance par coloscopie du cancer colorectal, et préparation d'une grossesse avec l'équipe spécialisée.
Signes d'alerte / quand consulter en urgence
Consultez rapidement un médecin, plutôt que de supposer qu'il s'agit d'un SII, si vous présentez :
- un saignement par le rectum, ou des selles noires et goudronneuses ;
- une perte de poids involontaire ;
- une anémie, y compris une carence en fer découverte lors d'une prise de sang ;
- une masse dans l'abdomen ou le rectum ;
- des antécédents familiaux de cancer colorectal, de maladie cœliaque ou de MICI ;
- de nouveaux symptômes évoquant un SII à 50 ans ou plus. Le NICE recommande de rechercher un cancer de l'ovaire chez les femmes et les autres personnes ayant des ovaires dans cette tranche d'âge, car le SII débute rarement à cet âge. Des ballonnements persistants, une sensation de satiété rapide, des douleurs pelviennes ou des besoins urgents d'uriner plus de 12 fois par mois nécessitent aussi des examens.
Toute personne atteinte d'une MICI connue doit demander un avis le jour même en cas de poussée avec fièvre, selles sanglantes fréquentes, pouls rapide ou douleurs intenses, car ces signes peuvent révéler une poussée sévère nécessitant une hospitalisation. Le NIDDK définit une rectocolite hémorragique sévère par plus de 6 selles par jour, le plus souvent sanglantes. La colite fulminante (plus de 10 selles sanglantes par jour) peut entraîner un mégacôlon toxique ou une perforation intestinale.
Questions fréquentes
Le SII peut-il se transformer en MICI ou en cancer ?
Le SII ne provoque aucune lésion visible de l'intestin. L'apparition de nouveaux signes d'alerte pendant le suivi doit néanmoins conduire à des examens complémentaires, comme le recommande le NICE, car une autre maladie a pu se développer.
Pourquoi doser la calprotectine plutôt que faire directement une coloscopie ?
La calprotectine est un simple test de selles. Le NICE la recommande pour aider à déterminer, parmi les personnes ayant des symptômes digestifs bas récents, celles qui ont probablement une MICI et nécessitent un avis spécialisé, tant qu'un cancer n'est pas suspecté. Les signes d'alerte relèvent toujours de la filière de diagnostic du cancer.
Puis-je essayer seul un régime pauvre en FODMAP ?
Le NICE recommande qu'un régime pauvre en FODMAP ou un régime d'exclusion soit encadré par une personne ayant une expertise en diététique, lorsque les conseils alimentaires généraux n'ont pas suffi.
Le stress provoque-t-il les MICI ?
Les causes des MICI ne sont pas entièrement connues. Le NIDDK décrit une combinaison de facteurs immunitaires, génétiques, environnementaux et liés au microbiote. Le stress peut influer sur les symptômes du SII, et les événements de vie stressants font partie des facteurs associés au SII.
Sources
- NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61), 2008, mis à jour en 2017. nice.org.uk/guidance/cg61
- NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel (HTG320, anciennement DG11), 2013. nice.org.uk/guidance/htg320
- NICE. Crohn's disease: management (NG129), 2019. nice.org.uk/guidance/ng129
- NICE. Ulcerative colitis: management (NG130), 2019, avec des mises à jour ultérieures. nice.org.uk/guidance/ng130
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), recommandations sur les cancers colorectal et de l'ovaire. nice.org.uk/guidance/ng12
- NIDDK. Irritable bowel syndrome: definition and facts; diagnosis. niddk.nih.gov
- NIDDK. Crohn's disease: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
- NIDDK. Ulcerative colitis: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
Cet article a une vocation éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'une équipe de gastro-entérologie ou d'un diététicien qui connaît les antécédents de la personne.
