TDAH de l'adulte : diagnostic, médicaments stimulants et non stimulants, et contrôles de sécurité

Consultez en urgence si vous prenez un médicament contre le TDAH et présentez une douleur thoracique, un évanouissement, un essoufflement ou des battements cardiaques rapides ou irréguliers ; des hallucinations, une paranoïa ou des symptômes maniaques ; une érection douloureuse et prolongée ; ou des idées suicidaires. Après une prise excessive, ou une prise non conforme à la prescription (par exemple sniffée ou injectée), appelez le numéro d'urgence local.

Points clés

• Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement associant inattention, hyperactivité et impulsivité. Les symptômes débutent dans l'enfance et persistent généralement à l'âge adulte ; le NICE recommande d'envisager un TDAH à tout âge.
• Le diagnostic nécessite une évaluation spécialisée complète, et pas seulement un questionnaire. Les symptômes doivent être fréquents, se manifester dans 2 contextes ou plus (travail, maison, vie sociale par exemple) et entraîner une gêne réelle.
• Chez l'adulte, le NICE recommande en premier la lisdexamfétamine ou le méthylphénidate, puis l'atomoxétine si les stimulants sont mal tolérés ou inefficaces. Un soutien psychologique aide, en complément ou à la place des médicaments.
• Tous les stimulants sur ordonnance portent un encadré d'avertissement de la FDA, mis à jour pour toute la classe en 2023, sur l'abus, le mésusage, l'addiction et le surdosage. Ne partagez jamais votre médicament et conservez-le en lieu sûr.
• Contrôlez la pression artérielle et la fréquence cardiaque avant le début du traitement, après chaque changement de dose et tous les 6 mois. N'associez jamais des stimulants ou l'atomoxétine à un IMAO.

À quoi ressemble le TDAH chez l'adulte

L'Institut national de la santé mentale des États-Unis (NIMH) décrit 3 groupes de symptômes :

• Inattention : difficulté à rester attentif, à se concentrer sur une tâche ou à rester organisé.
• Hyperactivité : agitation, mouvements à des moments inappropriés ou paroles excessives.
• Impulsivité : interrompre, s'imposer aux autres ou avoir du mal à attendre.

Tout le monde a parfois ces comportements. Dans le TDAH, ils sont fréquents, se manifestent dans plusieurs situations et perturbent la vie quotidienne. Le NIMH souligne que les adolescents et les adultes atteints de TDAH prennent plus souvent des risques, comme la consommation de substances et les rapports sexuels non protégés, et sont plus exposés à de mauvaises performances professionnelles et à des difficultés financières. Le TDAH s'accompagne souvent d'anxiété, de dépression, de troubles du sommeil et de troubles des apprentissages, ce qui peut compliquer le diagnostic.

Comment se fait le diagnostic

Selon la recommandation NICE NG87, le TDAH ne doit être diagnostiqué que par un psychiatre spécialisé ou un autre professionnel formé au TDAH. Le diagnostic repose sur :

• une évaluation clinique et psychosociale complète, incluant le comportement et les symptômes dans les différents domaines de la vie quotidienne ;
• une anamnèse développementale et psychiatrique complète, des témoignages d'observateurs (par exemple d'un partenaire ou d'un membre de la famille) et une évaluation de l'état mental ;
• des symptômes qui répondent aux critères du DSM-5 ou de la CIM-11, entraînent une gêne psychologique, sociale, scolaire ou professionnelle au moins modérée, et se manifestent dans 2 contextes importants ou plus.

Les échelles d'évaluation sont des outils complémentaires utiles, mais selon le NICE, elles ne doivent pas constituer la seule base du diagnostic. L'évaluation doit aussi porter sur les troubles associés, la situation professionnelle et familiale et la santé physique.

Traitement

Accompagnement non médicamenteux

Le NICE recommande d'abord d'adapter l'environnement de la personne, par exemple au travail. Des médicaments sont proposés si les symptômes entraînent encore une gêne importante dans au moins un domaine de la vie. Pour les adultes qui choisissent de ne pas prendre de médicament, ne peuvent pas en prendre ou constatent qu'il est inefficace, le NICE recommande au minimum une intervention psychologique de soutien structurée, centrée sur le TDAH, avec un suivi régulier. Elle peut inclure une thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Elle peut aussi être associée à un médicament lorsque les symptômes persistent.

Médicaments

Les médicaments ne doivent être instaurés que par un professionnel ayant une expertise du TDAH. La séquence du NICE chez l'adulte :

1. Première intention : lisdexamfétamine ou méthylphénidate. Si l'un n'apporte pas une aide suffisante après un essai de 6 semaines à dose adéquate, passer à l'autre.
2. Dexamfétamine : peut être envisagée si la lisdexamfétamine est efficace mais que la longue durée de son effet est mal tolérée.
3. Atomoxétine (un non-stimulant) : proposée si les stimulants sont mal tolérés ou si des essais de 6 semaines de la lisdexamfétamine et du méthylphénidate ont tous deux échoué.
4. Avis spécialisé : demander un second avis si les symptômes n'ont pas répondu à un ou plusieurs stimulants et à un non-stimulant. Chez l'adulte, la guanfacine ne doit être utilisée que sur avis d'un service tertiaire spécialisé dans le TDAH.

La disponibilité et les autorisations des médicaments varient selon les pays. Aux États-Unis, la lisdexamfétamine est approuvée par la FDA pour le TDAH chez l'adulte et l'enfant de 6 ans et plus, et le méthylphénidate à libération prolongée (Concerta) de 6 à 65 ans. La viloxazine (Qelbree), un non-stimulant non couvert par la séquence du NICE ci-dessus, est approuvée par la FDA pour le TDAH chez l'adulte et l'enfant de 6 ans et plus. Chez l'adulte, elle débute à 200 mg une fois par jour, avec un maximum de 600 mg. Elle porte un encadré d'avertissement concernant les pensées et comportements suicidaires, et ne doit pas être associée à un IMAO ni à certains médicaments métabolisés par l'enzyme hépatique CYP1A2.

Principes de dosage

• Les doses sont ajustées progressivement en fonction des symptômes et des effets indésirables jusqu'à obtenir un bon équilibre.
• Lisdexamfétamine : 30 mg chaque matin, augmentés de 10 ou 20 mg par semaine. La fourchette habituelle est de 30 à 70 mg par jour, et 70 mg est le maximum. Des maximums plus bas s'appliquent en cas d'insuffisance rénale sévère (50 mg) et d'insuffisance rénale terminale (30 mg).
• Méthylphénidate à libération prolongée (Concerta) : chez l'adulte, débuter à 18 ou 36 mg une fois chaque matin, puis augmenter chaque semaine de 18 mg jusqu'à 72 mg. Avaler en entier ; ne pas mâcher, couper ni écraser.
• Atomoxétine : chez l'adulte, débuter à 40 mg par jour, augmenter après au moins 3 jours jusqu'à environ 80 mg, avec un maximum de 100 mg. Les doses sont réduites en cas d'insuffisance hépatique modérée (50 %) ou sévère (25 %) et avec les inhibiteurs puissants du CYP2D6 comme la fluoxétine ou la paroxétine.

Le NICE recommande de réévaluer le traitement au moins une fois par an pour décider s'il est toujours nécessaire. Des fenêtres thérapeutiques d'essai ou des réductions de dose peuvent être envisagées.

L'avertissement de la FDA sur le mésusage et le détournement

Le 11 mai 2023, la FDA a exigé un encadré d'avertissement mis à jour pour tous les stimulants sur ordonnance, afin que les risques de mésusage, d'abus, d'addiction et de surdosage soient décrits de la même façon pour toute la classe. La FDA a relevé que la plupart des personnes qui font un mésusage de stimulants sur ordonnance les obtiennent auprès de membres de leur famille ou de proches, et que leur partage peut entraîner une addiction chez la personne qui les reçoit. Les notices actuelles recommandent :

• d'évaluer le risque de mésusage de chaque personne avant la prescription et de le réévaluer tout au long du traitement ;
• de conserver le médicament en lieu sûr, de préférence sous clé, et d'éliminer correctement les comprimés non utilisés ;
• de ne jamais donner le médicament à quelqu'un d'autre ;
• de savoir que le risque de surdosage et de décès augmente avec des doses plus élevées ou en cas de prise sniffée ou injectée.

Le NICE déconseille également les stimulants à libération immédiate, ou les formes à libération modifiée faciles à injecter ou à sniffer, en cas de risque de mésusage ou de détournement.

Sécurité : ce qu'il faut contrôler

• Avant de commencer : antécédents médicaux et traitements en cours ; pouls et pression artérielle ; évaluation cardiovasculaire ; poids ; risque de mésusage de substances et de détournement ; antécédents personnels ou familiaux de trouble bipolaire, de dépression ou de suicide ; et tics. Le NICE recommande un ECG ou un avis cardiologique uniquement en présence de signes d'alerte spécifiques, comme un évanouissement ou un essoufflement à l'effort, une douleur thoracique, des palpitations, un souffle cardiaque, des antécédents familiaux de mort subite cardiaque avant 40 ans, ou une hypertension.
• Cœur et pression artérielle : les stimulants augmentent en moyenne la pression artérielle d'environ 2 à 4 mmHg et la fréquence cardiaque de 3 à 6 battements par minute, et certaines personnes ont des hausses plus importantes. Évitez les stimulants en cas de cardiopathie grave, comme des anomalies structurelles, une cardiomyopathie, une arythmie grave ou une maladie coronarienne. Le NICE recommande de contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle avant et après chaque changement de dose et tous les 6 mois.
• Contre-indications et interactions : ne jamais utiliser avec un IMAO, y compris le linézolide ou le bleu de méthylène par voie intraveineuse, ni dans les 14 jours suivant son arrêt, en raison du risque de crise hypertensive. Les amphétamines associées aux ISRS, aux IRSNa ou aux triptans augmentent le risque de syndrome sérotoninergique. L'atomoxétine est contre-indiquée en cas de glaucome à angle fermé, de phéochromocytome et de maladie cardiovasculaire grave.
• Santé mentale : les stimulants peuvent déclencher une psychose ou une manie, surtout en cas de trouble psychotique ou bipolaire préexistant. L'atomoxétine porte un encadré d'avertissement concernant les idées suicidaires chez l'enfant et l'adolescent, et sa notice met en garde contre des atteintes hépatiques graves : l'arrêter et ne pas la reprendre en cas d'ictère ou d'atteinte hépatique.
• Autres surveillances : poids tous les 6 mois chez l'adulte ; sommeil ; tics nouveaux ou aggravés ; convulsions ; modifications de type Raynaud aux doigts et aux orteils ; et pression intraoculaire sous méthylphénidate en cas de risque de glaucome. Le NICE ne recommande pas d'analyses de sang ni d'ECG systématiques sans raison clinique.
• Grossesse : les données sont limitées. Les amphétamines resserrent les vaisseaux sanguins et peuvent réduire le flux sanguin vers le placenta et augmenter le risque d'accouchement prématuré. Les bébés nés de mères prenant des amphétamines doivent être surveillés pour des signes de sevrage. Les études sur le méthylphénidate donnent des résultats contradictoires. Discutez de vos projets avec le prescripteur avant d'arrêter ou de poursuivre le traitement.
• Allaitement : l'allaitement n'est pas recommandé sous lisdexamfétamine. Le méthylphénidate passe dans le lait en faibles quantités, sans effet nocif signalé chez le nourrisson ; il faut donc peser les bénéfices et les risques.
• Personnes âgées et reins : l'utilisation de Concerta n'est pas établie au-delà de 65 ans. Pour la lisdexamfétamine, débuter chez la personne âgée au bas de la fourchette de doses et respecter les limites de dose liées à la fonction rénale.

Questions fréquentes

Le TDAH peut-il être diagnostiqué pour la première fois à l'âge adulte ?

Oui. Le NICE recommande d'envisager un TDAH à tout âge, avec des critères de symptômes adaptés à l'âge. Les symptômes débutent dans l'enfance ; l'évaluation revient donc sur l'histoire précoce, souvent à l'aide des témoignages de membres de la famille.

Puis-je devenir dépendant aux stimulants ?

Les stimulants comportent un risque de mésusage et d'addiction, même lorsqu'ils sont prescrits pour un TDAH ; c'est pourquoi l'encadré d'avertissement de la FDA demande aux prescripteurs d'évaluer et de réévaluer ce risque. Prenez le médicament uniquement comme prescrit et informez votre prescripteur de tout antécédent de consommation de substances. L'atomoxétine est une option non stimulante.

Ai-je besoin d'un ECG avant de commencer ?

Pas systématiquement. Le NICE recommande un ECG uniquement en présence de signes d'alerte comme un évanouissement à l'effort, une douleur thoracique, un souffle cardiaque, des antécédents familiaux de mort subite cardiaque avant 40 ans, ou un médicament qui ajoute un risque cardiaque. Le pouls et la pression artérielle sont toujours contrôlés.

Sources

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, avec mises à jour ultérieures. nice.org.uk/guidance/ng87
• Institut national de la santé mentale des États-Unis (NIMH). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• FDA (États-Unis). Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 mai 2023. fda.gov
• Notice approuvée par la FDA, lisdexamfétamine (Vyvanse). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA, méthylphénidate à libération prolongée (Concerta). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA, viloxazine en gélules à libération prolongée (Qelbree). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA, atomoxétine en gélules. DailyMed

Cet article a une visée éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents de la personne et ses autres traitements.