Rivolgetevi urgentemente a un medico se assumete un inibitore di SGLT2 e compaiono nausea, vomito, dolore addominale, stanchezza insolita o mancanza di respiro, anche se la glicemia è normale o solo lievemente aumentata (possibile chetoacidosi). Chiedete aiuto in giornata anche in caso di dolore, dolorabilità, arrossamento o gonfiore dei genitali o della zona tra i genitali e l'ano, accompagnati da febbre o malessere (possibile gangrena di Fournier).
Punti chiave
- Gli inibitori di SGLT2 (gliflozine) fanno sì che i reni eliminino glucosio e sodio con le urine. A seconda del farmaco, sono approvati dalla FDA per il diabete di tipo 2, lo scompenso cardiaco e la malattia renale cronica (MRC); dapagliflozin ed empagliflozin sono approvati per lo scompenso cardiaco e la MRC, indipendentemente dalla presenza di diabete.
- Il loro effetto ipoglicemizzante si riduce con il calo della funzione renale, ma i benefici per cuore e reni persistono anche a valori di eGFR più bassi. Ogni farmaco ha le proprie regole in base all'eGFR.
- Possono causare chetoacidosi con glicemia quasi normale. Sospendeteli durante una malattia acuta, se mangiate o bevete poco e prima di un intervento chirurgico programmato: almeno 3 giorni prima per la maggior parte, e almeno 4 giorni per ertugliflozin.
- Le candidosi genitali e le infezioni urinarie sono gli effetti indesiderati più comuni. La gangrena di Fournier è rara ma potenzialmente mortale.
- Non sono raccomandati nel secondo e terzo trimestre di gravidanza né durante l'allattamento.
Come agiscono
Il trasportatore SGLT2, nella prima parte del tubulo renale, riassorbe la maggior parte del glucosio filtrato dai reni. Bloccarlo fa eliminare il glucosio con le urine (circa 70 g al giorno con dapagliflozin nel diabete di tipo 2). Questi farmaci riducono anche il riassorbimento di sodio. I riassunti delle caratteristiche del prodotto descrivono come ciò possa ridurre il carico sul cuore (precarico e postcarico), attenuare l'attività del sistema nervoso simpatico e ridurre la pressione all'interno delle unità di filtrazione del rene. Sotagliflozin blocca anche SGLT1 nell'intestino, riducendo lì l'assorbimento di glucosio e sodio, il che probabilmente contribuisce alla diarrea, uno dei suoi effetti indesiderati più comuni.
Poiché l'effetto dipende dalla filtrazione del glucosio, questi farmaci da soli causano raramente ipoglicemia. Il rischio aumenta in associazione con insulina o una sulfonilurea, e le schede tecniche consigliano di valutare una dose più bassa di questi farmaci.
Per cosa è approvato ciascun farmaco
Indicazioni della FDA statunitense aggiornate a ottobre 2026. Le indicazioni approvate variano da Paese a Paese.
| Farmaco | Indicazioni approvate dalla FDA | Regola renale (eGFR) nella scheda tecnica |
|---|---|---|
| Dapagliflozin | Diabete di tipo 2 (adulti e bambini dai 10 anni in su); scompenso cardiaco; MRC a rischio di progressione; riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco nel diabete di tipo 2 con malattia cardiovascolare o fattori di rischio | Non raccomandato per il controllo glicemico sotto 45. Per le altre indicazioni non iniziare sotto 25, ma si può proseguire se l'eGFR scende sotto 25. |
| Empagliflozin | Diabete di tipo 2 (adulti e bambini dai 10 anni in su); scompenso cardiaco; MRC a rischio di progressione; riduzione della morte cardiovascolare nel diabete di tipo 2 con malattia cardiovascolare accertata | Non raccomandato per il controllo glicemico sotto 30. Gli studi su scompenso cardiaco e MRC hanno arruolato persone con eGFR pari o superiore a 20. |
| Canagliflozin | Diabete di tipo 2 (adulti e bambini dai 10 anni in su); riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori nel diabete di tipo 2 con malattia cardiovascolare; riduzione dell'insufficienza renale e degli eventi cardiovascolari nella malattia renale diabetica con albuminuria superiore a 300 mg/die | Massimo 100 mg con eGFR da 30 a 59. Non iniziare sotto 30; le persone con albuminuria elevata che lo assumono già possono proseguire. |
| Ertugliflozin | Controllo glicemico negli adulti con diabete di tipo 2 | Non raccomandato sotto 45. |
| Sotagliflozin | Riduzione della morte cardiovascolare e degli eventi di scompenso cardiaco negli adulti con scompenso cardiaco, oppure con diabete di tipo 2, MRC e altri fattori di rischio cardiovascolare (approvato dalla FDA nel 2023) | Gli studi non hanno arruolato persone con eGFR inferiore a 25 o in dialisi. |
Nessuno di questi farmaci è approvato negli Stati Uniti per il controllo glicemico nel diabete di tipo 1, perché in questo gruppo aumentano nettamente il rischio di chetoacidosi diabetica. Dapagliflozin ed empagliflozin non sono raccomandati per trattare la MRC dovuta a malattia policistica renale, né nelle persone che necessitano o hanno ricevuto di recente una terapia immunosoppressiva per una malattia renale, perché non si prevede che siano efficaci in questi casi.
Principi di dosaggio
- Controllate la funzione renale e lo stato di idratazione prima di iniziare. Correggete prima l'eventuale disidratazione.
- Dapagliflozin: 10 mg una volta al giorno per scompenso cardiaco e MRC. Per il controllo glicemico iniziare con 5 mg e aumentare a 10 mg se necessario.
- Empagliflozin: 10 mg una volta al giorno al mattino. Può essere aumentato a 25 mg solo per un ulteriore controllo glicemico.
- Canagliflozin: 100 mg una volta al giorno prima del primo pasto. Può essere aumentato a 300 mg per il controllo glicemico solo se l'eGFR è pari o superiore a 60. Gli induttori enzimatici come rifampicina, fenitoina, fenobarbital e ritonavir ne riducono i livelli, e in questo caso la scheda tecnica indica una dose più alta.
- Ertugliflozin: 5 mg una volta al giorno al mattino, aumentati a 15 mg se necessario.
- Sotagliflozin: 200 mg una volta al giorno, non più di 1 ora prima del primo pasto, aumentati a 400 mg dopo almeno 2 settimane se ben tollerato.
Principali effetti indesiderati e rischi
Chetoacidosi, anche con glicemia normale
Con gli inibitori di SGLT2 nel diabete di tipo 2 sono stati segnalati casi fatali di chetoacidosi. Le schede tecniche avvertono che la glicemia può essere più bassa del previsto, ad esempio inferiore a 250 mg/dL (circa 14 mmol/L), per cui la chetoacidosi può sfuggire. Tra i fattori scatenanti vi sono dosi di insulina saltate o ridotte, febbre o malattia acuta, un'alimentazione molto scarsa, una dieta chetogenica, un intervento chirurgico, la disidratazione e un consumo elevato di alcol. Anche precedenti di pancreatite o di chirurgia pancreatica aumentano il rischio. I sintomi sono nausea, vomito, dolore addominale, malessere generale e mancanza di respiro. La perdita di glucosio con le urine dura circa 3 giorni dopo l'ultima dose, ma sono stati segnalati casi di chetoacidosi fino a 2 settimane dopo la sospensione.
Giorni di malattia e interventi chirurgici
- Le schede tecniche consigliano di sospendere il farmaco, quando possibile, in situazioni temporanee che aumentano il rischio di chetoacidosi, e di riprenderlo quando la persona è stabile e mangia e beve normalmente.
- Prima di interventi chirurgici o procedure con digiuno prolungato, sospendere se possibile dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin e sotagliflozin almeno 3 giorni prima, ed ertugliflozin almeno 4 giorni prima.
- Per le persone a rischio più elevato può essere consigliata la misurazione dei chetoni. Controllate i chetoni se compaiono sintomi, qualunque sia il valore della glicemia.
Infezioni genitali e urinarie
Le infezioni genitali da funghi (candidosi) nelle donne e negli uomini e le infezioni delle vie urinarie sono tra gli effetti indesiderati più comuni. Averle già avute in passato le rende più probabili. Infezioni gravi, tra cui pielonefrite e urosepsi, hanno richiesto il ricovero in ospedale. Segnalate presto i sintomi, in modo che possano essere trattati tempestivamente.
Gangrena di Fournier
È una rara infezione necrotizzante del perineo, potenzialmente mortale, che richiede un intervento chirurgico urgente. Si sono verificati casi sia nelle donne sia negli uomini, alcuni dei quali fatali. Chiunque presenti dolore, dolorabilità, arrossamento o gonfiore nella zona genitale o perineale insieme a febbre o malessere deve essere valutato immediatamente, e il farmaco va sospeso se si sospetta questa condizione.
Riduzione del volume ematico e funzione renale
La perdita di liquidi può causare capogiri o pressione bassa e un aumento temporaneo della creatinina. Sono stati segnalati casi di danno renale acuto, talvolta con necessità di dialisi. Il rischio è maggiore con eGFR inferiore a 60, negli anziani, con i diuretici dell'ansa e in caso di pressione bassa.
Amputazione degli arti inferiori
Le schede tecniche attuali di canagliflozin, empagliflozin ed ertugliflozin riportano questa avvertenza. Negli studi CANVAS le amputazioni sono state circa due volte più frequenti con canagliflozin rispetto al placebo, soprattutto a carico delle dita dei piedi e del mesopiede. Gli studi di esito con empagliflozin hanno mostrato uno squilibrio minore. Il rischio è massimo in caso di amputazione precedente, arteriopatia periferica o ulcere del piede diabetico. Controllate regolarmente i piedi e segnalate qualsiasi ulcera, infezione o nuovo dolore. La scheda tecnica di canagliflozin consiglia di sospenderlo se si verificano. Riporta inoltre le fratture ossee tra le precauzioni.
Sicurezza: cosa controllare
- Controindicazioni: una precedente reazione allergica grave (come anafilassi o angioedema) al farmaco.
- Prima di iniziare: eGFR, stato di idratazione e pressione arteriosa; dosi dei diuretici; tipo di diabete (da evitare nel diabete di tipo 1 al di fuori dell'assistenza specialistica); precedenti di pancreatite, infezioni genitali o urinarie, ulcere del piede o arteriopatia periferica; consumo di alcol e alimentazione (le diete chetogeniche aumentano il rischio di chetoacidosi).
- Interazioni: insulina e sulfoniluree (ipoglicemia, per cui possono servire dosi più basse); litio (i livelli possono diminuire, quindi monitorarli più spesso all'inizio o quando si modifica la dose); diuretici (deplezione di volume); digossina con canagliflozin (livelli di digossina più alti). I test del glucosio nelle urine e dell'1,5-anidroglucitolo diventano inaffidabili, quindi usate invece esami del sangue o l'HbA1c.
- Monitoraggio: funzione renale dopo l'inizio e secondo indicazione clinica, pressione arteriosa, sintomi di disidratazione, sintomi genitali e urinari, e controllo dei piedi.
- Gravidanza: non raccomandati nel secondo e terzo trimestre, sulla base di dati su animali che mostrano effetti sul rene in via di sviluppo. Parlate con chi prescrive il farmaco se state pianificando una gravidanza, perché anche un diabete mal controllato e uno scompenso cardiaco non trattato comportano rischi.
- Allattamento: non raccomandato. I reni umani continuano a maturare nei primi 2 anni di vita, quindi un lattante allattato al seno potrebbe essere a rischio.
- Anziani: nessuna modifica della dose in base alla sola età, ma pressione bassa, capogiri ed effetti indesiderati renali sono più frequenti.
- Fegato: empagliflozin può essere usato in caso di compromissione epatica. Canagliflozin non è raccomandato nella compromissione epatica grave.
Domande frequenti
Perché dovrei assumere un inibitore di SGLT2 se non ho il diabete?
Dapagliflozin ed empagliflozin sono approvati per ridurre la morte cardiovascolare e i ricoveri ospedalieri nello scompenso cardiaco, e per rallentare il declino della funzione renale nella MRC, indipendentemente dalla presenza di diabete. Sotagliflozin è approvato per lo scompenso cardiaco. In questi usi si assumono per proteggere cuore e reni, non per la glicemia.
Il mio eGFR è sceso. Devo smettere?
Non necessariamente. All'inizio può verificarsi un piccolo calo dell'eGFR dovuto alla perdita di liquidi. Un eGFR basso riduce soprattutto l'effetto ipoglicemizzante, e alcune schede tecniche consentono di proseguire per proteggere cuore o reni a valori di eGFR più bassi. Lasciate decidere a chi prescrive il farmaco, in base al vostro medicinale e al motivo per cui lo assumete.
Cosa devo fare se vomito o non riesco a mangiare?
Sospendete il farmaco come concordato nel vostro piano per i giorni di malattia e riprendetelo quando mangiate e bevete di nuovo normalmente. Rivolgetevi con urgenza a un medico in caso di vomito, dolore addominale o mancanza di respiro, anche se la glicemia non è molto alta, e chiedete un test dei chetoni.
Fonti
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, dapagliflozin (Farxiga). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, empagliflozin (Jardiance). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, canagliflozin (Invokana). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, ertugliflozin (Steglatro). DailyMed
- Scheda tecnica approvata dalla FDA statunitense, sotagliflozin (Inpefa). DailyMed
- FDA statunitense, Drugs@FDA: Inpefa (sotagliflozin), NDA 216203. accessdata.fda.gov
Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere di un medico o di un farmacista che conosca la storia clinica della persona, la sua funzione renale e gli altri farmaci che assume.
