ADHS bei Erwachsenen: Diagnose, Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien sowie Sicherheitskontrollen

Holen Sie sofort ärztliche Hilfe, wenn Sie ein ADHS-Medikament einnehmen und Brustschmerzen, eine Ohnmacht, Atemnot oder einen rasenden oder unregelmäßigen Herzschlag haben; Halluzinationen, Verfolgungsgedanken (Paranoia) oder manische Symptome; eine schmerzhafte, lang anhaltende Erektion; oder Suizidgedanken. Nach einer zu hohen Einnahme oder einer nicht verordnungsgemäßen Anwendung (zum Beispiel geschnupft oder injiziert) rufen Sie Ihre örtliche Notrufnummer an.

Das Wichtigste

• ADHS ist eine neurologische Entwicklungsstörung mit Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Die Symptome beginnen in der Kindheit und bestehen meist bis ins Erwachsenenalter fort; NICE empfiehlt, ADHS in jedem Alter in Betracht zu ziehen.
• Für die Diagnose ist eine vollständige fachärztliche Untersuchung nötig, nicht nur ein Fragebogen. Die Symptome müssen häufig auftreten, in 2 oder mehr Lebensbereichen (etwa Arbeit, Zuhause und soziales Leben) vorkommen und zu echten Beeinträchtigungen führen.
• Für Erwachsene empfiehlt NICE zuerst Lisdexamfetamin oder Methylphenidat, danach Atomoxetin, wenn Stimulanzien nicht vertragen werden oder nicht wirken. Psychologische Unterstützung hilft ergänzend oder anstelle von Medikamenten.
• Alle verschreibungspflichtigen Stimulanzien tragen einen Boxed Warning (umrahmten Warnhinweis) der FDA zu Missbrauch, Fehlgebrauch, Abhängigkeit und Überdosierung, der 2023 für die gesamte Wirkstoffklasse aktualisiert wurde. Geben Sie Ihr Medikament nie an andere weiter und bewahren Sie es sicher auf.
• Kontrollieren Sie Blutdruck und Herzfrequenz vor Behandlungsbeginn, nach jeder Dosisänderung und alle 6 Monate. Kombinieren Sie Stimulanzien oder Atomoxetin niemals mit einem MAO-Hemmer.

Wie sich ADHS bei Erwachsenen zeigt

Das US-amerikanische National Institute of Mental Health (NIMH) beschreibt 3 Symptomgruppen:

• Unaufmerksamkeit: Schwierigkeiten, aufmerksam zu bleiben, bei einer Aufgabe zu bleiben oder organisiert zu bleiben.
• Hyperaktivität: Unruhe, Herumlaufen zu unpassenden Zeiten oder übermäßiges Reden.
• Impulsivität: andere unterbrechen, sich aufdrängen oder Schwierigkeiten, abzuwarten.

Jeder zeigt diese Verhaltensweisen manchmal. Bei ADHS treten sie häufig auf, kommen in verschiedenen Situationen vor und beeinträchtigen den Alltag. Das NIMH weist darauf hin, dass Jugendliche und Erwachsene mit ADHS eher Risiken eingehen, etwa Substanzkonsum und ungeschützten Sex, und ein erhöhtes Risiko für schlechte Arbeitsleistungen und finanzielle Probleme haben. ADHS tritt oft zusammen mit Angst, Depression, Schlafproblemen und Lernstörungen auf, was die Diagnose erschweren kann.

Wie die Diagnose gestellt wird

Nach der Leitlinie NICE NG87 sollte ADHS nur von einem spezialisierten Psychiater oder einer anderen in ADHS geschulten Fachperson diagnostiziert werden. Die Diagnose stützt sich auf:

• eine vollständige klinische und psychosoziale Untersuchung, einschließlich Verhalten und Symptomen in verschiedenen Bereichen des Alltags;
• eine vollständige Entwicklungs- und psychiatrische Vorgeschichte, Berichte von Beobachtern (zum Beispiel vom Partner oder von Angehörigen) und eine Beurteilung des psychischen Befunds;
• Symptome, die die Kriterien des DSM-5 oder der ICD-11 erfüllen, zu einer mindestens mittelgradigen psychischen, sozialen, schulischen oder beruflichen Beeinträchtigung führen und in 2 oder mehr wichtigen Lebensbereichen auftreten.

Bewertungsskalen sind hilfreiche zusätzliche Instrumente, laut NICE sollten sie aber nicht die alleinige Grundlage der Diagnose sein. Die Untersuchung sollte auch Begleiterkrankungen, die berufliche und familiäre Situation sowie die körperliche Gesundheit umfassen.

Behandlung

Unterstützung ohne Medikamente

NICE empfiehlt, zunächst das Umfeld der Person anzupassen, zum Beispiel am Arbeitsplatz. Medikamente werden angeboten, wenn die Symptome weiterhin in mindestens einem Lebensbereich zu erheblichen Beeinträchtigungen führen. Für Erwachsene, die keine Medikamente nehmen möchten, sie nicht nehmen können oder bei denen sie nicht wirken, empfiehlt NICE mindestens eine strukturierte, unterstützende psychologische Intervention mit Schwerpunkt ADHS und regelmäßiger Nachbetreuung. Dazu kann eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) gehören. Sie kann auch mit Medikamenten kombiniert werden, wenn die Symptome fortbestehen.

Medikamente

Medikamente sollten nur von einer Fachperson mit ADHS-Erfahrung begonnen werden. Die Reihenfolge nach NICE für Erwachsene:

1. Erste Wahl: Lisdexamfetamin oder Methylphenidat. Wenn eines davon nach einem 6-wöchigen Versuch mit ausreichender Dosis nicht genug hilft, wird auf das andere gewechselt.
2. Dexamfetamin: kann erwogen werden, wenn Lisdexamfetamin wirkt, seine lange Wirkdauer aber nicht vertragen wird.
3. Atomoxetin (ein Nicht-Stimulans): wird angeboten, wenn Stimulanzien nicht vertragen werden oder 6-wöchige Versuche sowohl mit Lisdexamfetamin als auch mit Methylphenidat nicht gewirkt haben.
4. Fachärztlicher Rat: Holen Sie eine Zweitmeinung ein, wenn die Symptome auf ein oder mehrere Stimulanzien und ein Nicht-Stimulans nicht angesprochen haben. Guanfacin sollte bei Erwachsenen nur auf Empfehlung eines spezialisierten ADHS-Zentrums der Tertiärversorgung eingesetzt werden.

Verfügbarkeit und Zulassung der Medikamente unterscheiden sich von Land zu Land. In den USA ist Lisdexamfetamin von der FDA für ADHS bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren zugelassen, Methylphenidat mit verzögerter Freisetzung (Concerta) für 6 bis 65 Jahre. Viloxazin (Qelbree), ein Nicht-Stimulans, das nicht Teil der oben genannten NICE-Reihenfolge ist, ist von der FDA für ADHS bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren zugelassen. Bei Erwachsenen beginnt man mit 200 mg einmal täglich, maximal 600 mg. Es trägt einen Boxed Warning zu Suizidgedanken und suizidalem Verhalten und darf nicht mit einem MAO-Hemmer oder mit bestimmten Medikamenten kombiniert werden, die über das Leberenzym CYP1A2 abgebaut werden.

Grundsätze der Dosierung

• Die Dosis wird schrittweise anhand von Symptomen und Nebenwirkungen angepasst, bis ein gutes Gleichgewicht erreicht ist.
• Lisdexamfetamin: 30 mg jeden Morgen, wöchentlich um 10 oder 20 mg gesteigert. Der übliche Bereich liegt bei 30 bis 70 mg pro Tag, 70 mg sind die Höchstdosis. Niedrigere Höchstdosen gelten bei schwerer Nierenfunktionsstörung (50 mg) und terminaler Niereninsuffizienz (30 mg).
• Methylphenidat mit verzögerter Freisetzung (Concerta): Erwachsene beginnen mit 18 oder 36 mg einmal jeden Morgen, wöchentlich um 18 mg gesteigert bis auf 72 mg. Im Ganzen schlucken; nicht kauen, teilen oder zerkleinern.
• Atomoxetin: Erwachsene beginnen mit 40 mg pro Tag, nach mindestens 3 Tagen Steigerung auf etwa 80 mg, maximal 100 mg. Bei mittelschwerer (50 %) oder schwerer (25 %) Leberfunktionsstörung und mit starken CYP2D6-Hemmern wie Fluoxetin oder Paroxetin sind die Dosen niedriger.

NICE empfiehlt, die Medikation mindestens einmal jährlich zu überprüfen, um zu entscheiden, ob sie noch nötig ist. Probeweise Behandlungspausen oder Dosisreduktionen können erwogen werden.

Die FDA-Warnung zu Fehlgebrauch und Weitergabe

Am 11. Mai 2023 forderte die FDA für alle verschreibungspflichtigen Stimulanzien einen aktualisierten Boxed Warning, damit die Risiken von Fehlgebrauch, Missbrauch, Abhängigkeit und Überdosierung für die gesamte Wirkstoffklasse einheitlich beschrieben werden. Die FDA stellte fest, dass die meisten Menschen, die verschreibungspflichtige Stimulanzien missbräuchlich verwenden, diese von Familienangehörigen oder Gleichaltrigen erhalten, und dass die Weitergabe bei der empfangenden Person zu einer Abhängigkeit führen kann. Die aktuellen Fachinformationen empfehlen:

• das Missbrauchsrisiko jeder Person vor der Verordnung zu beurteilen und während der gesamten Behandlung neu einzuschätzen;
• das Medikament an einem sicheren Ort aufzubewahren, möglichst verschlossen, und nicht verwendete Tabletten ordnungsgemäß zu entsorgen;
• das Medikament niemals an andere weiterzugeben;
• zu wissen, dass das Risiko von Überdosierung und Tod bei höheren Dosen oder beim Schnupfen oder Injizieren steigt.

NICE rät außerdem von Stimulanzien mit sofortiger Freisetzung oder von Formen mit veränderter Freisetzung, die sich leicht injizieren oder schnupfen lassen, ab, wenn ein Risiko für Fehlgebrauch oder Weitergabe besteht.

Sicherheit: was kontrolliert werden sollte

• Vor Behandlungsbeginn: Krankengeschichte und aktuelle Medikamente; Puls und Blutdruck; eine kardiovaskuläre Untersuchung; Gewicht; Risiko für Substanzmissbrauch und Weitergabe; persönliche oder familiäre Vorgeschichte von bipolarer Störung, Depression oder Suizid; und Tics. NICE empfiehlt ein EKG oder eine kardiologische Überweisung nur bei bestimmten Warnzeichen, etwa Ohnmacht oder Atemnot bei Belastung, Brustschmerzen, Herzklopfen, einem Herzgeräusch, plötzlichem Herztod in der Familie vor dem 40. Lebensjahr oder Bluthochdruck.
• Herz und Blutdruck: Stimulanzien erhöhen den Blutdruck im Durchschnitt um etwa 2 bis 4 mmHg und die Herzfrequenz um 3 bis 6 Schläge pro Minute, bei manchen Menschen auch stärker. Vermeiden Sie Stimulanzien bei schweren Herzerkrankungen wie strukturellen Anomalien, Kardiomyopathie, schweren Herzrhythmusstörungen oder koronarer Herzkrankheit. NICE empfiehlt, Herzfrequenz und Blutdruck vor und nach jeder Dosisänderung und alle 6 Monate zu kontrollieren.
• Gegenanzeigen und Wechselwirkungen: niemals zusammen mit einem MAO-Hemmer anwenden, einschließlich Linezolid oder intravenösem Methylenblau, oder innerhalb von 14 Tagen nach dessen Absetzen, wegen des Risikos einer hypertensiven Krise. Amphetamine in Kombination mit SSRI, SNRI oder Triptanen erhöhen das Risiko eines Serotoninsyndroms. Atomoxetin ist kontraindiziert bei Engwinkelglaukom, Phäochromozytom und schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• Psychische Gesundheit: Stimulanzien können eine Psychose oder Manie auslösen, besonders bei einer vorbestehenden psychotischen oder bipolaren Störung. Atomoxetin trägt einen Boxed Warning zu Suizidgedanken bei Kindern und Jugendlichen, und seine Fachinformation warnt vor schweren Leberschäden: bei Gelbsucht oder Leberschädigung absetzen und nicht erneut beginnen.
• Weitere Kontrollen: Gewicht bei Erwachsenen alle 6 Monate; Schlaf; neue oder sich verschlimmernde Tics; Krampfanfälle; Raynaud-artige Veränderungen an Fingern und Zehen; und unter Methylphenidat der Augeninnendruck, wenn ein Glaukomrisiko besteht. NICE empfiehlt keine routinemäßigen Blutuntersuchungen oder EKGs ohne klinischen Grund.
• Schwangerschaft: Die Datenlage ist begrenzt. Amphetamine verengen die Blutgefäße und können die Durchblutung der Plazenta verringern und das Risiko einer Frühgeburt erhöhen. Babys von Müttern, die Amphetamine einnehmen, sollten auf Entzugszeichen beobachtet werden. Studien zu Methylphenidat zeigen uneinheitliche Ergebnisse. Besprechen Sie Ihre Pläne mit der verordnenden Fachperson, bevor Sie das Medikament absetzen oder weiter einnehmen.
• Stillen: Unter Lisdexamfetamin wird Stillen nicht empfohlen. Methylphenidat geht in geringen Mengen in die Muttermilch über, ohne berichtete Schäden bei Säuglingen; daher sollten Nutzen und Risiken abgewogen werden.
• Ältere Erwachsene und Nieren: Für Concerta ist die Anwendung über 65 Jahren nicht belegt. Bei Lisdexamfetamin sollten ältere Erwachsene am unteren Ende des Dosisbereichs beginnen, und die Dosisgrenzen bei eingeschränkter Nierenfunktion sind einzuhalten.

Häufige Fragen

Kann ADHS erstmals im Erwachsenenalter diagnostiziert werden?

Ja. NICE empfiehlt, ADHS in jedem Alter in Betracht zu ziehen, mit altersangepassten Symptomkriterien. Die Symptome beginnen in der Kindheit, daher blickt die Untersuchung auf die frühe Vorgeschichte zurück, oft mit Berichten von Angehörigen.

Kann ich von Stimulanzien abhängig werden?

Stimulanzien bergen ein Risiko für Fehlgebrauch und Abhängigkeit, auch wenn sie gegen ADHS verordnet werden; deshalb fordert der Boxed Warning der FDA die Verordnenden auf, dieses Risiko zu beurteilen und immer wieder neu einzuschätzen. Nehmen Sie das Medikament nur wie verordnet ein und informieren Sie die verordnende Fachperson über jeden früheren Substanzkonsum. Atomoxetin ist eine Option ohne Stimulans.

Brauche ich vor Behandlungsbeginn ein EKG?

Nicht routinemäßig. NICE empfiehlt ein EKG nur bei Warnzeichen wie Ohnmacht bei Belastung, Brustschmerzen, einem Herzgeräusch, plötzlichem Herztod in der Familie vor dem 40. Lebensjahr oder einem Medikament, das das Herzrisiko zusätzlich erhöht. Puls und Blutdruck werden immer kontrolliert.

Quellen

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, mit späteren Aktualisierungen. nice.org.uk/guidance/ng87
• US National Institute of Mental Health. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• US-FDA. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11. Mai 2023. fda.gov
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Lisdexamfetamin (Vyvanse). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Methylphenidat mit verzögerter Freisetzung (Concerta). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Viloxazin-Retardkapseln (Qelbree). DailyMed
• Von der US-FDA genehmigte Fachinformation, Atomoxetin-Kapseln. DailyMed

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt nicht die Beratung durch eine Ärztin, einen Arzt oder eine Apotheke, die die Vorgeschichte der Person und ihre anderen Medikamente kennen.