Busque atención médica urgente si toma un medicamento para el TDAH y presenta dolor en el pecho, desmayo, falta de aire o latidos cardíacos acelerados o irregulares; alucinaciones, paranoia o síntomas maníacos; una erección dolorosa que dura mucho tiempo; o pensamientos suicidas. Si ha tomado una cantidad excesiva, o una dosis de forma distinta a la prescrita (por ejemplo, esnifada o inyectada), llame al número de emergencias local.
Puntos clave
- El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo con inatención, hiperactividad e impulsividad. Los síntomas empiezan en la infancia y suelen continuar en la edad adulta, y el NICE recomienda considerar el TDAH a cualquier edad.
- El diagnóstico requiere una evaluación especializada completa, no solo un cuestionario. Los síntomas deben ser frecuentes, darse en 2 o más ámbitos (como el trabajo, el hogar y la vida social) y causar un deterioro real.
- En adultos, el NICE recomienda primero lisdexanfetamina o metilfenidato, y después atomoxetina si los estimulantes no se toleran o no funcionan. El apoyo psicológico ayuda junto con los medicamentos o en lugar de ellos.
- Todos los estimulantes de venta con receta llevan un recuadro de advertencia de la FDA, actualizado para toda la clase en 2023, sobre abuso, mal uso, adicción y sobredosis. No comparta nunca su medicamento y guárdelo en un lugar seguro.
- Controle la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de empezar, después de cada cambio de dosis y cada 6 meses. No combine nunca estimulantes ni atomoxetina con un IMAO.
Cómo se manifiesta el TDAH en adultos
El Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH) describe 3 grupos de síntomas:
- Inatención: dificultad para prestar atención, mantenerse en una tarea o mantenerse organizado.
- Hiperactividad: inquietud, moverse en momentos inapropiados o hablar en exceso.
- Impulsividad: interrumpir, entrometerse con los demás o tener dificultad para esperar.
Todo el mundo tiene estas conductas a veces. En el TDAH son frecuentes, se presentan en varias situaciones e interfieren con la vida diaria. El NIMH señala que los adolescentes y adultos con TDAH tienen más probabilidades de asumir riesgos, como el consumo de sustancias y las relaciones sexuales sin protección, y tienen mayor riesgo de bajo rendimiento laboral y de problemas económicos. El TDAH suele aparecer junto con ansiedad, depresión, problemas de sueño y trastornos del aprendizaje, lo que puede dificultar el diagnóstico.
Cómo se diagnostica
La guía NICE NG87 recomienda que el TDAH solo lo diagnostique un psiquiatra especialista u otro profesional formado en TDAH. El diagnóstico se basa en:
- una evaluación clínica y psicosocial completa, que incluya la conducta y los síntomas en distintos ámbitos de la vida cotidiana;
- una historia del desarrollo y psiquiátrica completa, informes de observadores (por ejemplo, de la pareja o de un familiar) y una evaluación del estado mental;
- síntomas que cumplan los criterios del DSM-5 o de la CIE-11, causen un deterioro psicológico, social, educativo o laboral al menos moderado y se presenten en 2 o más ámbitos importantes.
Las escalas de valoración son herramientas complementarias útiles, pero el NICE indica que no deben ser la única base del diagnóstico. La evaluación también debe abarcar los trastornos coexistentes, la situación laboral y familiar y la salud física.
Tratamiento
Apoyo no farmacológico
El NICE recomienda empezar por hacer cambios en el entorno de la persona, por ejemplo en el trabajo. Se ofrecen medicamentos si los síntomas siguen causando un deterioro importante en al menos un ámbito de la vida. Para los adultos que deciden no tomar medicación, no pueden tomarla o ven que no les funciona, el NICE recomienda como mínimo una intervención psicológica de apoyo estructurada y centrada en el TDAH, con seguimiento regular. Puede incluir terapia cognitivo-conductual (TCC). También puede combinarse con medicación cuando los síntomas persisten.
Medicamentos
Los medicamentos solo debe iniciarlos un profesional con experiencia en TDAH. La secuencia del NICE para adultos:
- Primera línea: lisdexanfetamina o metilfenidato. Si uno no ayuda lo suficiente tras una prueba de 6 semanas a una dosis adecuada, cambiar al otro.
- Dexanfetamina: puede considerarse si la lisdexanfetamina funciona pero no se tolera su efecto prolongado.
- Atomoxetina (un no estimulante): se ofrece si los estimulantes no se toleran o si las pruebas de 6 semanas con lisdexanfetamina y con metilfenidato no han funcionado.
- Consejo especializado: pida una segunda opinión si los síntomas no han respondido a uno o más estimulantes y a un no estimulante. En adultos, la guanfacina solo debe usarse por indicación de un servicio terciario de TDAH.
La disponibilidad y la autorización de los medicamentos varían según el país. En EE. UU., la lisdexanfetamina está aprobada por la FDA para el TDAH en adultos y niños de 6 años o más, y el metilfenidato de liberación prolongada (Concerta) para edades de 6 a 65 años. La viloxazina (Qelbree), un no estimulante no incluido en la secuencia del NICE anterior, está aprobada por la FDA para el TDAH en adultos y niños de 6 años o más. En adultos se empieza con 200 mg una vez al día, con un máximo de 600 mg. Lleva un recuadro de advertencia sobre pensamientos y conductas suicidas, y no debe combinarse con un IMAO ni con ciertos medicamentos que metaboliza la enzima hepática CYP1A2.
Principios de dosificación
- Las dosis se ajustan paso a paso según los síntomas y los efectos adversos hasta lograr un buen equilibrio.
- Lisdexanfetamina: 30 mg cada mañana, con aumentos de 10 o 20 mg cada semana. El intervalo habitual es de 30 a 70 mg al día, y 70 mg es el máximo. Se aplican máximos más bajos en la insuficiencia renal grave (50 mg) y en la enfermedad renal terminal (30 mg).
- Metilfenidato de liberación prolongada (Concerta): los adultos empiezan con 18 o 36 mg una vez cada mañana, con aumentos semanales de 18 mg hasta 72 mg. Tragar entero; no masticar, partir ni triturar.
- Atomoxetina: los adultos empiezan con 40 mg al día, con aumento tras al menos 3 días hasta unos 80 mg, y un máximo de 100 mg. Las dosis son menores en la insuficiencia hepática moderada (50 %) o grave (25 %) y con inhibidores potentes del CYP2D6, como la fluoxetina o la paroxetina.
El NICE recomienda revisar la medicación al menos una vez al año para decidir si sigue siendo necesaria. Pueden considerarse pausas de prueba o reducciones de dosis.
La advertencia de la FDA sobre mal uso y desvío
El 11 de mayo de 2023, la FDA exigió un recuadro de advertencia actualizado para todos los estimulantes de venta con receta, de modo que los riesgos de mal uso, abuso, adicción y sobredosis se describan de la misma forma en toda la clase. La FDA señaló que la mayoría de las personas que hacen mal uso de estimulantes de venta con receta los obtienen de familiares o conocidos, y que compartirlos puede provocar adicción en quien los recibe. Las fichas técnicas actuales recomiendan:
- evaluar el riesgo de mal uso de cada persona antes de prescribir y reevaluarlo durante todo el tratamiento;
- guardar el medicamento en un lugar seguro, preferiblemente bajo llave, y desechar correctamente los comprimidos no utilizados;
- no dar nunca el medicamento a otra persona;
- saber que el riesgo de sobredosis y muerte aumenta con dosis más altas o al esnifarlo o inyectarlo.
El NICE también desaconseja los estimulantes de liberación inmediata, o las formas de liberación modificada fáciles de inyectar o esnifar, cuando existe riesgo de mal uso o desvío.
Seguridad: qué controlar
- Antes de empezar: antecedentes médicos y medicación actual; pulso y presión arterial; una evaluación cardiovascular; peso; riesgo de consumo indebido de sustancias y de desvío; antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar, depresión o suicidio; y tics. El NICE recomienda un ECG o la derivación a cardiología solo si hay signos de alarma concretos, como desmayo o falta de aire al hacer esfuerzo, dolor en el pecho, palpitaciones, un soplo cardíaco, antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca antes de los 40 años, o hipertensión.
- Corazón y presión arterial: los estimulantes elevan de media la presión arterial unos 2 a 4 mmHg y la frecuencia cardíaca de 3 a 6 latidos por minuto, y en algunas personas los aumentos son mayores. Evite los estimulantes en caso de cardiopatía grave, como anomalías estructurales, miocardiopatía, arritmia grave o enfermedad coronaria. El NICE recomienda controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial antes y después de cada cambio de dosis y cada 6 meses.
- Contraindicaciones e interacciones: no usar nunca con un IMAO, incluidos el linezolid o el azul de metileno intravenoso, ni en los 14 días siguientes a suspenderlo, por el riesgo de crisis hipertensiva. Las anfetaminas combinadas con ISRS, IRSN o triptanes aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico. La atomoxetina está contraindicada en el glaucoma de ángulo estrecho, el feocromocitoma y la enfermedad cardiovascular grave.
- Salud mental: los estimulantes pueden desencadenar psicosis o manía, sobre todo si existe un trastorno psicótico o bipolar previo. La atomoxetina lleva un recuadro de advertencia sobre pensamientos suicidas en niños y adolescentes, y su ficha técnica advierte de lesión hepática grave: suspenderla y no reiniciarla si aparecen ictericia o lesión hepática.
- Otros controles: peso cada 6 meses en adultos; sueño; tics nuevos o que empeoran; convulsiones; cambios de tipo Raynaud en dedos de manos y pies; y presión ocular con metilfenidato si hay riesgo de glaucoma. El NICE no recomienda análisis de sangre ni ECG de rutina sin un motivo clínico.
- Embarazo: los datos son limitados. Las anfetaminas estrechan los vasos sanguíneos y pueden reducir el flujo de sangre a la placenta y aumentar el riesgo de parto prematuro. Los bebés nacidos de madres que toman anfetaminas deben vigilarse por si presentan signos de abstinencia. Los estudios con metilfenidato muestran resultados contradictorios. Hable de sus planes con quien le prescribe antes de suspender o continuar el tratamiento.
- Lactancia: no se recomienda la lactancia con lisdexanfetamina. El metilfenidato pasa a la leche en pequeñas cantidades sin daños descritos en lactantes, por lo que deben sopesarse los beneficios y los riesgos.
- Personas mayores y riñones: el uso de Concerta no está establecido por encima de los 65 años. Con la lisdexanfetamina, en personas mayores se empieza por la parte baja del intervalo de dosis y se respetan los límites de dosis según la función renal.
Preguntas frecuentes
¿Puede diagnosticarse el TDAH por primera vez en la edad adulta?
Sí. El NICE recomienda considerar el TDAH a todas las edades, con criterios de síntomas adaptados a la edad. Los síntomas empiezan en la infancia, por lo que la evaluación revisa la historia temprana, a menudo con informes de familiares.
¿Puedo volverme dependiente de los estimulantes?
Los estimulantes conllevan un riesgo de mal uso y adicción, incluso cuando se prescriben para el TDAH; por eso el recuadro de advertencia de la FDA pide a quienes prescriben que evalúen y reevalúen este riesgo. Tome el medicamento solo como se le ha prescrito e informe a quien le prescribe de cualquier antecedente de consumo de sustancias. La atomoxetina es una opción no estimulante.
¿Necesito un ECG antes de empezar?
No de forma rutinaria. El NICE recomienda un ECG solo si hay signos de alarma como desmayo al hacer esfuerzo, dolor en el pecho, un soplo cardíaco, antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca antes de los 40 años, o un medicamento que añade riesgo cardíaco. El pulso y la presión arterial se controlan siempre.
Fuentes
- NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, con actualizaciones posteriores. nice.org.uk/guidance/ng87
- Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
- FDA de EE. UU. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 de mayo de 2023. fda.gov
- Ficha técnica aprobada por la FDA, lisdexanfetamina (Vyvanse). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA, metilfenidato de liberación prolongada (Concerta). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA, viloxazina en cápsulas de liberación prolongada (Qelbree). DailyMed
- Ficha técnica aprobada por la FDA, atomoxetina en cápsulas. DailyMed
Este artículo tiene fines educativos y no sustituye el consejo de un médico o farmacéutico que conozca la historia de la persona y sus otros medicamentos.
