ADHD pada orang dewasa: diagnosis, obat stimulan dan nonstimulan, serta pemeriksaan keamanan

Segera cari pertolongan medis jika Anda menggunakan obat ADHD dan mengalami nyeri dada, pingsan, sesak napas, atau detak jantung yang sangat cepat atau tidak teratur; halusinasi, paranoia, atau gejala mania; ereksi yang nyeri dan berlangsung lama; atau pikiran untuk bunuh diri. Setelah minum terlalu banyak, atau menggunakan dosis tidak sesuai resep (misalnya dihirup lewat hidung atau disuntikkan), hubungi nomor darurat setempat.

Poin penting

• ADHD adalah kondisi perkembangan saraf dengan gangguan perhatian, hiperaktivitas, dan impulsivitas. Gejala mulai sejak masa kanak-kanak dan biasanya berlanjut hingga dewasa, dan NICE menyarankan untuk mempertimbangkan ADHD pada usia berapa pun.
• Diagnosis memerlukan penilaian lengkap oleh spesialis, bukan sekadar kuesioner. Gejala harus sering terjadi, muncul di 2 situasi atau lebih (seperti tempat kerja, rumah, dan kehidupan sosial), serta menimbulkan gangguan nyata.
• Untuk orang dewasa, NICE merekomendasikan lisdeksamfetamin atau metilfenidat terlebih dahulu, lalu atomoksetin jika stimulan tidak dapat ditoleransi atau tidak berhasil. Dukungan psikologis membantu, baik bersama obat maupun sebagai pengganti obat.
• Semua stimulan resep memiliki peringatan kotak (boxed warning) dari FDA, yang diperbarui untuk seluruh golongan pada 2023, tentang penyalahgunaan, penggunaan yang salah, adiksi, dan overdosis. Jangan pernah berbagi obat Anda dan simpan dengan aman.
• Periksa tekanan darah dan denyut jantung sebelum mulai, setelah setiap perubahan dosis, dan setiap 6 bulan. Jangan pernah menggabungkan stimulan atau atomoksetin dengan MAOI.

Seperti apa ADHD pada orang dewasa

National Institute of Mental Health (NIMH) Amerika Serikat menggambarkan 3 kelompok gejala:

• Gangguan perhatian: sulit memusatkan perhatian, bertahan pada tugas, atau tetap teratur.
• Hiperaktivitas: gelisah, bergerak pada waktu yang tidak tepat, atau berbicara berlebihan.
• Impulsivitas: menyela, mencampuri urusan orang lain, atau sulit menunggu.

Semua orang kadang menunjukkan perilaku ini. Pada ADHD, perilaku tersebut sering terjadi, muncul di berbagai situasi, dan mengganggu kehidupan sehari-hari. NIMH mencatat bahwa remaja dan orang dewasa dengan ADHD lebih mungkin mengambil risiko seperti penggunaan zat dan seks tidak aman, serta berisiko lebih tinggi mengalami kinerja kerja yang buruk dan masalah keuangan. ADHD sering muncul bersama kecemasan, depresi, gangguan tidur, dan gangguan belajar, sehingga diagnosis bisa lebih sulit.

Cara diagnosis ditegakkan

Pedoman NICE NG87 menyarankan agar ADHD hanya didiagnosis oleh psikiater spesialis atau tenaga profesional lain yang terlatih dalam ADHD. Diagnosis didasarkan pada:

• penilaian klinis dan psikososial lengkap, termasuk perilaku dan gejala di berbagai bagian kehidupan sehari-hari;
• riwayat perkembangan dan riwayat psikiatri lengkap, laporan pengamat (misalnya dari pasangan atau anggota keluarga), serta penilaian status mental;
• gejala yang memenuhi kriteria DSM-5 atau ICD-11, menimbulkan gangguan psikologis, sosial, pendidikan, atau pekerjaan setidaknya sedang, dan muncul di 2 situasi penting atau lebih.

Skala penilaian merupakan alat tambahan yang berguna, tetapi menurut NICE skala tersebut tidak boleh menjadi satu-satunya dasar diagnosis. Penilaian juga perlu mencakup kondisi penyerta, situasi pekerjaan dan keluarga, serta kesehatan fisik.

Pengobatan

Dukungan tanpa obat

NICE menyarankan untuk terlebih dahulu melakukan perubahan pada lingkungan orang tersebut, misalnya di tempat kerja. Obat ditawarkan jika gejala masih menimbulkan gangguan bermakna setidaknya di satu bidang kehidupan. Bagi orang dewasa yang memilih tidak minum obat, tidak dapat meminumnya, atau mendapati obat tidak berhasil, NICE merekomendasikan setidaknya intervensi psikologis suportif yang terstruktur dan berfokus pada ADHD, dengan tindak lanjut rutin. Intervensi ini dapat mencakup terapi perilaku kognitif (CBT). Intervensi ini juga dapat digabungkan dengan obat bila gejala menetap.

Obat-obatan

Obat hanya boleh dimulai oleh tenaga profesional yang ahli dalam ADHD. Urutan NICE untuk orang dewasa:

1. Lini pertama: lisdeksamfetamin atau metilfenidat. Jika salah satunya kurang membantu setelah uji coba 6 minggu dengan dosis yang memadai, beralih ke yang lain.
2. Deksamfetamin: dapat dipertimbangkan jika lisdeksamfetamin berhasil tetapi efeknya yang panjang tidak dapat ditoleransi.
3. Atomoksetin (nonstimulan): ditawarkan jika stimulan tidak dapat ditoleransi atau uji coba 6 minggu dengan lisdeksamfetamin maupun metilfenidat tidak berhasil.
4. Saran spesialis: mintalah pendapat kedua jika gejala tidak membaik dengan satu atau lebih stimulan dan satu nonstimulan. Guanfasin pada orang dewasa hanya boleh digunakan atas saran layanan ADHD tersier.

Ketersediaan dan izin obat berbeda di setiap negara. Di Amerika Serikat, lisdeksamfetamin disetujui FDA untuk ADHD pada orang dewasa dan anak usia 6 tahun ke atas, dan metilfenidat lepas lambat (Concerta) untuk usia 6 sampai 65 tahun. Viloksazin (Qelbree), nonstimulan yang tidak termasuk dalam urutan NICE di atas, disetujui FDA untuk ADHD pada orang dewasa dan anak usia 6 tahun ke atas. Pada orang dewasa, dosis awalnya 200 mg sekali sehari, dengan maksimum 600 mg. Obat ini memiliki peringatan kotak untuk pikiran dan perilaku bunuh diri, dan tidak boleh digabungkan dengan MAOI atau dengan obat tertentu yang diuraikan oleh enzim hati CYP1A2.

Prinsip pemberian dosis

• Dosis disesuaikan bertahap berdasarkan gejala dan efek samping sampai tercapai keseimbangan yang baik.
• Lisdeksamfetamin: 30 mg setiap pagi, dinaikkan 10 atau 20 mg setiap minggu. Kisaran yang biasa adalah 30 sampai 70 mg sehari, dan 70 mg adalah dosis maksimum. Batas maksimum yang lebih rendah berlaku pada gangguan ginjal berat (50 mg) dan penyakit ginjal tahap akhir (30 mg).
• Metilfenidat lepas lambat (Concerta): orang dewasa mulai dengan 18 atau 36 mg sekali setiap pagi, dinaikkan 18 mg setiap minggu hingga 72 mg. Telan utuh; jangan dikunyah, dibelah, atau dihancurkan.
• Atomoksetin: orang dewasa mulai dengan 40 mg sehari, dinaikkan setelah setidaknya 3 hari menjadi sekitar 80 mg, dengan maksimum 100 mg. Dosis lebih rendah pada gangguan hati sedang (50%) atau berat (25%) dan bila digunakan bersama penghambat CYP2D6 kuat seperti fluoksetin atau paroksetin.

NICE menyarankan peninjauan obat setidaknya setahun sekali untuk memutuskan apakah obat masih diperlukan. Jeda uji coba atau pengurangan dosis dapat dipertimbangkan.

Peringatan FDA tentang penyalahgunaan dan pengalihan obat

Pada 11 Mei 2023, FDA mewajibkan peringatan kotak yang diperbarui untuk semua stimulan resep agar risiko penggunaan yang salah, penyalahgunaan, adiksi, dan overdosis dijelaskan dengan cara yang sama di seluruh golongan. FDA mencatat bahwa sebagian besar orang yang menyalahgunakan stimulan resep mendapatkannya dari anggota keluarga atau teman sebaya, dan bahwa berbagi obat dapat menyebabkan adiksi pada orang yang menerimanya. Label obat saat ini menyarankan:

• menilai risiko penyalahgunaan setiap orang sebelum meresepkan dan menilainya kembali selama pengobatan;
• menyimpan obat di tempat yang aman, sebaiknya terkunci, dan membuang tablet yang tidak terpakai dengan benar;
• tidak pernah memberikan obat kepada orang lain;
• mengetahui bahwa risiko overdosis dan kematian meningkat dengan dosis yang lebih tinggi atau bila obat dihirup lewat hidung atau disuntikkan.

NICE juga tidak menyarankan stimulan lepas segera, atau bentuk lepas termodifikasi yang mudah disuntikkan atau dihirup, bila ada risiko penyalahgunaan atau pengalihan obat.

Keamanan: apa yang perlu diperiksa

• Sebelum mulai: riwayat medis dan obat yang sedang digunakan; denyut nadi dan tekanan darah; penilaian kardiovaskular; berat badan; risiko penyalahgunaan zat dan pengalihan obat; riwayat pribadi atau keluarga gangguan bipolar, depresi, atau bunuh diri; serta tik. NICE menyarankan EKG atau rujukan ke kardiologi hanya jika ada tanda bahaya tertentu, seperti pingsan atau sesak napas saat beraktivitas, nyeri dada, palpitasi, murmur jantung, riwayat keluarga kematian jantung mendadak di bawah usia 40 tahun, atau hipertensi.
• Jantung dan tekanan darah: stimulan rata-rata menaikkan tekanan darah sekitar 2 sampai 4 mmHg dan denyut jantung 3 sampai 6 denyut per menit, dan sebagian orang mengalami kenaikan yang lebih besar. Hindari stimulan pada penyakit jantung serius, seperti kelainan struktural, kardiomiopati, aritmia serius, atau penyakit jantung koroner. NICE menyarankan pemeriksaan denyut jantung dan tekanan darah sebelum dan sesudah setiap perubahan dosis serta setiap 6 bulan.
• Kontraindikasi dan interaksi: jangan pernah digunakan bersama MAOI, termasuk linezolid atau metilen biru intravena, atau dalam 14 hari setelah menghentikannya, karena risiko krisis hipertensi. Amfetamin yang digabungkan dengan SSRI, SNRI, atau triptan meningkatkan risiko sindrom serotonin. Atomoksetin dikontraindikasikan pada glaukoma sudut sempit, feokromositoma, dan penyakit kardiovaskular berat.
• Kesehatan mental: stimulan dapat memicu psikosis atau mania, terutama bila sudah ada gangguan psikotik atau bipolar sebelumnya. Atomoksetin memiliki peringatan kotak untuk pikiran bunuh diri pada anak dan remaja, dan labelnya memperingatkan cedera hati berat: hentikan dan jangan dimulai lagi jika terjadi penyakit kuning atau cedera hati.
• Pemantauan lain: berat badan setiap 6 bulan pada orang dewasa; tidur; tik baru atau yang memburuk; kejang; perubahan seperti fenomena Raynaud pada jari tangan dan kaki; serta tekanan bola mata dengan metilfenidat jika ada risiko glaukoma. NICE tidak merekomendasikan tes darah atau EKG rutin tanpa alasan klinis.
• Kehamilan: data masih terbatas. Amfetamin menyempitkan pembuluh darah dan dapat mengurangi aliran darah ke plasenta serta meningkatkan risiko kelahiran prematur. Bayi yang lahir dari ibu yang menggunakan amfetamin perlu dipantau untuk tanda-tanda putus obat. Penelitian tentang metilfenidat menunjukkan hasil yang tidak konsisten. Diskusikan rencana Anda dengan dokter yang meresepkan sebelum menghentikan atau melanjutkan obat.
• Menyusui: menyusui tidak dianjurkan selama menggunakan lisdeksamfetamin. Metilfenidat masuk ke ASI dalam jumlah kecil tanpa laporan bahaya pada bayi, sehingga manfaat dan risikonya perlu dipertimbangkan.
• Lansia dan ginjal: penggunaan Concerta belum ditetapkan di atas usia 65 tahun. Untuk lisdeksamfetamin, lansia dimulai dari kisaran dosis terendah dan batas dosis untuk fungsi ginjal harus dipatuhi.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah ADHD bisa didiagnosis pertama kali saat dewasa?

Ya. NICE menyarankan untuk mempertimbangkan ADHD pada semua usia, dengan kriteria gejala yang disesuaikan dengan usia. Gejala dimulai sejak masa kanak-kanak, sehingga penilaian menelusuri riwayat awal, sering kali dengan laporan dari anggota keluarga.

Apakah saya bisa menjadi ketergantungan pada stimulan?

Stimulan memiliki risiko penyalahgunaan dan adiksi, bahkan ketika diresepkan untuk ADHD; karena itulah peringatan kotak FDA meminta pemberi resep untuk menilai dan menilai kembali risiko ini. Minum obat hanya sesuai resep dan beri tahu pemberi resep tentang riwayat penggunaan zat apa pun. Atomoksetin adalah pilihan nonstimulan.

Apakah saya perlu EKG sebelum mulai?

Tidak secara rutin. NICE menyarankan EKG hanya jika ada tanda bahaya seperti pingsan saat beraktivitas, nyeri dada, murmur jantung, riwayat keluarga kematian jantung mendadak di bawah usia 40 tahun, atau obat yang menambah risiko jantung. Denyut nadi dan tekanan darah selalu diperiksa.

Sumber

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, dengan pembaruan selanjutnya. nice.org.uk/guidance/ng87
• National Institute of Mental Health (NIMH) Amerika Serikat. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• FDA Amerika Serikat. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 Mei 2023. fda.gov
• Label yang disetujui FDA, lisdeksamfetamin (Vyvanse). DailyMed
• Label yang disetujui FDA, metilfenidat lepas lambat (Concerta). DailyMed
• Label yang disetujui FDA, kapsul viloksazin lepas lambat (Qelbree). DailyMed
• Label yang disetujui FDA, kapsul atomoksetin. DailyMed

Artikel ini bertujuan edukasi dan tidak menggantikan saran dari dokter atau apoteker yang mengetahui riwayat kesehatan orang tersebut dan obat lain yang digunakannya.