ADHD nell'adulto: diagnosi, farmaci stimolanti e non stimolanti, e controlli di sicurezza

Chieda subito aiuto medico se assume un farmaco per l'ADHD e ha dolore al petto, svenimento, mancanza di respiro o battito cardiaco accelerato o irregolare; allucinazioni, paranoia o sintomi maniacali; un'erezione dolorosa che dura a lungo; oppure pensieri di suicidio. Dopo averne preso troppo, o una dose non assunta come prescritto (per esempio sniffata o iniettata), chiami il numero di emergenza locale.

Punti chiave

• L'ADHD è una condizione del neurosviluppo con disattenzione, iperattività e impulsività. I sintomi iniziano nell'infanzia e di solito continuano in età adulta, e il NICE consiglia di considerare l'ADHD a qualsiasi età.
• La diagnosi richiede una valutazione specialistica completa, non solo un questionario. I sintomi devono essere frequenti, presentarsi in 2 o più contesti (come lavoro, casa e vita sociale) e causare una compromissione reale.
• Negli adulti il NICE raccomanda prima la lisdexamfetamina o il metilfenidato, poi l'atomoxetina se gli stimolanti non sono tollerati o non funzionano. Il supporto psicologico aiuta insieme ai farmaci o al loro posto.
• Tutti gli stimolanti soggetti a prescrizione riportano un'avvertenza in riquadro (boxed warning) della FDA, aggiornata per l'intera classe nel 2023, su abuso, uso improprio, dipendenza e sovradosaggio. Non condivida mai il suo farmaco e lo conservi in un luogo sicuro.
• Controlli la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca prima di iniziare, dopo ogni modifica della dose e ogni 6 mesi. Non associ mai stimolanti o atomoxetina a un IMAO.

Come si presenta l'ADHD nell'adulto

Il National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti descrive 3 gruppi di sintomi:

• Disattenzione: difficoltà a prestare attenzione, a restare concentrati su un compito o a mantenersi organizzati.
• Iperattività: irrequietezza, muoversi in momenti inappropriati o parlare eccessivamente.
• Impulsività: interrompere, intromettersi con gli altri o avere difficoltà ad aspettare.

Tutti hanno a volte questi comportamenti. Nell'ADHD sono frequenti, si presentano in diverse situazioni e interferiscono con la vita quotidiana. Il NIMH osserva che adolescenti e adulti con ADHD tendono di più a correre rischi, come l'uso di sostanze e i rapporti sessuali non protetti, e hanno un rischio maggiore di scarso rendimento lavorativo e di problemi economici. L'ADHD si presenta spesso insieme ad ansia, depressione, disturbi del sonno e disturbi dell'apprendimento, il che può rendere più difficile la diagnosi.

Come si fa la diagnosi

La linea guida NICE NG87 indica che l'ADHD dovrebbe essere diagnosticato solo da uno psichiatra specialista o da un altro professionista formato sull'ADHD. La diagnosi si basa su:

• una valutazione clinica e psicosociale completa, che includa comportamento e sintomi nei diversi ambiti della vita quotidiana;
• un'anamnesi dello sviluppo e psichiatrica completa, resoconti di osservatori (per esempio del partner o di un familiare) e una valutazione dello stato mentale;
• sintomi che soddisfano i criteri del DSM-5 o dell'ICD-11, causano una compromissione psicologica, sociale, scolastica o lavorativa almeno moderata e si presentano in 2 o più contesti importanti.

Le scale di valutazione sono strumenti aggiuntivi utili, ma secondo il NICE non dovrebbero essere l'unica base della diagnosi. La valutazione dovrebbe comprendere anche le condizioni coesistenti, la situazione lavorativa e familiare e la salute fisica.

Trattamento

Supporto non farmacologico

Il NICE consiglia di intervenire prima sull'ambiente della persona, per esempio sul lavoro. I farmaci vengono proposti se i sintomi causano ancora una compromissione significativa in almeno un ambito della vita. Per gli adulti che scelgono di non assumere farmaci, non possono assumerli o trovano che non funzionano, il NICE raccomanda almeno un intervento psicologico di supporto strutturato e focalizzato sull'ADHD, con controlli regolari. Può includere la terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Può anche essere associato ai farmaci quando i sintomi persistono.

Farmaci

I farmaci dovrebbero essere avviati solo da un professionista esperto di ADHD. La sequenza del NICE per gli adulti:

1. Prima linea: lisdexamfetamina o metilfenidato. Se uno dei due non aiuta abbastanza dopo una prova di 6 settimane a dose adeguata, passare all'altro.
2. Dexamfetamina: può essere presa in considerazione se la lisdexamfetamina funziona ma il suo effetto prolungato non è tollerato.
3. Atomoxetina (un non stimolante): proposta se gli stimolanti non sono tollerati o se prove di 6 settimane sia con lisdexamfetamina sia con metilfenidato non hanno funzionato.
4. Parere specialistico: chiedere un secondo parere se i sintomi non hanno risposto a uno o più stimolanti e a un non stimolante. Negli adulti la guanfacina dovrebbe essere usata solo su indicazione di un servizio terziario per l'ADHD.

Disponibilità e autorizzazioni dei farmaci variano da Paese a Paese. Negli Stati Uniti la lisdexamfetamina è approvata dalla FDA per l'ADHD negli adulti e nei bambini dai 6 anni in su, e il metilfenidato a rilascio prolungato (Concerta) dai 6 ai 65 anni. La viloxazina (Qelbree), un non stimolante non compreso nella sequenza del NICE sopra descritta, è approvata dalla FDA per l'ADHD negli adulti e nei bambini dai 6 anni in su. Negli adulti si inizia con 200 mg una volta al giorno, fino a un massimo di 600 mg. Riporta un'avvertenza in riquadro per pensieri e comportamenti suicidari e non deve essere associata a un IMAO né a determinati farmaci metabolizzati dall'enzima epatico CYP1A2.

Principi di dosaggio

• Le dosi vengono regolate per gradi in base a sintomi ed effetti indesiderati fino a ottenere un buon equilibrio.
• Lisdexamfetamina: 30 mg ogni mattina, con aumenti di 10 o 20 mg alla settimana. L'intervallo abituale è di 30-70 mg al giorno, e 70 mg è il massimo. Si applicano massimi più bassi in caso di insufficienza renale grave (50 mg) e di malattia renale allo stadio terminale (30 mg).
• Metilfenidato a rilascio prolungato (Concerta): gli adulti iniziano con 18 o 36 mg una volta ogni mattina, con aumenti settimanali di 18 mg fino a 72 mg. Deglutire intero; non masticare, dividere né frantumare.
• Atomoxetina: gli adulti iniziano con 40 mg al giorno, con aumento dopo almeno 3 giorni a circa 80 mg, fino a un massimo di 100 mg. Le dosi sono più basse in caso di insufficienza epatica moderata (50%) o grave (25%) e con forti inibitori del CYP2D6 come fluoxetina o paroxetina.

Il NICE consiglia di rivalutare il farmaco almeno una volta all'anno per decidere se è ancora necessario. Si possono considerare pause di prova o riduzioni della dose.

L'avvertenza della FDA su uso improprio e diversione

L'11 maggio 2023 la FDA ha richiesto un'avvertenza in riquadro aggiornata per tutti gli stimolanti soggetti a prescrizione, in modo che i rischi di uso improprio, abuso, dipendenza e sovradosaggio siano descritti allo stesso modo per l'intera classe. La FDA ha osservato che la maggior parte delle persone che fanno uso improprio di stimolanti soggetti a prescrizione li ottiene da familiari o coetanei, e che condividerli può portare alla dipendenza la persona che li riceve. I foglietti illustrativi attuali raccomandano di:

• valutare il rischio di uso improprio di ogni persona prima della prescrizione e rivalutarlo per tutta la durata del trattamento;
• conservare il farmaco in un luogo sicuro, preferibilmente chiuso a chiave, e smaltire correttamente le compresse non utilizzate;
• non dare mai il farmaco a nessun altro;
• sapere che il rischio di sovradosaggio e di morte aumenta con dosi più alte o se il farmaco viene sniffato o iniettato.

Il NICE sconsiglia inoltre gli stimolanti a rilascio immediato, o le formulazioni a rilascio modificato facili da iniettare o sniffare, quando esiste un rischio di uso improprio o di diversione.

Sicurezza: cosa controllare

• Prima di iniziare: anamnesi medica e farmaci in uso; polso e pressione arteriosa; una valutazione cardiovascolare; peso; rischio di uso improprio di sostanze e di diversione; storia personale o familiare di disturbo bipolare, depressione o suicidio; e tic. Il NICE consiglia un ECG o l'invio al cardiologo solo in presenza di specifici segni d'allarme, come svenimento o mancanza di respiro sotto sforzo, dolore al petto, palpitazioni, un soffio cardiaco, una storia familiare di morte cardiaca improvvisa prima dei 40 anni, o ipertensione.
• Cuore e pressione arteriosa: gli stimolanti aumentano in media la pressione arteriosa di circa 2-4 mmHg e la frequenza cardiaca di 3-6 battiti al minuto, e in alcune persone gli aumenti sono maggiori. Eviti gli stimolanti in caso di malattie cardiache gravi, come anomalie strutturali, cardiomiopatia, aritmie gravi o malattia coronarica. Il NICE consiglia di controllare frequenza cardiaca e pressione arteriosa prima e dopo ogni modifica della dose e ogni 6 mesi.
• Controindicazioni e interazioni: non usare mai con un IMAO, compresi il linezolid o il blu di metilene per via endovenosa, né entro 14 giorni dalla sua sospensione, per il rischio di crisi ipertensiva. Le amfetamine associate a SSRI, SNRI o triptani aumentano il rischio di sindrome serotoninergica. L'atomoxetina è controindicata in caso di glaucoma ad angolo chiuso, feocromocitoma e malattia cardiovascolare grave.
• Salute mentale: gli stimolanti possono scatenare psicosi o mania, soprattutto in presenza di un disturbo psicotico o bipolare preesistente. L'atomoxetina riporta un'avvertenza in riquadro per i pensieri suicidari in bambini e adolescenti, e il suo foglietto illustrativo avverte del rischio di grave danno epatico: va sospesa e non ripresa se compaiono ittero o danno epatico.
• Altri controlli: peso ogni 6 mesi negli adulti; sonno; tic nuovi o in peggioramento; convulsioni; alterazioni di tipo Raynaud a dita delle mani e dei piedi; e pressione oculare con il metilfenidato se c'è rischio di glaucoma. Il NICE non raccomanda esami del sangue o ECG di routine senza un motivo clinico.
• Gravidanza: i dati sono limitati. Le amfetamine restringono i vasi sanguigni e possono ridurre il flusso di sangue alla placenta e aumentare il rischio di parto prematuro. I neonati di madri che assumono amfetamine dovrebbero essere osservati per segni di astinenza. Gli studi sul metilfenidato mostrano risultati discordanti. Ne parli con chi le prescrive il farmaco prima di sospenderlo o di continuarlo.
• Allattamento: l'allattamento non è raccomandato con la lisdexamfetamina. Il metilfenidato passa nel latte in piccole quantità senza danni segnalati nei lattanti, quindi vanno valutati benefici e rischi.
• Anziani e reni: l'uso di Concerta non è stabilito oltre i 65 anni. Per la lisdexamfetamina, negli anziani si inizia dalla parte bassa dell'intervallo di dose e si rispettano i limiti di dose legati alla funzione renale.

Domande frequenti

L'ADHD può essere diagnosticato per la prima volta in età adulta?

Sì. Il NICE consiglia di considerare l'ADHD a tutte le età, con criteri dei sintomi adattati all'età. I sintomi iniziano nell'infanzia, quindi la valutazione ripercorre la storia precoce, spesso con i resoconti dei familiari.

Posso diventare dipendente dagli stimolanti?

Gli stimolanti comportano un rischio di uso improprio e dipendenza, anche quando sono prescritti per l'ADHD; per questo l'avvertenza in riquadro della FDA chiede a chi prescrive di valutare e rivalutare questo rischio. Assuma il farmaco solo come prescritto e informi chi la segue di qualsiasi precedente uso di sostanze. L'atomoxetina è un'opzione non stimolante.

Mi serve un ECG prima di iniziare?

Non di routine. Il NICE consiglia un ECG solo in presenza di segni d'allarme come svenimento sotto sforzo, dolore al petto, un soffio cardiaco, una storia familiare di morte cardiaca improvvisa prima dei 40 anni, o un farmaco che aggiunge rischio cardiaco. Polso e pressione arteriosa vengono sempre controllati.

Fonti

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, con aggiornamenti successivi. nice.org.uk/guidance/ng87
• National Institute of Mental Health (Stati Uniti). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• FDA (Stati Uniti). Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 maggio 2023. fda.gov
• Scheda tecnica approvata dalla FDA, lisdexamfetamina (Vyvanse). DailyMed
• Scheda tecnica approvata dalla FDA, metilfenidato a rilascio prolungato (Concerta). DailyMed
• Scheda tecnica approvata dalla FDA, viloxazina capsule a rilascio prolungato (Qelbree). DailyMed
• Scheda tecnica approvata dalla FDA, atomoxetina capsule. DailyMed

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il consiglio di un medico o di un farmacista che conosca la storia della persona e gli altri farmaci che assume.