Richieda assistenza medica urgente in caso di sanguinamento abbondante dall'ano o, se ha la malattia di Crohn o la colite ulcerosa, in caso di molte scariche con sangue al giorno insieme a febbre, battito cardiaco accelerato o forte dolore addominale. Possono indicare un attacco grave o complicazioni che richiedono un trattamento in ospedale.
Punti chiave
- La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) causa dolore addominale ricorrente con alterazioni dell'alvo, ma nessun danno visibile all'intestino. Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), soprattutto la malattia di Crohn e la colite ulcerosa, sono un'infiammazione di origine immunitaria che può danneggiare l'intestino.
- Sanguinamento rettale, perdita di peso involontaria, anemia e familiarità per tumore del colon-retto o MICI fanno pensare a qualcosa di diverso dall'IBS e vanno approfonditi.
- Semplici esami del sangue e un test degli anticorpi per la celiachia aiutano a confermare l'IBS. Un esame delle feci chiamato calprotectina fecale può aiutare a distinguere IBS e MICI quando non si sospetta un tumore.
- L'IBS si gestisce con alimentazione, attività fisica, farmaci mirati ai sintomi e, se necessario, terapie psicologiche. Le MICI richiedono cure specialistiche, con cortisonici per le riacutizzazioni e farmaci a lungo termine, compresi i biologici, per mantenere la remissione.
- Il NICE osserva che l'IBS raramente compare per la prima volta a 50 anni o più. Sintomi nuovi a questa età meritano un approfondimento.
Che cosa sono
Sindrome dell'intestino irritabile
L'IBS è un disturbo dell'interazione intestino-cervello. L'istituto statunitense National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) spiega che l'intestino diventa più sensibile e i suoi muscoli si contraggono in modo diverso, causando dolore, gonfiore, diarrea, stitichezza o entrambe. Si classifica in base all'andamento prevalente delle feci: IBS con stitichezza (IBS-C), IBS con diarrea (IBS-D) o mista (IBS-M). Alcuni farmaci aiutano un tipo e ne peggiorano un altro. Secondo il NIDDK, le donne hanno fino al doppio delle probabilità degli uomini di avere l'IBS, che è più comune prima dei 50 anni.
Malattia di Crohn
La malattia di Crohn può colpire qualsiasi tratto dell'apparato digerente dalla bocca all'ano, più spesso la parte finale dell'intestino tenue e l'inizio dell'intestino crasso. I sintomi comuni sono diarrea, dolore addominale crampiforme e perdita di peso, e in alcune persone stanchezza, febbre, anemia, afte in bocca e infiammazione di articolazioni, occhi o pelle. Può causare stenosi (restringimenti) e occlusione, fistole, ascessi e ragadi anali. Il NIDDK riporta studi secondo cui il fumo può raddoppiare la probabilità di svilupparla.
Colite ulcerosa
La colite ulcerosa causa infiammazione e ulcere nel rivestimento interno dell'intestino crasso. I sintomi tipici sono diarrea, sangue o muco nelle feci, urgenza, tenesmo (sensazione di dover evacuare quando l'intestino è vuoto) e dolore crampiforme. Una colite di lunga durata che interessa un terzo o più del colon aumenta il rischio di tumore del colon-retto, perciò sono necessarie colonscopie di sorveglianza regolari.
Come si diagnostica l'IBS
Il NICE consiglia di considerare l'IBS se una persona ha da almeno 6 mesi dolore o fastidio addominale, gonfiore o un cambiamento dell'alvo. La diagnosi va presa in considerazione solo quando il dolore è alleviato dall'evacuazione o associato a un cambiamento della frequenza o della forma delle feci, più almeno 2 dei seguenti elementi:
- evacuazione alterata (sforzo, urgenza, sensazione di svuotamento incompleto);
- gonfiore, distensione, tensione o durezza dell'addome;
- sintomi peggiorati dal mangiare;
- emissione di muco.
Il dolore dell'IBS può trovarsi in qualsiasi punto dell'addome e la sua sede spesso varia. Il NICE nota che questo aiuta a distinguerlo dal dolore legato a un tumore, che di solito resta nello stesso punto. Il NIDDK aggiunge un criterio temporale: sintomi almeno una volta alla settimana negli ultimi 3 mesi, iniziati almeno 6 mesi prima.
Esami
- Se si sospetta l'IBS (NICE): emocromo completo, VES o viscosità plasmatica, proteina C reattiva e test degli anticorpi per la celiachia (anticorpi anti-transglutaminasi tissutale o anti-endomisio).
- Non necessari di routine quando sono soddisfatti i criteri tipici dell'IBS (NICE): ecografia, sigmoidoscopia o colonscopia, clisma opaco con bario, esami della tiroide, ricerca di parassiti nelle feci, sangue occulto fecale e breath test all'idrogeno. La pratica varia da paese a paese.
- Calprotectina fecale: un marcatore di infiammazione intestinale nelle feci. Il NICE la raccomanda per aiutare a distinguere MICI e IBS negli adulti con sintomi intestinali bassi di recente insorgenza per i quali si valuta l'invio allo specialista, purché non si sospetti un tumore. Si usa anche nei bambini inviati allo specialista per sospetta MICI.
- Test immunochimico fecale (FIT): nel Regno Unito il NICE usa il FIT per orientare l'invio urgente per sospetto tumore del colon-retto nelle persone con sintomi come un cambiamento dell'alvo, anemia da carenza di ferro o sanguinamento rettale con altre caratteristiche.
- Colonscopia: si esegue quando occorre confermare o escludere una MICI, un tumore del colon-retto o un'altra condizione, in base agli esami del sangue e delle feci, alla storia familiare e ai sintomi.
Gestione dell'IBS
- Alimentazione e stile di vita (NICE): pasti regolari senza lunghi intervalli; bere molti liquidi, soprattutto senza caffeina; limitare tè e caffè a 3 tazze al giorno; ridurre alcol e bevande gassate; limitare la frutta fresca a 3 porzioni al giorno; evitare i dolcificanti a base di sorbitolo se la diarrea è un problema. Le fibre insolubili come la crusca sono sconsigliate. Se servono fibre, usare fibre solubili come lo psillio (ispaghula) o l'avena. L'avena e fino a 1 cucchiaio di semi di lino al giorno possono aiutare contro aria nella pancia e gonfiore.
- Ulteriori consigli dietetici: se i sintomi persistono, una dieta a basso contenuto di FODMAP o un'altra dieta di esclusione deve essere proposta solo da un professionista esperto in dietetica.
- Probiotici: se li prova, li assuma per almeno 4 settimane e poi ne valuti l'effetto. Il NICE sconsiglia aloe vera, agopuntura e riflessologia per l'IBS.
- Farmaci in base al sintomo principale (NICE): antispastici al bisogno per il dolore; lassativi per la stitichezza, ma non il lattulosio; loperamide come prima scelta per la diarrea, con dose regolata per ottenere feci morbide e formate; linaclotide solo se più classi di lassativi non hanno funzionato e la stitichezza dura da almeno 12 mesi.
- Seconda linea: un antidepressivo triciclico a basso dosaggio (per esempio amitriptilina da 5 a 10 mg la sera, di solito non oltre 30 mg) per il dolore, e un SSRI solo se un triciclico non è servito. Si usano per il dolore intestinale, non per la depressione, e questo impiego può essere off-label.
- Terapia psicologica: la terapia cognitivo-comportamentale, l'ipnoterapia o una terapia psicologica vanno considerate se i sintomi persistono nonostante 12 mesi di farmaci.
Gestione della malattia di Crohn e della colite ulcerosa
La cura delle MICI è guidata da un team specialistico. Il trattamento dipende dal tipo di MICI, da quanta parte dell'intestino è interessata e dalla gravità. L'obiettivo è calmare le riacutizzazioni e poi mantenere la malattia in remissione.
- Riacutizzazioni della malattia di Crohn (NICE NG129): un corticosteroide convenzionale come il prednisolone è la prima scelta per una prima riacutizzazione o per una sola riacutizzazione in 12 mesi. Budesonide o un aminosalicilato sono alternative meno efficaci quando i corticosteroidi non sono adatti. La nutrizione enterale esclusiva (liquida) è un'alternativa nei bambini quando la crescita è un problema.
- Riacutizzazioni della colite ulcerosa (NICE NG130): nella malattia da lieve a moderata un aminosalicilato (come la mesalazina) è la prima scelta, per via rettale se la malattia è limitata al retto o al lato sinistro, aggiungendo se necessario la terapia orale e brevi cicli di corticosteroidi. La colite acuta grave richiede il ricovero in ospedale con corticosteroidi per via endovenosa, e gastroenterologo e chirurgo colorettale devono lavorare insieme.
- Mantenimento della remissione: le opzioni comprendono gli aminosalicilati (soprattutto nella colite ulcerosa) e gli immunosoppressori azatioprina, mercaptopurina o metotrexato. Il NICE consiglia di misurare l'attività dell'enzima TPMT prima di azatioprina o mercaptopurina e di controllare l'emocromo durante il trattamento.
- Terapie avanzate: per la malattia da moderata a grave il NICE indica i biologici (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab, mirikizumab, guselkumab) e le piccole molecole orali (tofacitinib, filgotinib, upadacitinib, ozanimod, etrasimod) come opzioni in contesti specifici. Quali siano disponibili, e per quale tipo di MICI, varia da paese a paese.
- Chirurgia: può servire per tratti ristretti (stenosi) nella malattia di Crohn o per una colite acuta grave che non risponde ai farmaci.
- Cura a lungo termine: smettere di fumare (particolarmente importante nel Crohn), controlli della salute delle ossa perché sia la malattia sia i corticosteroidi possono indebolirle, colonscopie di sorveglianza per il tumore del colon-retto e pianificazione di un'eventuale gravidanza con il team specialistico.
Segnali d'allarme / quando chiedere aiuto urgente
Si rivolga presto a un medico, invece di dare per scontato che si tratti di IBS, se ha:
- sanguinamento dal retto, o feci nere e catramose;
- perdita di peso involontaria;
- anemia, compresa una carenza di ferro emersa da un esame del sangue;
- una massa nell'addome o nel retto;
- familiarità per tumore del colon-retto, celiachia o MICI;
- sintomi nuovi simili all'IBS a 50 anni o più. Il NICE consiglia di valutare il tumore ovarico nelle donne e nelle altre persone con ovaie di questa fascia d'età, perché l'IBS raramente inizia a questa età. Anche gonfiore persistente, sazietà precoce, dolore pelvico o urgenza urinaria più di 12 volte al mese richiedono accertamenti.
Chi ha una MICI già nota deve chiedere un parere medico in giornata in caso di riacutizzazione con febbre, feci con sangue frequenti, battito accelerato o dolore forte, perché possono indicare un attacco grave che richiede cure ospedaliere. Il NIDDK definisce colite ulcerosa grave più di 6 evacuazioni al giorno, per lo più con sangue. La colite fulminante (più di 10 evacuazioni con sangue al giorno) può portare a megacolon tossico o a perforazione intestinale.
Domande frequenti
L'IBS può trasformarsi in MICI o in tumore?
L'IBS non causa danni visibili all'intestino. Nuovi segnali d'allarme durante il follow-up devono comunque portare a ulteriori esami, come consiglia il NICE, perché potrebbe essersi sviluppata un'altra malattia.
Perché dosare la calprotectina invece di passare subito alla colonscopia?
La calprotectina è un semplice esame delle feci. Il NICE la raccomanda per aiutare a decidere quali persone con sintomi intestinali bassi recenti hanno probabilmente una MICI e richiedono una valutazione specialistica, purché non si sospetti un tumore. I segnali d'allarme richiedono comunque il percorso diagnostico per il tumore.
Posso provare da solo una dieta a basso contenuto di FODMAP?
Il NICE consiglia che una dieta a basso contenuto di FODMAP o di esclusione sia seguita da una persona esperta in dietetica, dopo che i consigli alimentari generali non sono bastati.
Lo stress causa le MICI?
Le cause delle MICI non sono del tutto note. Il NIDDK descrive una combinazione di fattori immunitari, genetici, legati al microbioma e ambientali. Lo stress può influire sui sintomi dell'IBS, e gli eventi di vita stressanti sono tra i fattori associati all'IBS.
Fonti
- NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61), 2008, aggiornata nel 2017. nice.org.uk/guidance/cg61
- NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel (HTG320, in precedenza DG11), 2013. nice.org.uk/guidance/htg320
- NICE. Crohn's disease: management (NG129), 2019. nice.org.uk/guidance/ng129
- NICE. Ulcerative colitis: management (NG130), 2019, con aggiornamenti successivi. nice.org.uk/guidance/ng130
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), raccomandazioni sui tumori del colon-retto e dell'ovaio. nice.org.uk/guidance/ng12
- NIDDK. Irritable bowel syndrome: definition and facts; diagnosis. niddk.nih.gov
- NIDDK. Crohn's disease: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
- NIDDK. Ulcerative colitis: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
Questo articolo ha scopo educativo e non sostituisce il parere di un medico, di un'équipe di gastroenterologia o di un dietista che conosca la storia della persona.
