TDAH em adultos: diagnóstico, medicamentos estimulantes e não estimulantes, e cuidados de segurança

Procure atendimento médico urgente se você toma um remédio para TDAH e tiver dor no peito, desmaio, falta de ar ou batimentos cardíacos acelerados ou irregulares; alucinações, paranoia ou sintomas maníacos; uma ereção dolorosa que dura muito tempo; ou pensamentos de suicídio. Depois de tomar uma quantidade excessiva, ou uma dose de forma diferente da prescrita (por exemplo, cheirada ou injetada), ligue para o número de emergência local.

Pontos principais

• O TDAH é uma condição do neurodesenvolvimento com desatenção, hiperatividade e impulsividade. Os sintomas começam na infância e geralmente continuam na vida adulta, e o NICE recomenda considerar o TDAH em qualquer idade.
• O diagnóstico exige uma avaliação especializada completa, e não apenas um questionário. Os sintomas devem ser frequentes, ocorrer em 2 ou mais contextos (como trabalho, casa e vida social) e causar prejuízo real.
• Para adultos, o NICE recomenda primeiro lisdexanfetamina ou metilfenidato e, depois, atomoxetina se os estimulantes não forem tolerados ou não funcionarem. O apoio psicológico ajuda junto com os remédios ou no lugar deles.
• Todos os estimulantes vendidos com receita trazem um alerta em destaque (boxed warning) da FDA, atualizado para toda a classe em 2023, sobre abuso, uso indevido, dependência e overdose. Nunca compartilhe seu remédio e guarde-o em local seguro.
• Verifique a pressão arterial e a frequência cardíaca antes de começar, após cada mudança de dose e a cada 6 meses. Nunca combine estimulantes ou atomoxetina com um IMAO.

Como o TDAH se apresenta em adultos

O Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) descreve 3 grupos de sintomas:

• Desatenção: dificuldade em prestar atenção, manter o foco em uma tarefa ou se manter organizado.
• Hiperatividade: inquietação, movimentar-se em momentos inadequados ou falar em excesso.
• Impulsividade: interromper, se intrometer com os outros ou ter dificuldade para esperar.

Todo mundo tem esses comportamentos às vezes. No TDAH, eles são frequentes, ocorrem em várias situações e atrapalham a vida diária. O NIMH observa que adolescentes e adultos com TDAH têm mais probabilidade de correr riscos, como uso de substâncias e sexo sem proteção, e têm maior risco de baixo desempenho no trabalho e de problemas financeiros. O TDAH muitas vezes ocorre junto com ansiedade, depressão, problemas de sono e transtornos de aprendizagem, o que pode dificultar o diagnóstico.

Como é feito o diagnóstico

A diretriz NICE NG87 orienta que o TDAH seja diagnosticado apenas por um psiquiatra especialista ou outro profissional treinado em TDAH. O diagnóstico se baseia em:

• uma avaliação clínica e psicossocial completa, incluindo comportamento e sintomas em diferentes áreas da vida diária;
• uma história do desenvolvimento e psiquiátrica completa, relatos de observadores (por exemplo, do parceiro ou de um familiar) e uma avaliação do estado mental;
• sintomas que preencham os critérios do DSM-5 ou da CID-11, causem prejuízo psicológico, social, educacional ou profissional pelo menos moderado e ocorram em 2 ou mais contextos importantes.

As escalas de avaliação são ferramentas complementares úteis, mas o NICE afirma que elas não devem ser a única base para o diagnóstico. A avaliação também deve incluir condições coexistentes, a situação de trabalho e familiar e a saúde física.

Tratamento

Apoio sem remédios

O NICE recomenda primeiro fazer mudanças no ambiente da pessoa, por exemplo no trabalho. Os remédios são oferecidos se os sintomas ainda causarem prejuízo significativo em pelo menos uma área da vida. Para adultos que preferem não tomar remédio, não podem tomá-lo ou percebem que ele não funciona, o NICE recomenda pelo menos uma intervenção psicológica de apoio estruturada e focada no TDAH, com acompanhamento regular. Ela pode incluir terapia cognitivo-comportamental (TCC). Também pode ser combinada com remédio quando os sintomas persistem.

Medicamentos

Os medicamentos só devem ser iniciados por um profissional com experiência em TDAH. A sequência do NICE para adultos:

1. Primeira linha: lisdexanfetamina ou metilfenidato. Se um deles não ajudar o suficiente após um teste de 6 semanas em dose adequada, trocar pelo outro.
2. Dexanfetamina: pode ser considerada se a lisdexanfetamina funcionar, mas seu efeito prolongado não for tolerado.
3. Atomoxetina (um não estimulante): oferecida se os estimulantes não forem tolerados ou se testes de 6 semanas com lisdexanfetamina e com metilfenidato não tiverem funcionado.
4. Orientação especializada: busque uma segunda opinião se os sintomas não responderam a um ou mais estimulantes e a um não estimulante. Em adultos, a guanfacina só deve ser usada por orientação de um serviço terciário de TDAH.

A disponibilidade e o registro dos medicamentos variam de país para país. Nos EUA, a lisdexanfetamina é aprovada pela FDA para TDAH em adultos e crianças a partir de 6 anos, e o metilfenidato de liberação prolongada (Concerta) para idades de 6 a 65 anos. A viloxazina (Qelbree), um não estimulante que não faz parte da sequência do NICE acima, é aprovada pela FDA para TDAH em adultos e crianças a partir de 6 anos. Em adultos, começa com 200 mg uma vez ao dia, com máximo de 600 mg. Ela traz um alerta em destaque sobre pensamentos e comportamentos suicidas e não deve ser combinada com um IMAO nem com certos medicamentos metabolizados pela enzima hepática CYP1A2.

Princípios de dosagem

• As doses são ajustadas passo a passo conforme os sintomas e os efeitos colaterais, até chegar a um bom equilíbrio.
• Lisdexanfetamina: 30 mg todas as manhãs, com aumentos de 10 ou 20 mg por semana. A faixa usual é de 30 a 70 mg por dia, e 70 mg é o máximo. Valem máximos menores na insuficiência renal grave (50 mg) e na doença renal em estágio terminal (30 mg).
• Metilfenidato de liberação prolongada (Concerta): adultos começam com 18 ou 36 mg uma vez todas as manhãs, com aumentos semanais de 18 mg até 72 mg. Engolir inteiro; não mastigar, partir nem triturar.
• Atomoxetina: adultos começam com 40 mg por dia, com aumento após pelo menos 3 dias para cerca de 80 mg, com máximo de 100 mg. As doses são menores na insuficiência hepática moderada (50%) ou grave (25%) e com inibidores potentes da CYP2D6, como fluoxetina ou paroxetina.

O NICE recomenda revisar o medicamento pelo menos uma vez por ano para decidir se ele ainda é necessário. Pausas de teste ou reduções de dose podem ser consideradas.

O alerta da FDA sobre uso indevido e desvio

Em 11 de maio de 2023, a FDA exigiu um alerta em destaque atualizado para todos os estimulantes vendidos com receita, para que os riscos de uso indevido, abuso, dependência e overdose sejam descritos da mesma forma em toda a classe. A FDA observou que a maioria das pessoas que fazem uso indevido de estimulantes com receita os obtém de familiares ou conhecidos, e que compartilhá-los pode levar à dependência em quem os recebe. As bulas atuais orientam:

• avaliar o risco de uso indevido de cada pessoa antes de prescrever e reavaliá-lo durante todo o tratamento;
• guardar o remédio em local seguro, de preferência trancado, e descartar corretamente os comprimidos não usados;
• nunca dar o remédio a outra pessoa;
• saber que o risco de overdose e morte aumenta com doses mais altas ou quando o remédio é cheirado ou injetado.

O NICE também desaconselha estimulantes de liberação imediata, ou formas de liberação modificada fáceis de injetar ou cheirar, quando há risco de uso indevido ou desvio.

Segurança: o que verificar

• Antes de começar: histórico médico e medicamentos em uso; pulso e pressão arterial; uma avaliação cardiovascular; peso; risco de uso indevido de substâncias e de desvio; histórico pessoal ou familiar de transtorno bipolar, depressão ou suicídio; e tiques. O NICE recomenda um ECG ou encaminhamento ao cardiologista apenas se houver sinais de alerta específicos, como desmaio ou falta de ar ao fazer esforço, dor no peito, palpitações, sopro cardíaco, histórico familiar de morte súbita cardíaca antes dos 40 anos, ou hipertensão.
• Coração e pressão arterial: os estimulantes aumentam a pressão arterial em cerca de 2 a 4 mmHg e a frequência cardíaca em 3 a 6 batimentos por minuto, em média, e algumas pessoas têm aumentos maiores. Evite estimulantes em doenças cardíacas graves, como anomalias estruturais, cardiomiopatia, arritmia grave ou doença arterial coronariana. O NICE recomenda verificar a frequência cardíaca e a pressão arterial antes e depois de cada mudança de dose e a cada 6 meses.
• Contraindicações e interações: nunca usar com um IMAO, incluindo linezolida ou azul de metileno intravenoso, nem dentro de 14 dias após a suspensão de um, por causa do risco de crise hipertensiva. Anfetaminas combinadas com ISRS, IRSN ou triptanos aumentam o risco de síndrome serotoninérgica. A atomoxetina é contraindicada em glaucoma de ângulo fechado, feocromocitoma e doença cardiovascular grave.
• Saúde mental: os estimulantes podem desencadear psicose ou mania, principalmente quando já existe um transtorno psicótico ou bipolar. A atomoxetina traz um alerta em destaque sobre pensamentos suicidas em crianças e adolescentes, e sua bula alerta para lesão hepática grave: suspenda e não reinicie se ocorrer icterícia ou lesão no fígado.
• Outros acompanhamentos: peso a cada 6 meses em adultos; sono; tiques novos ou que pioram; convulsões; alterações do tipo Raynaud nos dedos das mãos e dos pés; e pressão ocular com metilfenidato se houver risco de glaucoma. O NICE não recomenda exames de sangue ou ECG de rotina sem um motivo clínico.
• Gravidez: os dados são limitados. As anfetaminas estreitam os vasos sanguíneos e podem reduzir o fluxo de sangue para a placenta e aumentar o risco de parto prematuro. Bebês nascidos de mães que tomam anfetaminas devem ser observados quanto a sinais de abstinência. Os estudos com metilfenidato mostram resultados inconsistentes. Converse sobre seus planos com quem prescreve antes de interromper ou continuar o tratamento.
• Amamentação: a amamentação não é recomendada com lisdexanfetamina. O metilfenidato passa para o leite em pequenas quantidades, sem danos relatados aos bebês, por isso os benefícios e os riscos devem ser avaliados.
• Idosos e rins: o uso de Concerta não está estabelecido acima de 65 anos. Para a lisdexanfetamina, idosos devem começar pela parte mais baixa da faixa de dose, respeitando os limites de dose para a função renal.

Perguntas frequentes

O TDAH pode ser diagnosticado pela primeira vez na vida adulta?

Sim. O NICE recomenda considerar o TDAH em todas as idades, com critérios de sintomas ajustados à idade. Os sintomas começam na infância, por isso a avaliação revisa a história inicial, muitas vezes com relatos de familiares.

Posso ficar dependente de estimulantes?

Os estimulantes têm risco de uso indevido e dependência, mesmo quando prescritos para TDAH; é por isso que o alerta em destaque da FDA pede que quem prescreve avalie e reavalie esse risco. Tome o remédio somente como prescrito e conte a quem prescreve sobre qualquer histórico de uso de substâncias. A atomoxetina é uma opção não estimulante.

Preciso fazer um ECG antes de começar?

Não de rotina. O NICE recomenda um ECG apenas se houver sinais de alerta, como desmaio ao fazer esforço, dor no peito, sopro cardíaco, histórico familiar de morte súbita cardíaca antes dos 40 anos, ou um medicamento que aumente o risco cardíaco. O pulso e a pressão arterial são sempre verificados.

Fontes

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, com atualizações posteriores. nice.org.uk/guidance/ng87
• Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• FDA dos EUA. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 de maio de 2023. fda.gov
• Bula aprovada pela FDA, lisdexanfetamina (Vyvanse). DailyMed
• Bula aprovada pela FDA, metilfenidato de liberação prolongada (Concerta). DailyMed
• Bula aprovada pela FDA, viloxazina em cápsulas de liberação prolongada (Qelbree). DailyMed
• Bula aprovada pela FDA, atomoxetina em cápsulas. DailyMed

Este artigo tem fins educativos e não substitui a orientação de um médico ou farmacêutico que conheça o histórico da pessoa e seus outros medicamentos.