Procure atendimento médico urgente em caso de sangramento intenso pelo ânus ou, se você tem doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, em caso de muitas evacuações com sangue por dia acompanhadas de febre, coração acelerado ou dor abdominal forte. Esses sinais podem indicar uma crise grave ou complicações que exigem tratamento hospitalar.
Pontos principais
- A síndrome do intestino irritável (SII) causa dor abdominal recorrente com alterações do hábito intestinal, mas sem dano visível no intestino. A doença inflamatória intestinal (DII), principalmente a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, é uma inflamação de origem imunológica que pode danificar o intestino.
- Sangramento retal, perda de peso não intencional, anemia e histórico familiar de câncer colorretal ou de DII sugerem algo diferente da SII e precisam ser investigados.
- Exames de sangue simples e um teste de anticorpos para doença celíaca ajudam a confirmar a SII. Um exame de fezes chamado calprotectina fecal pode ajudar a diferenciar SII de DII quando não há suspeita de câncer.
- A SII é tratada com alimentação, atividade física, medicamentos voltados aos sintomas e, se necessário, terapias psicológicas. A DII exige acompanhamento especializado, com corticoides para as crises e medicamentos de longo prazo, incluindo os biológicos, para manter a remissão.
- O NICE observa que a SII raramente começa pela primeira vez aos 50 anos ou mais. Sintomas novos nessa idade merecem uma avaliação mais cuidadosa.
O que são
Síndrome do intestino irritável
A SII é um distúrbio da interação intestino-cérebro. O Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais dos EUA (NIDDK) explica que o intestino fica mais sensível e seus músculos se contraem de forma diferente, causando dor, inchaço, diarreia, prisão de ventre ou ambos. Ela é classificada pelo padrão predominante das fezes: SII com constipação (SII-C), SII com diarreia (SII-D) ou mista (SII-M). Alguns medicamentos ajudam um tipo e pioram outro. Segundo o NIDDK, as mulheres têm até o dobro de chance dos homens de ter SII, e ela é mais comum antes dos 50 anos.
Doença de Crohn
A doença de Crohn pode afetar qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao ânus, com mais frequência o final do intestino delgado e o início do intestino grosso. Os sintomas comuns são diarreia, dor abdominal em cólica e perda de peso, e em algumas pessoas cansaço, febre, anemia, aftas na boca e inflamação nas articulações, nos olhos ou na pele. Ela pode causar estenoses (estreitamentos) e obstrução, fístulas, abscessos e fissuras anais. O NIDDK cita estudos que mostram que fumar pode dobrar a chance de desenvolvê-la.
Retocolite ulcerativa
A retocolite ulcerativa causa inflamação e úlceras no revestimento interno do intestino grosso. Os sintomas típicos são diarreia, sangue ou muco nas fezes, urgência, tenesmo (sensação de precisar evacuar com o intestino vazio) e dor em cólica. Uma colite de longa duração que atinge um terço ou mais do cólon aumenta o risco de câncer colorretal, por isso são necessárias colonoscopias de vigilância regulares.
Como a SII é diagnosticada
O NICE recomenda considerar a SII quando alguém tem dor ou desconforto abdominal, inchaço ou alteração do hábito intestinal há pelo menos 6 meses. O diagnóstico só deve ser considerado quando a dor melhora com a evacuação ou está ligada a uma mudança na frequência ou no formato das fezes, além de pelo menos 2 dos seguintes:
- evacuação alterada (esforço, urgência, sensação de esvaziamento incompleto);
- inchaço, distensão, tensão ou endurecimento do abdome;
- sintomas que pioram com a alimentação;
- eliminação de muco.
A dor da SII pode surgir em qualquer parte do abdome, e o local costuma variar. O NICE observa que isso ajuda a diferenciá-la da dor relacionada ao câncer, que geralmente fica no mesmo lugar. O NIDDK acrescenta um critério de tempo: sintomas pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses, que começaram há pelo menos 6 meses.
Exames
- Na suspeita de SII (NICE): hemograma completo, VHS ou viscosidade plasmática, proteína C reativa e teste de anticorpos para doença celíaca (anticorpos antitransglutaminase tecidual ou antiendomísio).
- Não necessários de rotina quando os critérios típicos de SII são preenchidos (NICE): ultrassonografia, retossigmoidoscopia ou colonoscopia, enema opaco com bário, exames da tireoide, exame parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes e testes respiratórios de hidrogênio. A prática varia entre os países.
- Calprotectina fecal: um marcador de inflamação intestinal medido nas fezes. O NICE a recomenda para ajudar a diferenciar DII de SII em adultos com sintomas intestinais baixos de início recente que estão sendo avaliados para encaminhamento ao especialista, desde que não haja suspeita de câncer. Ela também é usada em crianças encaminhadas por suspeita de DII.
- Teste imunoquímico fecal (FIT): no Reino Unido, o NICE usa o FIT para orientar o encaminhamento urgente por suspeita de câncer colorretal em pessoas com sintomas como alteração do hábito intestinal, anemia por deficiência de ferro ou sangramento retal com outros sinais.
- Colonoscopia: usada quando é preciso confirmar ou descartar DII, câncer colorretal ou outra doença, com base nos resultados de sangue e fezes, no histórico familiar e nos sintomas.
Tratamento da SII
- Alimentação e estilo de vida (NICE): refeições regulares sem longos intervalos; bastante líquido, principalmente sem cafeína; limitar chá e café a 3 xícaras por dia; reduzir álcool e bebidas gaseificadas; limitar frutas frescas a 3 porções por dia; evitar adoçantes com sorbitol se a diarreia for um problema. Fibras insolúveis, como o farelo, não são recomendadas. Se precisar de fibras, use fibras solúveis como psyllium (ispaghula) ou aveia. Aveia e até 1 colher de sopa de linhaça por dia podem ajudar com gases e inchaço.
- Orientação alimentar adicional: se os sintomas persistirem, uma dieta com baixo teor de FODMAP ou outra dieta de exclusão só deve ser orientada por um profissional com experiência em nutrição.
- Probióticos: se for experimentar, use por pelo menos 4 semanas e avalie o efeito. O NICE não recomenda aloe vera (babosa), acupuntura nem reflexologia para a SII.
- Medicamentos conforme o sintoma principal (NICE): antiespasmódicos quando necessário para a dor; laxantes para a prisão de ventre, mas não lactulose; loperamida como primeira opção para a diarreia, com a dose ajustada para obter fezes macias e formadas; linaclotida apenas se várias classes de laxantes não tiverem funcionado e a prisão de ventre durar há pelo menos 12 meses.
- Segunda linha: um antidepressivo tricíclico em dose baixa (por exemplo, amitriptilina 5 a 10 mg à noite, geralmente sem passar de 30 mg) para a dor, e um ISRS apenas se um tricíclico não tiver ajudado. Eles são usados para a dor intestinal, não para depressão, e esse uso pode ser off-label (fora da bula).
- Terapia psicológica: terapia cognitivo-comportamental, hipnoterapia ou terapia psicológica devem ser consideradas se os sintomas persistirem apesar de 12 meses de medicamentos.
Tratamento da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa
O cuidado da DII é conduzido por uma equipe especializada. O tratamento depende do tipo de DII, da extensão do intestino afetado e da gravidade. O objetivo é controlar as crises e depois manter a doença em remissão.
- Crises da doença de Crohn (NICE NG129): um corticoide convencional como a prednisolona é a primeira escolha para uma primeira crise ou uma única crise em 12 meses. Budesonida ou um aminossalicilato são opções mais fracas quando os corticoides não são adequados. A nutrição enteral exclusiva (líquida) é uma alternativa para crianças quando há preocupação com o crescimento.
- Crises da retocolite ulcerativa (NICE NG130): na doença leve a moderada, um aminossalicilato (como a mesalazina) é a primeira escolha, por via retal quando a doença se limita ao reto ou ao lado esquerdo, com tratamento oral e cursos curtos de corticoide acrescentados se necessário. A colite aguda grave exige internação com corticoides intravenosos, e um gastroenterologista e um cirurgião colorretal devem trabalhar juntos.
- Manutenção da remissão: as opções incluem aminossalicilatos (principalmente na retocolite ulcerativa) e os imunossupressores azatioprina, mercaptopurina ou metotrexato. O NICE recomenda medir a atividade da enzima TPMT antes da azatioprina ou da mercaptopurina e monitorar o hemograma durante o tratamento.
- Tratamentos avançados: na doença moderada a grave, o NICE lista biológicos (infliximabe, adalimumabe, golimumabe, vedolizumabe, ustequinumabe, risanquizumabe, mirikizumabe, guselcumabe) e pequenas moléculas orais (tofacitinibe, filgotinibe, upadacitinibe, ozanimode, etrasimode) como opções para situações específicas. Quais estão disponíveis, e para qual tipo de DII, varia de país para país.
- Cirurgia: pode ser necessária para segmentos estreitados (estenoses) na doença de Crohn ou para colite aguda grave que não responde aos medicamentos.
- Cuidados de longo prazo: parar de fumar (especialmente importante na doença de Crohn), avaliação da saúde óssea, porque tanto a doença quanto os corticoides podem enfraquecer os ossos, colonoscopias de vigilância para câncer colorretal e planejamento antecipado da gravidez com a equipe especializada.
Sinais de alerta / quando procurar ajuda urgente
Procure um médico logo, em vez de presumir que é SII, se você tiver:
- sangramento pelo reto, ou fezes pretas e com aspecto de piche;
- perda de peso não intencional;
- anemia, incluindo deficiência de ferro encontrada em exame de sangue;
- um caroço no abdome ou no reto;
- histórico familiar de câncer colorretal, doença celíaca ou DII;
- sintomas novos parecidos com os da SII aos 50 anos ou mais. O NICE recomenda investigar câncer de ovário em mulheres e outras pessoas com ovários nessa faixa etária, porque a SII raramente começa nessa idade. Inchaço persistente, sensação de saciedade rápida, dor pélvica ou urgência urinária mais de 12 vezes por mês também precisam ser investigados.
Quem já tem DII diagnosticada deve buscar orientação médica no mesmo dia em caso de crise com febre, fezes com sangue frequentes, coração acelerado ou dor forte, pois esses sinais podem indicar uma crise grave que exige atendimento hospitalar. O NIDDK descreve mais de 6 evacuações por dia, a maioria com sangue, como retocolite ulcerativa grave. A colite fulminante (mais de 10 evacuações com sangue por dia) pode levar a megacólon tóxico ou perfuração intestinal.
Perguntas frequentes
A SII pode virar DII ou câncer?
A SII não causa dano visível no intestino. Ainda assim, novos sinais de alerta durante o acompanhamento devem levar a mais exames, como recomenda o NICE, porque outra doença pode ter surgido.
Por que fazer a calprotectina em vez de ir direto para a colonoscopia?
A calprotectina é um exame de fezes simples. O NICE a recomenda para ajudar a decidir quais pessoas com sintomas intestinais baixos recentes provavelmente têm DII e precisam de avaliação especializada, desde que não haja suspeita de câncer. Sinais de alerta continuam exigindo a investigação para câncer.
Devo tentar sozinho uma dieta com baixo teor de FODMAP?
O NICE recomenda que a dieta com baixo teor de FODMAP ou de exclusão seja orientada por alguém com experiência em nutrição, depois que as orientações alimentares gerais não tiverem sido suficientes.
O estresse causa DII?
As causas da DII não são totalmente conhecidas. O NIDDK descreve uma combinação de fatores imunológicos, genéticos, do microbioma e ambientais. O estresse pode afetar os sintomas da SII, e acontecimentos estressantes da vida estão entre os fatores associados à SII.
Fontes
- NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61), 2008, atualizada em 2017. nice.org.uk/guidance/cg61
- NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel (HTG320, antiga DG11), 2013. nice.org.uk/guidance/htg320
- NICE. Crohn's disease: management (NG129), 2019. nice.org.uk/guidance/ng129
- NICE. Ulcerative colitis: management (NG130), 2019, com atualizações posteriores. nice.org.uk/guidance/ng130
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), recomendações sobre câncer colorretal e de ovário. nice.org.uk/guidance/ng12
- NIDDK. Irritable bowel syndrome: definition and facts; diagnosis. niddk.nih.gov
- NIDDK. Crohn's disease: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
- NIDDK. Ulcerative colitis: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
Este artigo tem fins educativos e não substitui a orientação de um médico, de uma equipe de gastroenterologia ou de um nutricionista que conheça o histórico da pessoa.
