Makattan ağır kanama olursa ya da Crohn hastalığınız veya ülseratif kolitiniz varsa ve günde çok sayıda kanlı dışkılamaya ateş, hızlı kalp atışı veya şiddetli karın ağrısı eşlik ediyorsa acil tıbbi yardım alın. Bunlar hastanede tedavi gerektiren ağır bir atağın veya komplikasyonların işareti olabilir.
Önemli noktalar
- İrritabl bağırsak sendromu (İBS), dışkılama alışkanlığındaki değişikliklerle birlikte tekrarlayan karın ağrısına yol açar, ancak bağırsakta gözle görülür bir hasar oluşturmaz. Başlıca Crohn hastalığı ve ülseratif koliti kapsayan inflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH; İngilizce IBD) ise bağışıklık sisteminin yol açtığı ve bağırsağa zarar verebilen bir iltihaptır.
- Makattan kanama, istemsiz kilo kaybı, kansızlık (anemi) ve ailede bağırsak kanseri veya İBH öyküsü İBS'den uzaklaştıran bulgulardır ve araştırılmaları gerekir.
- Basit kan testleri ve çölyak antikor testi İBS tanısını doğrulamaya yardımcı olur. Kanser şüphesi yoksa, dışkı kalprotektini adlı bir dışkı testi İBS'yi İBH'den ayırmaya yardımcı olabilir.
- İBS; beslenme, fiziksel aktivite, belirtiye yönelik ilaçlar ve gerekirse psikolojik tedavilerle yönetilir. İBH ise uzman bakımı gerektirir: alevlenmelerde steroidler, hastalığı remisyonda tutmak için de biyolojik ilaçlar dahil uzun süreli ilaçlar kullanılır.
- Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü (NICE), İBS'nin 50 yaş veya üzerinde ilk kez başlamasının nadir olduğunu belirtir. Bu yaşta ortaya çıkan yeni belirtiler daha dikkatli incelenmeyi hak eder.
Bu hastalıklar nedir
İrritabl bağırsak sendromu
İBS, bağırsak-beyin etkileşiminin bir bozukluğudur. ABD Ulusal Diyabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü (NIDDK), bağırsağın daha duyarlı hale geldiğini ve bağırsak kaslarının farklı şekilde kasıldığını, bunun da ağrı, şişkinlik, ishal, kabızlık veya her ikisine yol açtığını açıklar. Baskın dışkı düzenine göre tanımlanır: kabızlıkla seyreden İBS (IBS-C), ishalle seyreden İBS (IBS-D) veya karışık tip (IBS-M). Bazı ilaçlar bir tipe iyi gelirken diğerini kötüleştirir. NIDDK'ye göre kadınlarda İBS görülme olasılığı erkeklerin iki katına kadar çıkar ve hastalık 50 yaşından önce daha sık görülür.
Crohn hastalığı
Crohn hastalığı ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir bölümünü tutabilir; en sık ince bağırsağın son kısmını ve kalın bağırsağın başlangıcını etkiler. Sık görülen belirtiler ishal, kramp tarzında karın ağrısı ve kilo kaybıdır; bazı kişilerde yorgunluk, ateş, kansızlık, ağız yaraları ve eklem, göz veya cilt iltihabı da görülür. Darlıklara (striktür) ve tıkanmaya, fistüllere, apselere ve anal fissürlere yol açabilir. NIDDK, sigara içmenin hastalığa yakalanma olasılığını iki katına çıkarabileceğini gösteren araştırmalara dikkat çeker.
Ülseratif kolit
Ülseratif kolit, kalın bağırsağın iç yüzeyini kaplayan tabakada iltihap ve ülserlere yol açar. Tipik belirtiler ishal, dışkıda kan veya mukus, sıkışma hissi, tenesmus (bağırsak boşken dışkılama ihtiyacı hissetme) ve kramp tarzında ağrıdır. Kolonun üçte birini veya daha fazlasını tutan uzun süreli kolit, kolorektal kanser riskini artırır; bu nedenle bu kişilerin düzenli kolonoskopi ile takip edilmesi gerekir.
İBS nasıl teşhis edilir
NICE, bir kişide en az 6 aydır karın ağrısı veya rahatsızlığı, şişkinlik ya da dışkılama alışkanlığında değişiklik varsa İBS'nin düşünülmesini önerir. Tanı ancak ağrı dışkılamayla hafifliyorsa veya dışkılama sıklığında ya da dışkının şeklinde bir değişiklikle ilişkiliyse ve buna ek olarak aşağıdakilerden en az 2'si varsa düşünülmelidir:
- dışkı çıkışında değişiklik (ıkınma, sıkışma hissi, tam boşalamama hissi);
- karında şişkinlik, gerginlik, gerilme veya sertlik;
- yemek yemekle kötüleşen belirtiler;
- mukus çıkarma.
İBS ağrısı karnın herhangi bir yerinde olabilir ve yeri sıklıkla değişir. NICE, bunun İBS ağrısını genellikle tek bir yerde kalan kansere bağlı ağrıdan ayırt etmeye yardımcı olduğunu belirtir. NIDDK bir zaman çerçevesi de ekler: son 3 ayda haftada en az bir kez görülen ve en az 6 ay önce başlamış belirtiler.
Testler
- İBS şüphesinde (NICE): tam kan sayımı, sedimantasyon (ESR) veya plazma viskozitesi, C-reaktif protein ve çölyak antikor testi (doku transglutaminaz veya endomisyal antikorlar).
- Tipik İBS kriterleri karşılandığında rutin olarak gerekmez (NICE): ultrason, sigmoidoskopi veya kolonoskopi, baryumlu lavman, tiroid testleri, parazit için dışkı testleri, dışkıda gizli kan ve hidrojen nefes testleri. Uygulama ülkeden ülkeye değişir.
- Dışkı kalprotektini: bağırsak iltihabının dışkıdaki bir göstergesi. NICE, yakın zamanda alt sindirim sistemi belirtileri başlamış ve uzmana sevk edilmesi düşünülen yetişkinlerde, kanser şüphesi olmaması koşuluyla, İBH'yi İBS'den ayırmaya yardımcı olması için bu testi önerir. İBH şüphesiyle sevk edilmiş çocuklarda da kullanılır.
- Dışkıda immünokimyasal test (FIT): Birleşik Krallık'ta NICE, dışkılama alışkanlığında değişiklik, demir eksikliği anemisi veya başka özelliklerle birlikte makattan kanama gibi belirtileri olan kişilerde, bağırsak kanseri şüphesiyle acil sevki yönlendirmek için FIT kullanır.
- Kolonoskopi: İBH, bağırsak kanseri veya başka bir durumun doğrulanması ya da dışlanması gerektiğinde, kan ve dışkı sonuçları, aile öyküsü ve belirtiler doğrultusunda kullanılır.
İBS'nin yönetimi
- Beslenme ve yaşam tarzı (NICE): uzun aralar vermeden düzenli öğünler; çoğu kafeinsiz olmak üzere bol sıvı; çay ve kahveyi günde 3 fincanla sınırlamak; alkolü ve gazlı içecekleri azaltmak; taze meyveyi günde 3 porsiyonla sınırlamak; ishal sorun oluyorsa sorbitol içeren tatlandırıcılardan kaçınmak. Kepek gibi çözünmeyen lif önerilmez. Lif gerekiyorsa isfagul (psyllium) veya yulaf gibi çözünür lif kullanın. Yulaf ve günde en fazla 1 yemek kaşığı keten tohumu gaz ve şişkinliğe iyi gelebilir.
- İleri beslenme önerileri: belirtiler sürerse düşük FODMAP diyeti veya başka bir eliminasyon diyeti yalnızca beslenme konusunda uzmanlığı olan bir sağlık profesyoneli tarafından verilmelidir.
- Probiyotikler: denenecekse en az 4 hafta kullanılmalı ve ardından etkisi değerlendirilmelidir. NICE, İBS için aloe vera, akupunktur ve refleksolojiyi önermez.
- Baskın belirtiye göre ilaçlar (NICE): ağrı için gerektiğinde antispazmodikler; kabızlık için laksatifler, ancak laktuloz değil; ishal için ilk seçenek olarak loperamid, dozu yumuşak ve şekilli dışkı hedeflenerek ayarlanır; linaklotid ise yalnızca birkaç laksatif sınıfı işe yaramamışsa ve kabızlık en az 12 aydır sürüyorsa.
- İkinci basamak: ağrı için düşük doz trisiklik antidepresan (örneğin gece 5 ila 10 mg amitriptilin, genellikle 30 mg'ı aşmadan) ve yalnızca trisiklik yardımcı olmadıysa bir SSRI (seçici serotonin geri alım inhibitörü). Bu ilaçlar depresyon için değil, bağırsak ağrısı için kullanılır ve bu kullanım onaylı endikasyon dışı (off-label) olabilir.
- Psikolojik tedavi: belirtiler 12 aylık ilaç tedavisine rağmen sürüyorsa bilişsel davranışçı terapi, hipnoterapi veya psikolojik tedavi düşünülmelidir.
Crohn hastalığı ve ülseratif kolitin yönetimi
İBH bakımını uzman bir ekip yürütür. Tedavi İBH'nin tipine, bağırsağın ne kadarının etkilendiğine ve hastalığın ne kadar ağır olduğuna bağlıdır. Amaç alevlenmeleri yatıştırmak ve ardından hastalığı remisyonda tutmaktır.
- Crohn alevlenmeleri (NICE NG129): ilk alevlenmede veya 12 ay içindeki tek bir alevlenmede prednizolon gibi konvansiyonel bir steroid ilk seçenektir. Steroidler uygun olmadığında budesonid veya bir aminosalisilat daha zayıf seçeneklerdir. Büyüme konusunda endişe olan çocuklarda yalnızca sıvı (enteral) beslenme bir alternatiftir.
- Ülseratif kolit alevlenmeleri (NICE NG130): hafif-orta şiddetteki hastalıkta bir aminosalisilat (mesalazin gibi) ilk seçenektir; rektum veya sol tarafla sınırlı hastalıkta rektal yoldan verilir, gerekirse ağızdan tedavi ve kısa steroid kürleri eklenir. Akut ağır kolit, damar yoluyla steroid verilerek hastanede tedavi gerektirir; gastroenterolog ve kolorektal cerrah birlikte çalışmalıdır.
- Remisyonu sürdürme: seçenekler arasında aminosalisilatlar (özellikle ülseratif kolitte) ve bağışıklık baskılayıcı azatiyoprin, merkaptopürin veya metotreksat bulunur. NICE, azatiyoprin veya merkaptopürine başlamadan önce TPMT enzim aktivitesinin ölçülmesini ve tedavi sırasında kan sayımlarının izlenmesini önerir.
- İleri tedaviler: orta-ağır hastalıkta NICE, biyolojik ilaçları (infliksimab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab, mirikizumab, guselkumab) ve ağızdan alınan küçük molekülleri (tofasitinib, filgotinib, upadasitinib, ozanimod, etrasimod) belirli durumlar için seçenekler olarak listeler. Hangilerinin ve İBH'nin hangi tipi için mevcut olduğu ülkeden ülkeye değişir.
- Cerrahi: Crohn hastalığında daralmış bölümler (striktürler) için veya ilaçlara yanıt vermeyen akut ağır kolitte gerekebilir.
- Uzun dönem bakım: sigarayı bırakmak (Crohn'da özellikle önemli), hem hastalık hem steroidler kemikleri zayıflatabildiği için kemik sağlığı kontrolleri, kolorektal kanser için kolonoskopi ile takip ve gebeliğin uzman ekiple önceden planlanması.
Alarm belirtileri / ne zaman acil yardım alınmalı
Aşağıdakilerden biri varsa, bunun İBS olduğunu varsaymak yerine vakit kaybetmeden bir hekime başvurun:
- makattan kanama veya siyah, katran gibi dışkı;
- istemsiz kilo kaybı;
- kan testinde saptanan demir eksikliği dahil anemi;
- karında veya rektumda kitle;
- ailede bağırsak kanseri, çölyak hastalığı veya İBH öyküsü;
- 50 yaş veya üzerinde yeni başlayan İBS benzeri belirtiler. NICE, bu yaş grubundaki kadınların ve yumurtalığı olan diğer kişilerin yumurtalık kanseri açısından değerlendirilmesini önerir, çünkü İBS bu yaşta nadiren başlar. Kalıcı şişkinlik, çabuk doyma, pelvik ağrı veya ayda 12'den fazla sıkışma tarzında idrara çıkma ihtiyacı da test gerektirir.
Bilinen İBH'si olan herkes, ateş, sık kanlı dışkılama, hızlı kalp atışı veya şiddetli ağrıyla seyreden bir alevlenmede aynı gün tıbbi görüş almalıdır, çünkü bunlar hastanede bakım gerektiren ağır bir atağın işareti olabilir. NIDDK, çoğu kanlı olan günde 6'dan fazla dışkılamayı ağır ülseratif kolit olarak tanımlar. Fulminan kolit (günde 10'dan fazla kanlı dışkılama) toksik megakolona veya bağırsak delinmesine yol açabilir.
Sık sorulan sorular
İBS, İBH'ye veya kansere dönüşebilir mi?
İBS bağırsakta gözle görülür bir hasar oluşturmaz. Yine de NICE'ın önerdiği gibi, takip sırasında ortaya çıkan yeni alarm belirtileri ek testleri gerektirmelidir, çünkü farklı bir hastalık gelişmiş olabilir.
Neden doğrudan kolonoskopi yerine kalprotektin testi yapılıyor?
Kalprotektin basit bir dışkı testidir. NICE, kanser şüphesi olmadığı sürece, yakın zamanda alt sindirim sistemi belirtileri başlamış kişilerden hangilerinde İBH olasılığı bulunduğuna ve kimin uzman değerlendirmesine ihtiyaç duyduğuna karar vermeye yardımcı olması için bu testi önerir. Alarm belirtileri olan kişilerin yine de kanser değerlendirme yolundan geçmesi gerekir.
Düşük FODMAP diyetini kendi başıma denemeli miyim?
NICE, genel beslenme önerileri yeterli olmadıktan sonra düşük FODMAP veya eliminasyon diyetinin beslenme konusunda uzmanlığı olan birinin rehberliğinde uygulanmasını önerir.
Stres İBH'ye neden olur mu?
İBH'nin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. NIDDK; bağışıklık, genetik, mikrobiyom ve çevresel etkenlerin bir birleşimini tanımlar. Stres İBS belirtilerini etkileyebilir ve stresli yaşam olayları İBS ile ilişkili etkenler arasında yer alır.
Kaynaklar
- NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61), 2008, güncelleme 2017. nice.org.uk/guidance/cg61
- NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel (HTG320, eski adıyla DG11), 2013. nice.org.uk/guidance/htg320
- NICE. Crohn's disease: management (NG129), 2019. nice.org.uk/guidance/ng129
- NICE. Ulcerative colitis: management (NG130), 2019, sonraki güncellemelerle. nice.org.uk/guidance/ng130
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), kolorektal ve yumurtalık kanseri önerileri. nice.org.uk/guidance/ng12
- NIDDK. Irritable bowel syndrome: definition and facts; diagnosis. niddk.nih.gov
- NIDDK. Crohn's disease: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
- NIDDK. Ulcerative colitis: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
Bu makale bilgilendirme amaçlıdır ve kişinin öyküsünü bilen bir hekimin, gastroenteroloji ekibinin veya diyetisyenin önerilerinin yerini tutmaz.
