Acil tıbbi yardım alın: DEHB ilacı kullanıyorsanız ve göğüs ağrısı, bayılma, nefes darlığı ya da hızlı veya düzensiz kalp atışı; halüsinasyonlar, paranoya veya mani belirtileri; uzun süren ağrılı bir ereksiyon; ya da intihar düşünceleriniz olursa. Çok fazla aldıktan sonra veya reçete edildiği şekilde alınmayan bir dozdan sonra (örneğin burundan çekilmiş ya da enjekte edilmişse) yerel acil durum numaranızı arayın.
Önemli noktalar
- DEHB (dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu; İngilizce kısaltması ADHD), dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellikle seyreden nörogelişimsel bir durumdur. Belirtiler çocuklukta başlar ve genellikle yetişkinlikte de sürer; NICE, DEHB'nin her yaşta göz önünde bulundurulmasını önerir.
- Tanı için yalnızca bir anket değil, kapsamlı bir uzman değerlendirmesi gerekir. Belirtiler sık olmalı, 2 veya daha fazla ortamda (iş, ev ve sosyal yaşam gibi) görülmeli ve gerçek bir işlev kaybına yol açmalıdır.
- Yetişkinler için NICE önce lisdeksamfetamin veya metilfenidatı, uyarıcılar tolere edilemez ya da etkili olmazsa atomoksetini önerir. Psikolojik destek ilaçlarla birlikte ya da onların yerine yardımcı olur.
- Reçeteli tüm uyarıcı ilaçlar, 2023'te tüm sınıf için güncellenen ve kötüye kullanım, yanlış kullanım, bağımlılık ve aşırı doz hakkında olan bir FDA kutulu uyarısı taşır. İlacınızı asla başkasıyla paylaşmayın ve güvenli bir yerde saklayın.
- Başlamadan önce, her doz değişikliğinden sonra ve 6 ayda bir tansiyonunuzu ve kalp hızınızı kontrol ettirin. Uyarıcıları veya atomoksetini asla bir monoamin oksidaz inhibitörü (MAOI) ile birlikte kullanmayın.
Yetişkinlerde DEHB'nin belirtileri
ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü (NIMH) 3 belirti grubu tanımlar:
- Dikkatsizlik: dikkat vermekte, işe odaklı kalmakta veya düzenli olmakta güçlük.
- Hiperaktivite: huzursuzluk, uygun olmayan zamanlarda hareket etme veya aşırı konuşma.
- Dürtüsellik: başkalarının sözünü kesme, başkalarının işine karışma veya beklemekte zorlanma.
Herkes zaman zaman bu davranışları gösterir. DEHB'de ise bunlar sıktır, birçok durumda ortaya çıkar ve günlük yaşamı aksatır. NIMH, DEHB'li ergenlerin ve yetişkinlerin madde kullanımı ve korunmasız cinsel ilişki gibi riskler almaya daha yatkın olduğunu, iş performansının düşük olması ve maddi sorunlar açısından da daha yüksek risk taşıdığını belirtir. DEHB sıklıkla kaygı, depresyon, uyku sorunları ve öğrenme bozukluklarıyla birlikte görülür; bu da tanıyı zorlaştırabilir.
Tanı süreci
NICE NG87, DEHB tanısının yalnızca uzman bir psikiyatrist veya DEHB konusunda eğitim almış başka bir sağlık profesyoneli tarafından konmasını önerir. Tanı şunlara dayanır:
- günlük yaşamın farklı alanlarındaki davranış ve belirtileri de içeren kapsamlı bir klinik ve psikososyal değerlendirme;
- kapsamlı bir gelişimsel ve psikiyatrik öykü, gözlemcilerden alınan bilgiler (örneğin eşten veya bir aile üyesinden) ve ruhsal durum değerlendirmesi;
- DSM-5 veya ICD-11 ölçütlerini karşılayan, en az orta düzeyde psikolojik, sosyal, eğitimsel veya mesleki işlev kaybına yol açan ve 2 veya daha fazla önemli ortamda görülen belirtiler.
Derecelendirme ölçekleri yararlı ek araçlardır, ancak NICE bunların tanının tek dayanağı olmaması gerektiğini söyler. Değerlendirme ayrıca eşlik eden durumları, iş ve aile koşullarını ve fiziksel sağlığı da kapsamalıdır.
Tedavi
İlaç dışı destek
NICE önce kişinin ortamında, örneğin iş yerinde, değişiklikler yapılmasını önerir. Belirtiler yaşamın en az bir alanında hâlâ belirgin işlev kaybına yol açıyorsa ilaç önerilir. İlaç kullanmamayı seçen, ilaç kullanamayan veya ilacın işe yaramadığını gören yetişkinler için NICE, en azından DEHB'ye odaklanan yapılandırılmış, destekleyici bir psikolojik müdahaleyi düzenli takiple birlikte önerir. Bu, bilişsel davranışçı terapiyi (BDT; İngilizce CBT) içerebilir. Belirtiler sürdüğünde ilaçla birlikte de uygulanabilir.
İlaçlar
İlaçlar yalnızca DEHB konusunda uzmanlığı olan bir sağlık profesyoneli tarafından başlatılmalıdır. NICE'ın yetişkinler için önerdiği sıra:
- Birinci basamak: lisdeksamfetamin veya metilfenidat. Biri, yeterli dozda 6 haftalık bir denemeden sonra yeterince yardımcı olmazsa diğerine geçilir.
- Deksamfetamin: lisdeksamfetamin etkili olduğu hâlde uzun etki süresi tolere edilemiyorsa düşünülebilir.
- Atomoksetin (uyarıcı olmayan bir ilaç): uyarıcılar tolere edilemiyorsa veya hem lisdeksamfetamin hem de metilfenidatla yapılan 6 haftalık denemeler işe yaramadıysa önerilir.
- Uzman görüşü: belirtiler bir veya daha fazla uyarıcıya ve bir uyarıcı olmayan ilaca yanıt vermediyse ikinci bir görüş alın. Yetişkinlerde guanfasin yalnızca üçüncü basamak bir DEHB hizmetinin önerisiyle kullanılmalıdır.
İlaçların bulunabilirliği ve ruhsatı ülkeden ülkeye değişir. ABD'de lisdeksamfetamin yetişkinlerde ve 6 yaş ve üzeri çocuklarda DEHB için FDA onaylıdır; uzatılmış salımlı metilfenidat (Concerta) ise 6 ile 65 yaş arası için onaylıdır. Yukarıdaki NICE sıralamasında yer almayan, uyarıcı olmayan bir ilaç olan viloksazin (Qelbree), yetişkinlerde ve 6 yaş ve üzeri çocuklarda DEHB için FDA onaylıdır. Yetişkinlerde günde bir kez 200 mg ile başlanır, en yüksek doz 600 mg'dır. İntihar düşünceleri ve davranışları için kutulu uyarı taşır ve bir MAOI ile ya da karaciğer enzimi CYP1A2 tarafından parçalanan bazı ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.
Dozlama ilkeleri
- Dozlar, iyi bir denge sağlanana kadar belirtilere ve yan etkilere göre adım adım ayarlanır.
- Lisdeksamfetamin: her sabah 30 mg, haftalık 10 veya 20 mg artırılarak. Olağan aralık günde 30 ile 70 mg'dır ve 70 mg en yüksek dozdur. Ağır böbrek yetmezliğinde (50 mg) ve son dönem böbrek hastalığında (30 mg) daha düşük üst sınırlar geçerlidir.
- Uzatılmış salımlı metilfenidat (Concerta): yetişkinler her sabah bir kez 18 veya 36 mg ile başlar, haftalık 18 mg artırılarak 72 mg'a kadar çıkılır. Bütün olarak yutun; çiğnemeyin, bölmeyin veya ezmeyin.
- Atomoksetin: yetişkinler günde 40 mg ile başlar, en az 3 gün sonra yaklaşık 80 mg'a çıkılır, en yüksek doz 100 mg'dır. Orta (%50) veya ağır (%25) karaciğer yetmezliğinde ve fluoksetin ya da paroksetin gibi güçlü CYP2D6 inhibitörleriyle birlikte dozlar daha düşüktür.
NICE, ilacın hâlâ gerekli olup olmadığına karar vermek için en az yılda bir kez gözden geçirilmesini önerir. Deneme amaçlı ara vermeler veya doz azaltmaları düşünülebilir.
FDA'nın kötüye kullanım ve başkalarına geçme uyarısı
11 Mayıs 2023'te FDA, yanlış kullanım, kötüye kullanım, bağımlılık ve aşırı doz risklerinin tüm sınıfta aynı şekilde anlatılması için reçeteli tüm uyarıcı ilaçlarda kutulu uyarının güncellenmesini zorunlu kıldı. FDA, reçeteli uyarıcıları yanlış kullanan kişilerin çoğunun bunları aile üyelerinden veya arkadaşlarından edindiğini ve bu ilaçların paylaşılmasının onları alan kişide bağımlılığa yol açabileceğini belirtti. Güncel prospektüsler şunları önerir:
- reçete etmeden önce her kişinin yanlış kullanım riskini değerlendirmek ve tedavi boyunca yeniden değerlendirmek;
- ilacı güvenli, tercihen kilitli bir yerde saklamak ve kullanılmayan tabletleri uygun şekilde imha etmek;
- ilacı asla başka birine vermemek;
- aşırı doz ve ölüm riskinin daha yüksek dozlarla ya da burundan çekme veya enjekte etmeyle arttığını bilmek.
NICE ayrıca yanlış kullanım veya ilacın başkalarına geçmesi riski olduğunda hızlı salımlı uyarıcılardan ya da kolayca enjekte edilebilen veya burundan çekilebilen değiştirilmiş salımlı formlardan kaçınılmasını önerir.
Güvenlik: nelerin kontrol edilmesi gerekir
- Başlamadan önce: tıbbi öykü ve kullanılan ilaçlar; nabız ve tansiyon; kardiyovasküler değerlendirme; kilo; madde kötüye kullanımı ve ilacın başkalarına geçmesi riski; kişisel veya ailede bipolar bozukluk, depresyon ya da intihar öyküsü; ve tikler. NICE, EKG (ECG) çekilmesini veya kardiyoloğa sevki yalnızca belirli uyarı bulguları varsa önerir: örneğin eforla bayılma veya nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, kalp üfürümü, ailede 40 yaşından önce ani kardiyak ölüm öyküsü ya da hipertansiyon.
- Kalp ve tansiyon: uyarıcılar tansiyonu ortalama yaklaşık 2 ile 4 mmHg, kalp hızını ise dakikada 3 ile 6 atım artırır; bazı kişilerde artış daha fazladır. Yapısal anomaliler, kardiyomiyopati, ciddi aritmi veya koroner arter hastalığı gibi ciddi kalp hastalıklarında uyarıcılardan kaçının. NICE, kalp hızı ve tansiyonun her doz değişikliğinden önce ve sonra ve 6 ayda bir kontrol edilmesini önerir.
- Kontrendikasyonlar ve etkileşimler: hipertansif kriz riski nedeniyle asla bir MAOI ile, linezolid veya damar içi metilen mavisi dahil, ya da birini bıraktıktan sonraki 14 gün içinde kullanmayın. Amfetaminlerin SSRI'lar, SNRI'lar veya triptanlarla birlikte kullanılması serotonin sendromu riskini artırır. Atomoksetin dar açılı glokom, feokromositoma ve ağır kardiyovasküler hastalıkta kontrendikedir.
- Ruh sağlığı: uyarıcılar, özellikle önceden var olan psikotik veya bipolar bir bozuklukta, psikoz ya da maniyi tetikleyebilir. Atomoksetin, çocuklarda ve ergenlerde intihar düşünceleri için kutulu uyarı taşır ve prospektüsü ağır karaciğer hasarına karşı uyarır: sarılık veya karaciğer hasarı ortaya çıkarsa ilacı bırakın ve yeniden başlamayın.
- Diğer izlemler: yetişkinlerde 6 ayda bir kilo; uyku; yeni ortaya çıkan veya kötüleşen tikler; nöbetler; el ve ayak parmaklarında Raynaud tipi değişiklikler; ve glokom riski varsa metilfenidatla göz içi basıncı. NICE, klinik bir neden olmadan rutin kan testleri veya EKG önermez.
- Gebelik: veriler sınırlıdır. Amfetaminler kan damarlarını daraltır ve plasentaya giden kan akımını azaltarak erken doğum riskini artırabilir. Amfetamin kullanan annelerden doğan bebekler yoksunluk belirtileri açısından izlenmelidir. Metilfenidat çalışmaları tutarsız sonuçlar göstermektedir. İlacı bırakmadan veya sürdürmeden önce planlarınızı reçeteyi yazan hekimle konuşun.
- Emzirme: lisdeksamfetamin kullanırken emzirme önerilmez. Metilfenidat süte az miktarda geçer ve bebeklerde bildirilmiş bir zarar yoktur; bu nedenle yararlar ve riskler tartılmalıdır.
- Yaşlılar ve böbrekler: Concerta'nın 65 yaş üzerinde kullanımı belirlenmemiştir. Lisdeksamfetaminde yaşlılarda doz aralığının alt ucundan başlayın ve böbrek doz sınırlarına uyun.
Sık sorulan sorular
DEHB ilk kez yetişkinlikte teşhis edilebilir mi?
Evet. NICE, DEHB'nin her yaşta göz önünde bulundurulmasını ve belirti ölçütlerinin yaşa göre uyarlanmasını önerir. Belirtiler çocuklukta başladığı için değerlendirmede erken dönem öyküsüne, çoğu zaman aile üyelerinden alınan bilgilerle, geriye dönük olarak bakılır.
Uyarıcılara bağımlı hâle gelebilir miyim?
Uyarıcılar, DEHB için reçete edildiklerinde bile yanlış kullanım ve bağımlılık riski taşır; bu nedenle FDA'nın kutulu uyarısı, reçete yazanlardan bu riski değerlendirmelerini ve yeniden değerlendirmelerini ister. İlacı yalnızca reçete edildiği şekilde kullanın ve madde kullanımı öykünüz varsa hekiminize söyleyin. Atomoksetin uyarıcı olmayan bir seçenektir.
Başlamadan önce EKG gerekir mi?
Rutin olarak gerekmez. NICE, EKG'yi yalnızca eforla bayılma, göğüs ağrısı, kalp üfürümü, ailede 40 yaşından önce ani kardiyak ölüm öyküsü veya kalp riskini artıran bir ilaç gibi uyarı bulguları varsa önerir. Nabız ve tansiyon her zaman kontrol edilir.
Kaynaklar
- NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, sonraki güncellemelerle. nice.org.uk/guidance/ng87
- ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
- ABD FDA. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 Mayıs 2023. fda.gov
- ABD FDA onaylı prospektüs, lisdeksamfetamin (Vyvanse). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, uzatılmış salımlı metilfenidat (Concerta). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, uzatılmış salımlı viloksazin kapsülleri (Qelbree). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, atomoksetin kapsülleri. DailyMed
Bu makale bilgilendirme amaçlıdır ve kişinin öyküsünü ve kullandığı diğer ilaçları bilen bir hekim veya eczacının önerisinin yerini tutmaz.
