اطلب مساعدة طبية عاجلة إذا كنت تتناول دواءً لاضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه وأصابك ألم في الصدر، أو إغماء، أو ضيق في التنفس، أو تسارع ضربات القلب أو عدم انتظامها؛ أو هلوسات، أو جنون الارتياب (البارانويا)، أو أعراض هوس؛ أو انتصاب مؤلم يستمر مدة طويلة؛ أو أفكار انتحارية. بعد تناول جرعة زائدة، أو جرعة لم تُؤخذ كما وُصفت (مثل استنشاقها عبر الأنف أو حقنها)، اتصل برقم الطوارئ المحلي.
النقاط الرئيسية
- اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD) حالة نمائية عصبية تتسم بقلة الانتباه وفرط النشاط والاندفاعية. تبدأ الأعراض في الطفولة وتستمر عادةً إلى سن البلوغ، وتنصح NICE بأخذ هذا الاضطراب في الاعتبار في أي عمر.
- يحتاج التشخيص إلى تقييم متخصص كامل، لا مجرد استبيان. ويجب أن تكون الأعراض متكررة، وأن تظهر في 2 من البيئات أو أكثر (مثل العمل والمنزل والحياة الاجتماعية)، وأن تسبب ضعفًا حقيقيًا في الأداء.
- للبالغين، توصي NICE بالليسديكسامفيتامين أو الميثيلفينيدات أولًا، ثم الأتوموكسيتين إذا لم تُحتمل المنشطات أو لم تنجح. ويفيد الدعم النفسي إلى جانب الأدوية أو بدلًا منها.
- تحمل جميع المنشطات الموصوفة تحذيرًا مؤطرًا من FDA، جرى تحديثه لكامل هذه الفئة في 2023، بشأن التعاطي وسوء الاستخدام والإدمان والجرعة الزائدة. لا تشارك دواءك مع أحد أبدًا، واحفظه في مكان آمن.
- افحص ضغط الدم ومعدل ضربات القلب قبل البدء، وبعد كل تغيير في الجرعة، وكل 6 أشهر. لا تجمع أبدًا بين المنشطات أو الأتوموكسيتين ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOI).
كيف يبدو هذا الاضطراب لدى البالغين
يصف المعهد الوطني الأمريكي للصحة النفسية (NIMH) 3 مجموعات من الأعراض:
- قلة الانتباه: صعوبة في التركيز، أو في الاستمرار في المهمة، أو في البقاء منظمًا.
- فرط النشاط: التململ، أو كثرة الحركة في أوقات غير مناسبة، أو الإفراط في الكلام.
- الاندفاعية: مقاطعة الآخرين، أو التطفل عليهم، أو صعوبة الانتظار.
كل الناس تصدر عنهم هذه السلوكيات أحيانًا. أما في هذا الاضطراب فهي متكررة، وتظهر في مواقف متعددة، وتعيق الحياة اليومية. ويشير NIMH إلى أن المراهقين والبالغين المصابين به أكثر ميلًا إلى المخاطرة، مثل تعاطي المواد والعلاقات الجنسية غير الآمنة، وأكثر عرضة لضعف الأداء في العمل وللمشكلات المالية. وكثيرًا ما يترافق مع القلق والاكتئاب ومشكلات النوم واضطرابات التعلم، مما قد يزيد التشخيص صعوبة.
كيف يُشخَّص
تنصح إرشادات NICE NG87 بألا يُشخَّص هذا الاضطراب إلا على يد طبيب نفسي متخصص أو مختص آخر مدرَّب على ADHD. ويستند التشخيص إلى:
- تقييم سريري ونفسي اجتماعي كامل، يشمل السلوك والأعراض في مختلف جوانب الحياة اليومية؛
- تاريخ نمائي ونفسي كامل، وتقارير من مراقبين (مثل الشريك أو أحد أفراد الأسرة)، وتقييم للحالة العقلية؛
- أعراض تستوفي معايير DSM-5 أو ICD-11، وتسبب ضعفًا متوسطًا على الأقل في الجوانب النفسية أو الاجتماعية أو التعليمية أو المهنية، وتظهر في 2 من البيئات المهمة أو أكثر.
مقاييس التقييم أدوات إضافية مفيدة، لكن NICE تقول إنها يجب ألا تكون الأساس الوحيد للتشخيص. وينبغي أن يشمل التقييم أيضًا الحالات المصاحبة، وظروف العمل والأسرة، والصحة الجسدية.
العلاج
الدعم غير الدوائي
تنصح NICE أولًا بإجراء تغييرات في بيئة الشخص، في العمل مثلًا. وتُعرض الأدوية إذا ظلت الأعراض تسبب ضعفًا كبيرًا في مجال واحد على الأقل من مجالات الحياة. وللبالغين الذين يختارون عدم تناول الدواء، أو لا يستطيعون تناوله، أو يجدون أنه لا ينفع، توصي NICE على الأقل بتدخل نفسي داعم منظم يركز على ADHD، مع متابعة منتظمة. وقد يشمل ذلك العلاج المعرفي السلوكي (CBT). ويمكن أيضًا الجمع بينه وبين الدواء عند استمرار الأعراض.
الأدوية
يجب ألا يبدأ الدواء إلا مختص لديه خبرة في ADHD. تسلسل NICE للبالغين:
- الخط الأول: الليسديكسامفيتامين أو الميثيلفينيدات. إذا لم يُفِد أحدهما بما يكفي بعد تجربة مدتها 6 أسابيع بجرعة كافية، يُنتقل إلى الآخر.
- الديكسامفيتامين: يمكن النظر فيه إذا نجح الليسديكسامفيتامين لكن لم يُحتمل مفعوله الطويل.
- الأتوموكسيتين (دواء غير منشط): يُعرض إذا لم تُحتمل المنشطات، أو إذا لم تنجح تجارب مدتها 6 أسابيع لكل من الليسديكسامفيتامين والميثيلفينيدات.
- مشورة متخصصة: اطلب رأيًا ثانيًا إذا لم تستجب الأعراض لمنشط واحد أو أكثر ولدواء غير منشط واحد. ولا يُستخدم الغوانفاسين لدى البالغين إلا بمشورة من خدمة ADHD من المستوى الثالث (تخصصية).
يختلف توفر الأدوية وترخيصها من بلد إلى آخر. في الولايات المتحدة، وافقت FDA على الليسديكسامفيتامين لعلاج ADHD لدى البالغين والأطفال بعمر 6 سنوات فأكثر، وعلى الميثيلفينيدات ممتد المفعول (Concerta) للأعمار من 6 إلى 65. والفيلوكسازين (Qelbree)، وهو دواء غير منشط لا يشمله تسلسل NICE أعلاه، معتمد من FDA لعلاج ADHD لدى البالغين والأطفال بعمر 6 سنوات فأكثر. ويبدأ لدى البالغين بجرعة 200 ملغ مرة واحدة يوميًا، بحد أقصى 600 ملغ. ويحمل تحذيرًا مؤطرًا من الأفكار والسلوكيات الانتحارية، ويجب عدم الجمع بينه وبين مثبطات MAOI أو أدوية معينة يفككها إنزيم الكبد CYP1A2.
مبادئ تحديد الجرعة
- تُعدَّل الجرعات خطوة بخطوة وفقًا للأعراض والآثار الجانبية حتى يتحقق توازن جيد.
- الليسديكسامفيتامين: 30 ملغ كل صباح، تُزاد بمقدار 10 أو 20 ملغ أسبوعيًا. النطاق المعتاد من 30 إلى 70 ملغ يوميًا، و70 ملغ هو الحد الأقصى. وتُطبَّق حدود قصوى أقل في القصور الكلوي الشديد (50 ملغ) وفي المرض الكلوي في مراحله الأخيرة (30 ملغ).
- الميثيلفينيدات ممتد المفعول (Concerta): يبدأ البالغون بجرعة 18 أو 36 ملغ مرة واحدة كل صباح، تُزاد أسبوعيًا بمقدار 18 ملغ حتى 72 ملغ. يُبلع القرص كاملًا؛ لا تمضغه ولا تقسمه ولا تسحقه.
- الأتوموكسيتين: يبدأ البالغون بجرعة 40 ملغ يوميًا، تُزاد بعد 3 أيام على الأقل إلى نحو 80 ملغ، بحد أقصى 100 ملغ. وتكون الجرعات أقل في القصور الكبدي المتوسط (50%) أو الشديد (25%)، ومع مثبطات CYP2D6 القوية مثل الفلوكسيتين أو الباروكسيتين.
تنصح NICE بمراجعة الدواء مرة واحدة سنويًا على الأقل لتقرير ما إذا كان لا يزال لازمًا. ويمكن النظر في فترات توقف تجريبية أو في تقليل الجرعة.
تحذير FDA بشأن سوء الاستخدام والتسريب
في 11 مايو 2023، ألزمت FDA بتحديث التحذير المؤطر لجميع المنشطات الموصوفة، بحيث تُوصف مخاطر سوء الاستخدام والتعاطي والإدمان والجرعة الزائدة بالطريقة نفسها في كامل الفئة. وأشارت FDA إلى أن معظم من يسيئون استخدام المنشطات الموصوفة يحصلون عليها من أفراد الأسرة أو الأقران، وأن مشاركتها قد تؤدي إلى الإدمان لدى من يتلقاها. وتنصح النشرات الحالية بما يلي:
- تقييم خطر سوء الاستخدام لدى كل شخص قبل الوصف، وإعادة تقييمه طوال فترة العلاج؛
- حفظ الدواء في مكان آمن، ويُفضَّل أن يكون مقفلًا، والتخلص من الأقراص غير المستخدمة بالطريقة الصحيحة؛
- عدم إعطاء الدواء لأي شخص آخر أبدًا؛
- معرفة أن خطر الجرعة الزائدة والوفاة يرتفع مع الجرعات الأعلى أو مع الاستنشاق عبر الأنف أو الحقن.
كما تنصح NICE بتجنب المنشطات فورية المفعول، أو الأشكال معدَّلة المفعول التي يسهل حقنها أو استنشاقها، عند وجود خطر سوء الاستخدام أو التسريب.
السلامة: ما الذي يجب فحصه
- قبل البدء: التاريخ الطبي والأدوية الحالية؛ النبض وضغط الدم؛ تقييم القلب والأوعية الدموية؛ الوزن؛ خطر تعاطي المواد والتسريب؛ التاريخ الشخصي أو العائلي للاضطراب ثنائي القطب أو الاكتئاب أو الانتحار؛ والعرّات (اللزمات). وتنصح NICE بتخطيط كهربية القلب (ECG) أو الإحالة إلى طبيب القلب فقط عند وجود علامات تحذيرية محددة، مثل الإغماء أو ضيق التنفس عند المجهود، أو ألم الصدر، أو الخفقان، أو النفخة القلبية، أو تاريخ عائلي لموت قلبي مفاجئ تحت سن 40، أو ارتفاع ضغط الدم.
- القلب وضغط الدم: ترفع المنشطات ضغط الدم بنحو 2 إلى 4 ملم زئبقي ومعدل ضربات القلب بمقدار 3 إلى 6 نبضات في الدقيقة في المتوسط، ولدى بعض الأشخاص تكون الزيادة أكبر. تجنَّب المنشطات في أمراض القلب الخطيرة، مثل التشوهات البنيوية، واعتلال عضلة القلب، واضطراب النظم الخطير، ومرض الشريان التاجي. وتنصح NICE بفحص معدل ضربات القلب وضغط الدم قبل كل تغيير في الجرعة وبعده، وكل 6 أشهر.
- موانع الاستعمال والتداخلات الدوائية: لا تستخدمها أبدًا مع مثبطات MAOI، بما فيها اللينزوليد أو أزرق الميثيلين الوريدي، أو خلال 14 يومًا من إيقاف أحدها، بسبب خطر أزمة ارتفاع ضغط الدم. ويؤدي الجمع بين الأمفيتامينات ومثبطات SSRI أو SNRI أو التريبتانات إلى زيادة خطر متلازمة السيروتونين. ويُمنع استعمال الأتوموكسيتين في الزَّرَق (الغلوكوما) ضيق الزاوية، وورم القواتم (فيوكروموسيتوما)، وأمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة.
- الصحة النفسية: قد تُطلق المنشطات نوبة ذهان أو هوس، خاصة مع وجود اضطراب ذهاني أو ثنائي القطب سابق. ويحمل الأتوموكسيتين تحذيرًا مؤطرًا من الأفكار الانتحارية لدى الأطفال والمراهقين، وتحذر نشرته من إصابة كبدية شديدة: أوقفه ولا تُعِد البدء به إذا حدث يرقان أو إصابة في الكبد.
- مراقبة أخرى: الوزن كل 6 أشهر لدى البالغين؛ النوم؛ العرّات الجديدة أو المتفاقمة؛ النوبات التشنجية؛ تغيرات من نوع رينو في أصابع اليدين والقدمين؛ وضغط العين مع الميثيلفينيدات عند وجود خطر الزَّرَق. ولا توصي NICE بتحاليل الدم الروتينية أو تخطيط القلب دون سبب سريري.
- الحمل: البيانات محدودة. تضيّق الأمفيتامينات الأوعية الدموية، وقد تقلل تدفق الدم إلى المشيمة وتزيد خطر الولادة المبكرة. ويجب مراقبة الرضّع المولودين لأمهات يتناولن الأمفيتامينات بحثًا عن علامات الانسحاب. وتُظهر دراسات الميثيلفينيدات نتائج غير متسقة. ناقشي خططك مع الطبيب الواصف قبل الإيقاف أو الاستمرار.
- الرضاعة الطبيعية: لا يُنصح بالرضاعة الطبيعية مع الليسديكسامفيتامين. ويمر الميثيلفينيدات إلى الحليب بكميات صغيرة دون أضرار مُبلَّغ عنها على الرضّع، لذا يجب الموازنة بين الفوائد والمخاطر.
- كبار السن والكلى: لم تثبت فعالية Concerta وسلامته فوق سن 65. وبالنسبة إلى الليسديكسامفيتامين، يبدأ كبار السن من الحد الأدنى لنطاق الجرعة مع الالتزام بحدود الجرعة الخاصة بالكلى.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن تشخيص ADHD لأول مرة في سن البلوغ؟
نعم. تنصح NICE بأخذ ADHD في الاعتبار في جميع الأعمار، مع تعديل معايير الأعراض بحسب العمر. تبدأ الأعراض في الطفولة، لذا يعود التقييم إلى التاريخ المبكر، وغالبًا بالاستعانة بتقارير من أفراد الأسرة.
هل يمكن أن أصبح معتمدًا على المنشطات؟
تحمل المنشطات خطر سوء الاستخدام والإدمان، حتى عند وصفها لعلاج ADHD، ولهذا يطلب تحذير FDA المؤطر من الأطباء الواصفين تقييم هذا الخطر وإعادة تقييمه. تناول الدواء كما وُصف فقط، وأخبر طبيبك الواصف بأي تاريخ لتعاطي المواد. والأتوموكسيتين خيار غير منشط.
هل أحتاج إلى تخطيط القلب قبل البدء؟
ليس بشكل روتيني. تنصح NICE بتخطيط القلب فقط عند وجود علامات تحذيرية مثل الإغماء عند المجهود، أو ألم الصدر، أو النفخة القلبية، أو تاريخ عائلي لموت قلبي مفاجئ تحت سن 40، أو دواء يزيد الخطر على القلب. ويُفحص النبض وضغط الدم دائمًا.
المصادر
- NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018، مع تحديثات لاحقة. nice.org.uk/guidance/ng87
- المعهد الوطني الأمريكي للصحة النفسية. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
- FDA الأمريكية. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions، 11 مايو 2023. fda.gov
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الليسديكسامفيتامين (Vyvanse). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الميثيلفينيدات ممتد المفعول (Concerta). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، كبسولات الفيلوكسازين ممتدة المفعول (Qelbree). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، كبسولات الأتوموكسيتين. DailyMed
هذا المقال لأغراض تثقيفية ولا يغني عن مشورة طبيب أو صيدلي يعرف تاريخ الشخص الصحي وأدويته الأخرى.
