فوراً کمک پزشکی بگیرید اگر داروی ADHD مصرف می‌کنید و دچار درد قفسه سینه، غش، تنگی نفس یا ضربان قلب تند یا نامنظم؛ توهم، بدگمانی شدید (پارانویا) یا علائم شیدایی؛ نعوظ دردناکی که مدت طولانی ادامه دارد؛ یا افکار خودکشی شده‌اید. پس از مصرف بیش از حد، یا مصرف دوزی که طبق تجویز نبوده است (مثلاً از راه بینی یا تزریق)، با شماره اورژانس محلی تماس بگیرید.
نکات کلیدی
- اختلال کم‌توجهی ـ بیش‌فعالی (ADHD) یک بیماری عصبی‌ـ‌رشدی با کم‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری است. علائم در کودکی شروع می‌شوند و معمولاً تا بزرگسالی ادامه می‌یابند، و NICE توصیه می‌کند ADHD در هر سنی در نظر گرفته شود.
- تشخیص به ارزیابی کامل تخصصی نیاز دارد، نه فقط یک پرسشنامه. علائم باید مکرر باشند، در 2 محیط یا بیشتر (مانند محل کار، خانه و زندگی اجتماعی) رخ دهند و اختلال واقعی در عملکرد ایجاد کنند.
- برای بزرگسالان، NICE ابتدا لیزدگزامفتامین یا متیل‌فنیدیت را توصیه می‌کند و سپس اتوموکستین را، اگر داروهای محرک تحمل نشوند یا اثر نکنند. حمایت روان‌شناختی در کنار دارو یا به جای آن کمک می‌کند.
- همه داروهای محرک نسخه‌ای یک هشدار جعبه‌ای FDA دارند که در 2023 برای کل این گروه به‌روز شد و درباره سوءمصرف، مصرف نادرست، اعتیاد و مصرف بیش از حد است. هرگز داروی خود را با دیگران شریک نشوید و آن را در جای امن نگه دارید.
- فشار خون و ضربان قلب را پیش از شروع، پس از هر تغییر دوز و هر 6 ماه بررسی کنید. هرگز داروهای محرک یا اتوموکستین را با مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) همراه نکنید.
ADHD در بزرگسالان چگونه است
مؤسسه ملی سلامت روان آمریکا (NIMH) 3 گروه علائم را شرح می‌دهد:
- کم‌توجهی: دشواری در توجه کردن، ادامه دادن کار یا منظم ماندن.
- بیش‌فعالی: بی‌قراری، حرکت کردن در زمان‌های نامناسب یا پرحرفی.
- تکانشگری: قطع کردن حرف دیگران، دخالت در کار دیگران یا دشواری در صبر کردن.
همه گاهی این رفتارها را دارند. در ADHD این رفتارها مکرر هستند، در موقعیت‌های مختلف رخ می‌دهند و در زندگی روزمره اختلال ایجاد می‌کنند. NIMH اشاره می‌کند که نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به ADHD بیشتر احتمال دارد رفتارهای پرخطر مانند مصرف مواد و رابطه جنسی ناایمن داشته باشند و در معرض خطر بیشتر عملکرد شغلی ضعیف و مشکلات مالی هستند. ADHD اغلب همراه با اضطراب، افسردگی، مشکلات خواب و اختلالات یادگیری دیده می‌شود که می‌تواند تشخیص را دشوارتر کند.
چگونه تشخیص داده می‌شود
راهنمای NICE NG87 توصیه می‌کند ADHD فقط توسط روان‌پزشک متخصص یا متخصص دیگری که در زمینه ADHD آموزش دیده است تشخیص داده شود. تشخیص بر این پایه است:
- ارزیابی کامل بالینی و روانی‌ـ‌اجتماعی، از جمله رفتار و علائم در بخش‌های مختلف زندگی روزمره؛
- شرح حال کامل رشدی و روان‌پزشکی، گزارش‌های ناظران (مثلاً از همسر یا یکی از اعضای خانواده) و ارزیابی وضعیت روانی؛
- علائمی که معیارهای DSM-5 یا ICD-11 را داشته باشند، دست‌کم اختلال متوسط روانی، اجتماعی، تحصیلی یا شغلی ایجاد کنند و در 2 محیط مهم یا بیشتر رخ دهند.
مقیاس‌های درجه‌بندی ابزارهای کمکی مفیدی هستند، اما NICE می‌گوید نباید تنها مبنای تشخیص باشند. ارزیابی باید بیماری‌های همراه، شرایط کاری و خانوادگی و سلامت جسمی را نیز در بر بگیرد.
درمان
حمایت غیردارویی
NICE توصیه می‌کند ابتدا تغییراتی در محیط فرد، مثلاً در محل کار، ایجاد شود. اگر علائم همچنان در دست‌کم یک حوزه از زندگی اختلال قابل توجه ایجاد کنند، دارو پیشنهاد می‌شود. برای بزرگسالانی که تصمیم می‌گیرند دارو مصرف نکنند، نمی‌توانند آن را مصرف کنند یا آن را بی‌اثر می‌یابند، NICE دست‌کم یک مداخله روان‌شناختی حمایتی ساختارمند با تمرکز بر ADHD همراه با پیگیری منظم را توصیه می‌کند. این می‌تواند شامل درمان شناختی‌ـ‌رفتاری (CBT) باشد. وقتی علائم ادامه دارند، می‌توان آن را با دارو نیز همراه کرد.
داروها
دارو فقط باید توسط متخصصی که در ADHD تجربه دارد شروع شود. ترتیب NICE برای بزرگسالان:
- خط اول: لیزدگزامفتامین یا متیل‌فنیدیت. اگر یکی از آن‌ها پس از یک دوره آزمایشی 6 هفته‌ای با دوز کافی به اندازه کافی کمک نکرد، به دیگری تغییر دهید.
- دگزامفتامین: اگر لیزدگزامفتامین اثر دارد اما اثر طولانی آن تحمل نمی‌شود، می‌توان آن را در نظر گرفت.
- اتوموکستین (یک داروی غیرمحرک): اگر داروهای محرک تحمل نشوند یا دوره‌های آزمایشی 6 هفته‌ای هر دو داروی لیزدگزامفتامین و متیل‌فنیدیت اثر نکرده باشند، پیشنهاد می‌شود.
- مشاوره تخصصی: اگر علائم به یک یا چند داروی محرک و یک داروی غیرمحرک پاسخ نداده‌اند، نظر دوم بگیرید. گوانفاسین در بزرگسالان فقط باید با توصیه یک مرکز فوق‌تخصصی (سطح سوم) ADHD مصرف شود.
در دسترس بودن داروها و مجوز آن‌ها در کشورهای مختلف متفاوت است. در آمریکا، لیزدگزامفتامین برای ADHD در بزرگسالان و کودکان 6 سال و بالاتر مورد تأیید FDA است، و متیل‌فنیدیت آهسته‌رهش (Concerta) برای سنین 6 تا 65. ویلوکسازین (Qelbree)، یک داروی غیرمحرک که در ترتیب NICE بالا نیامده است، برای ADHD در بزرگسالان و کودکان 6 سال و بالاتر مورد تأیید FDA است. در بزرگسالان با 200 میلی‌گرم یک بار در روز شروع می‌شود و حداکثر آن 600 میلی‌گرم است. این دارو هشدار جعبه‌ای برای افکار و رفتارهای خودکشی دارد و نباید با MAOI یا برخی داروهایی که توسط آنزیم کبدی CYP1A2 تجزیه می‌شوند همراه شود.
اصول تعیین دوز
- دوزها گام‌به‌گام بر اساس علائم و عوارض جانبی تنظیم می‌شوند تا تعادل خوبی به دست آید.
- لیزدگزامفتامین: 30 میلی‌گرم هر صبح، که هر هفته 10 یا 20 میلی‌گرم افزایش می‌یابد. محدوده معمول 30 تا 70 میلی‌گرم در روز است و 70 میلی‌گرم حداکثر است. در نارسایی شدید کلیه (50 میلی‌گرم) و بیماری کلیوی مرحله نهایی (30 میلی‌گرم) حداکثرهای پایین‌تری اعمال می‌شود.
- متیل‌فنیدیت آهسته‌رهش (Concerta): بزرگسالان با 18 یا 36 میلی‌گرم یک بار هر صبح شروع می‌کنند و هر هفته 18 میلی‌گرم تا 72 میلی‌گرم افزایش می‌یابد. قرص را کامل ببلعید؛ آن را نجوید، نشکنید و خرد نکنید.
- اتوموکستین: بزرگسالان با 40 میلی‌گرم در روز شروع می‌کنند و پس از دست‌کم 3 روز به حدود 80 میلی‌گرم افزایش می‌یابد، با حداکثر 100 میلی‌گرم. در نارسایی متوسط (50%) یا شدید (25%) کبد و همراه با مهارکننده‌های قوی CYP2D6 مانند فلوکستین یا پاروکستین دوزها کمتر است.
NICE توصیه می‌کند دارو دست‌کم سالی یک بار بازبینی شود تا مشخص شود آیا هنوز لازم است. می‌توان وقفه‌های آزمایشی یا کاهش دوز را در نظر گرفت.
هشدار FDA درباره سوءمصرف و انحراف دارو
در 11 مه 2023، FDA به‌روزرسانی هشدار جعبه‌ای را برای همه داروهای محرک نسخه‌ای الزامی کرد تا خطرات مصرف نادرست، سوءمصرف، اعتیاد و مصرف بیش از حد در کل این گروه به یک شکل شرح داده شوند. FDA اشاره کرد که بیشتر افرادی که داروهای محرک نسخه‌ای را نادرست مصرف می‌کنند، آن‌ها را از اعضای خانواده یا همسالان خود به دست می‌آورند، و شریک کردن این داروها می‌تواند در فرد دریافت‌کننده به اعتیاد منجر شود. بروشورهای فعلی توصیه می‌کنند:
- خطر مصرف نادرست در هر فرد پیش از تجویز ارزیابی شود و در طول درمان دوباره ارزیابی شود؛
- دارو در جای امن، ترجیحاً قفل‌دار، نگهداری شود و قرص‌های مصرف‌نشده به روش درست دور ریخته شوند؛
- هرگز دارو به شخص دیگری داده نشود؛
- بدانید که خطر مصرف بیش از حد و مرگ با دوزهای بالاتر یا با مصرف از راه بینی یا تزریق افزایش می‌یابد.
NICE همچنین توصیه می‌کند وقتی خطر مصرف نادرست یا انحراف دارو وجود دارد، از داروهای محرک سریع‌رهش یا اشکال تعدیل‌شده‌رهشی که به آسانی تزریق یا از راه بینی مصرف می‌شوند استفاده نشود.
ایمنی: چه چیزهایی باید بررسی شود
- پیش از شروع: سابقه پزشکی و داروهای فعلی؛ نبض و فشار خون؛ ارزیابی قلبی‌ـ‌عروقی؛ وزن؛ خطر سوءمصرف مواد و انحراف دارو؛ سابقه فردی یا خانوادگی اختلال دوقطبی، افسردگی یا خودکشی؛ و تیک‌ها. NICE نوار قلب (ECG) یا ارجاع به متخصص قلب را فقط در صورت وجود نشانه‌های هشداردهنده خاص توصیه می‌کند، مانند غش یا تنگی نفس هنگام فعالیت، درد قفسه سینه، تپش قلب، سوفل قلبی، سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی زیر 40 سال، یا فشار خون بالا.
- قلب و فشار خون: داروهای محرک به طور میانگین فشار خون را حدود 2 تا 4 میلی‌متر جیوه و ضربان قلب را 3 تا 6 ضربه در دقیقه بالا می‌برند و در برخی افراد افزایش بیشتر است. در بیماری‌های جدی قلبی، مانند ناهنجاری‌های ساختاری، کاردیومیوپاتی، آریتمی جدی یا بیماری عروق کرونر، از داروهای محرک پرهیز کنید. NICE توصیه می‌کند ضربان قلب و فشار خون پیش و پس از هر تغییر دوز و هر 6 ماه بررسی شود.
- موارد منع مصرف و تداخل‌ها: هرگز همراه با MAOI، از جمله لینزولید یا متیلن بلو وریدی، یا ظرف 14 روز پس از قطع آن مصرف نکنید، به دلیل خطر بحران فشار خون بالا. مصرف آمفتامین‌ها همراه با SSRIها، SNRIها یا تریپتان‌ها خطر سندرم سروتونین را افزایش می‌دهد. اتوموکستین در گلوکوم زاویه بسته، فئوکروموسیتوم و بیماری شدید قلبی‌ـ‌عروقی منع مصرف دارد.
- سلامت روان: داروهای محرک می‌توانند سایکوز یا شیدایی را برانگیزند، به‌ویژه در صورت وجود اختلال سایکوتیک یا دوقطبی از پیش. اتوموکستین هشدار جعبه‌ای برای افکار خودکشی در کودکان و نوجوانان دارد و بروشور آن درباره آسیب شدید کبدی هشدار می‌دهد: اگر زردی یا آسیب کبدی رخ داد، آن را قطع کنید و دوباره شروع نکنید.
- پایش‌های دیگر: وزن هر 6 ماه در بزرگسالان؛ خواب؛ تیک‌های جدید یا بدترشده؛ تشنج؛ تغییرات شبیه رینو در انگشتان دست و پا؛ و فشار چشم با متیل‌فنیدیت در صورت خطر گلوکوم. NICE آزمایش خون یا نوار قلب روتین را بدون دلیل بالینی توصیه نمی‌کند.
- بارداری: داده‌ها محدود است. آمفتامین‌ها رگ‌های خونی را تنگ می‌کنند و ممکن است جریان خون به جفت را کاهش دهند و خطر زایمان زودرس را افزایش دهند. نوزادانی که مادرشان آمفتامین مصرف می‌کرده باید از نظر علائم ترک تحت نظر باشند. مطالعات متیل‌فنیدیت یافته‌های ناهمسانی نشان می‌دهند. پیش از قطع یا ادامه دارو، برنامه‌های خود را با پزشک تجویزکننده در میان بگذارید.
- شیردهی: شیردهی همراه با لیزدگزامفتامین توصیه نمی‌شود. متیل‌فنیدیت به مقدار کم وارد شیر می‌شود و آسیبی به نوزادان گزارش نشده است، بنابراین باید فواید و خطرات سنجیده شوند.
- سالمندان و کلیه‌ها: مصرف Concerta بالای 65 سال اثبات نشده است. برای لیزدگزامفتامین، سالمندان را با پایین‌ترین حد محدوده دوز شروع کنید و محدودیت‌های دوز کلیوی را رعایت کنید.
پرسش‌های رایج
آیا ADHD می‌تواند برای نخستین بار در بزرگسالی تشخیص داده شود؟
بله. NICE توصیه می‌کند ADHD در همه سنین در نظر گرفته شود و معیارهای علائم متناسب با سن تنظیم شوند. علائم در کودکی شروع می‌شوند، بنابراین ارزیابی به سوابق اولیه بازمی‌گردد و اغلب از گزارش‌های اعضای خانواده کمک می‌گیرد.
آیا ممکن است به داروهای محرک وابسته شوم؟
داروهای محرک خطر مصرف نادرست و اعتیاد دارند، حتی وقتی برای ADHD تجویز شوند، و به همین دلیل هشدار جعبه‌ای FDA از تجویزکنندگان می‌خواهد این خطر را ارزیابی و دوباره ارزیابی کنند. دارو را فقط طبق تجویز مصرف کنید و هر سابقه مصرف مواد را به پزشک تجویزکننده بگویید. اتوموکستین یک گزینه غیرمحرک است.
آیا پیش از شروع به نوار قلب نیاز دارم؟
نه به طور روتین. NICE نوار قلب را فقط در صورت وجود نشانه‌های هشداردهنده توصیه می‌کند، مانند غش هنگام فعالیت، درد قفسه سینه، سوفل قلبی، سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی قلبی زیر 40 سال، یا دارویی که خطر قلبی را افزایش می‌دهد. نبض و فشار خون همیشه بررسی می‌شوند.
منابع
- NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018، همراه با به‌روزرسانی‌های بعدی. nice.org.uk/guidance/ng87
- مؤسسه ملی سلامت روان آمریکا. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
- FDA آمریکا. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions، 11 مه 2023. fda.gov
- بروشور مورد تأیید FDA آمریکا، لیزدگزامفتامین (Vyvanse). DailyMed
- بروشور مورد تأیید FDA آمریکا، متیل‌فنیدیت آهسته‌رهش (Concerta). DailyMed
- بروشور مورد تأیید FDA آمریکا، کپسول آهسته‌رهش ویلوکسازین (Qelbree). DailyMed
- بروشور مورد تأیید FDA آمریکا، کپسول اتوموکستین. DailyMed
این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیه پزشک یا داروسازی که سابقه فرد و سایر داروهای او را می‌شناسد نیست.
