اطلب مساعدة طبية عاجلة عند حدوث ألم شديد في العضلات أو ضعف فيها مع بول داكن (بلون الشاي أو الكولا) أو قلة واضحة في كمية البول (احتمال انحلال الربيدات)؛ أو عند اصفرار الجلد أو العينين (احتمال إصابة الكبد)؛ أو عند تورّم الوجه أو الشفتين أو الحلق، أو صعوبة التنفس (احتمال تفاعل تحسسي خطير).
النقاط الرئيسية
- الستاتينات هي الأساس في خفض الكوليسترول الضار (LDL). ويُضاف إيزيتيميب أو مثبطات PCSK9 أو إنكليسيران أو حمض البيمبيدويك عندما يبقى LDL مرتفعًا أو عندما لا يمكن تناول الستاتينات.
- تلف العضلات بسبب الستاتينات غير شائع، وانحلال الربيدات نادر جدًا. وتنصح NICE بفحص إنزيم الكرياتين كيناز (CK) فقط عند وجود أعراض عضلية غير مفسَّرة.
- يُمنع استخدام سيمفاستاتين ولوفاستاتين مع مثبطات CYP3A4 القوية، ولهما حدود للجرعة مع أملوديبين وأميودارون وديلتيازيم وفيراباميل.
- حصل إنليسيتيد (Lipfendra)، أول مثبط فموي لـ PCSK9، على موافقة FDA في يوليو 2026 لخفض LDL لدى البالغين، بمن فيهم المصابون بفرط كوليسترول الدم العائلي متغاير الزيجوت.
- في عام 2021 طلبت FDA إزالة موانع استعمال الستاتينات في الحمل. ومع ذلك ينبغي لمعظم الأشخاص إيقاف الستاتين بمجرد اكتشاف الحمل، ولا يُنصح بالرضاعة الطبيعية أثناء تناوله.
كيف يخفض كل دواء LDL
- الستاتينات (أتورفاستاتين وروسوفاستاتين وسيمفاستاتين وبرافاستاتين ولوفاستاتين وغيرها) تثبّط إنزيم HMG-CoA ريدكتاز، وهو إنزيم رئيسي في إنتاج الكبد للكوليسترول.
- إيزيتيميب يثبّط ناقل الستيرولات المعوي NPC1L1، فيقلّل امتصاص الكوليسترول والستيرولات النباتية من الأمعاء. الجرعة 10 ملغ مرة واحدة يوميًا، مع الطعام أو بدونه.
- الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لـ PCSK9 (إيفولوكوماب، أليروكوماب) ترتبط بـ PCSK9، وهو بروتين يدمّر مستقبلات LDL على خلايا الكبد، فيزيل الكبد كمية أكبر من LDL. تُحقن تحت الجلد كل 2 إلى 4 أسابيع (إيفولوكوماب 140 ملغ كل أسبوعين أو 420 ملغ شهريًا؛ أليروكوماب يبدأ عادةً بـ 75 ملغ كل أسبوعين أو 300 ملغ كل 4 أسابيع، ويمكن رفعه إلى 150 ملغ كل أسبوعين).
- إنليسيتيد ببتيد حلقي كبير يرتبط بـ PCSK9 بالطريقة نفسها، لكنه يؤخذ عن طريق الفم. وافقت عليه FDA في 15 يوليو 2026 (NDA 220848). الجرعة قرص واحد 20 ملغ مرة واحدة يوميًا. يؤخذ صباحًا على معدة فارغة مع الماء أو القهوة السوداء أو الشاي العادي. يُبلع كاملًا، وانتظر 30 دقيقة على الأقل قبل تناول أي طعام أو شراب آخر.
- إنكليسيران حمض نووي ريبي صغير متداخل (siRNA) يجعل خلايا الكبد تنتج كمية أقل من PCSK9. يحقن أحد مقدمي الرعاية الصحية 284 ملغ، ثم يكرر الحقن بعد 3 أشهر، ثم يعطيه كل 6 أشهر.
- حمض البيمبيدويك يثبّط إنزيم ATP-سيترات لياز، وهو إنزيم يعمل في مرحلة أبكر من مسار الكوليسترول نفسه الذي تعمل عليه الستاتينات. الجرعة 180 ملغ مرة واحدة يوميًا.
من يستخدمها
تُستخدم الستاتينات للوقاية الأولية والثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية (الأهداف مشروحة في مقالنا عن ارتفاع كوليسترول LDL). وتختلف الموافقات الأمريكية على الأدوية الإضافية:
- إيفولوكوماب وأليروكوماب: يخفضان LDL، ويقلّلان أيضًا خطر الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (مثل النوبة القلبية والسكتة الدماغية) لدى البالغين المعرّضين لخطر متزايد.
- حمض البيمبيدويك: يخفض LDL، ويقلّل الأحداث القلبية الوعائية لدى البالغين المعرّضين لخطر متزايد الذين لا يستطيعون تناول العلاج الموصى به بالستاتينات.
- إنكليسيران وإنليسيتيد: معتمدان لخفض LDL. تستشهد نشراتهما بتجارب النتائج الخاصة بالستاتينات والأجسام المضادة لـ PCSK9، لكنها لا تتضمن دواعي استعمال خاصة بهما للحد من الأحداث القلبية الوعائية. وما زالت تجربة للنتائج القلبية الوعائية لإنليسيتيد جارية.
في المملكة المتحدة، توصي NICE بإيزيتيميب عندما تكون الستاتينات ممنوعة أو غير محتملة، وبحمض البيمبيدويك مع إيزيتيميب عندما لا يكفي إيزيتيميب وحده، وبالنظر في إيزيتيميب أو جسم مضاد لـ PCSK9 (أليروكوماب أو إيفولوكوماب) أو إنكليسيران، وفق ما تحدده تقييماتها التقنية، عندما لا تبلغ أعلى جرعة محتملة من الستاتين هدف الوقاية الثانوية. وتختلف قواعد الحصول على هذه الأدوية من بلد إلى آخر.
أعراض العضلات بسبب الستاتينات وانحلال الربيدات
تنصح NICE بإبلاغ الأشخاص بأن خطر ألم العضلات أو إيلامها أو ضعفها المرتبط بالستاتينات ضئيل، وأن انحلال الربيدات نادر للغاية. وتذكر نشرات FDA عوامل الخطر التالية للاعتلال العضلي:
- العمر 65 عامًا أو أكثر
- قصور الغدة الدرقية غير المعالَج (غير المضبوط)
- اختلال وظائف الكلى
- أدوية متداخلة
- جرعات أعلى من الستاتين
وتشير نشرة سيمفاستاتين أيضًا إلى خطر أعلى لدى المرضى الصينيين. وينبغي بدء روسوفاستاتين بجرعة 5 ملغ لدى المرضى الآسيويين.
- قبل البدء: تنصح NICE بقياس CK لدى أي شخص لديه أعراض عضلية عامة مستمرة وغير مفسَّرة. إذا كان CK أعلى من 5 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي، فأعد الفحص بعد 7 أيام. وإذا بقي بهذا الارتفاع، فلا تبدأ الستاتين. وإذا كان مرتفعًا لكنه أقل من 5 أضعاف، فابدأ بجرعة أقل.
- أثناء العلاج: قِس CK إذا ظهر ألم أو إيلام أو ضعف عضلي غير مفسَّر، وليس لدى من لا توجد لديهم أعراض. وعندما يكون CK أقل من 5 أضعاف الحد الأعلى، فمن غير المرجح أن يكون الستاتين هو السبب، لذا ابحث عن أسباب أخرى.
- الخيارات عند حدوث آثار جانبية (NICE): إيقاف الستاتين ثم إعادة تجربته بعد زوال الأعراض لمعرفة ما إذا كانت مرتبطة به؛ أو التحويل إلى ستاتين آخر بالشدة نفسها (مثلًا من أتورفاستاتين إلى روسوفاستاتين)؛ أو خفض الجرعة؛ أو استخدام ستاتين أقل شدة.
- الإيقاف: أوقف الستاتين إذا ارتفع CK ارتفاعًا ملحوظًا أو اشتُبه في اعتلال عضلي، وأوقفه مؤقتًا أثناء المرض الحاد المصحوب بخطر مرتفع للفشل الكلوي المرتبط بانحلال الربيدات.
- الاعتلال العضلي النخري المناعي اعتلال عضلي مناعي ذاتي نادر مصحوب بأجسام مضادة لإنزيم HMG-CoA ريدكتاز. ويستمر ضعف العضلات القريبة وارتفاع CK بعد إيقاف الستاتين.
فحوص الكبد وسكر الدم
قد ترفع الستاتينات إنزيمات الكبد (الترانساميناز)، أما الفشل الكبدي فنادر. وتنصح النشرات بالنظر في إجراء فحوص الكبد قبل البدء، وبالإيقاف فورًا عند حدوث إصابة كبدية خطيرة أو يرقان. ويُمنع استخدام سيمفاستاتين وأتورفاستاتين في الفشل الكبدي الحاد أو التليف الكبدي غير المعاوَض. وتنصح NICE بفحص الترانساميناز في البداية، وبعد 2 إلى 3 أشهر، وبعد 12 شهرًا، ثم فقط عند وجود داعٍ سريري. والارتفاع الذي يقل عن 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي ليس سببًا لحجب الستاتين.
قد ترفع الستاتينات HbA1c وسكر الدم الصيامي. وتنصح NICE بعدم إيقاف الستاتين لهذا السبب.
تداخلات CYP3A4 وحدود الجرعات في النشرات
ترفع مثبطات CYP3A4 مستويات سيمفاستاتين ولوفاستاتين وأتورفاستاتين وخطر الاعتلال العضلي. أهم الحدود في النشرات الأمريكية:
| الستاتين | يُمنع استخدامه مع | حدود الجرعة |
|---|---|---|
| سيمفاستاتين | مثبطات CYP3A4 القوية (بعض مضادات الفطريات الآزولية، والماكروليدات مثل كلاريثروميسين، وبعض مضادات الفيروسات، ونيفازودون)؛ سيكلوسبورين؛ دانازول؛ جيمفيبروزيل | بحد أقصى 10 ملغ مع فيراباميل أو ديلتيازيم أو درونيدارون؛ و20 ملغ مع أميودارون أو أملوديبين أو رانولازين. الحد الأقصى المعتاد 40 ملغ؛ و80 ملغ فقط لمن تناولوه 12 شهرًا أو أكثر دون سمية عضلية |
| لوفاستاتين | مثبطات CYP3A4 القوية (مثل إيتراكونازول وكيتوكونازول وكلاريثروميسين وإريثروميسين ومثبطات البروتياز لفيروس HIV وكوبيسيستات) | بحد أقصى 20 ملغ مع دانازول أو ديلتيازيم أو درونيدارون أو فيراباميل؛ و40 ملغ مع أميودارون |
| أتورفاستاتين | لا توجد موانع استعمال دوائية؛ ولا يُنصح بسيكلوسبورين، وجيمفيبروزيل، وتيبرانافير مع ريتونافير، وغليكابريفير مع بيبرينتاسفير | بحد أقصى 20 ملغ مع كلاريثروميسين وإيتراكونازول وعدد من مضادات فيروسات HIV/HCV؛ و40 ملغ مع نلفينافير |
| روسوفاستاتين | لا توجد موانع استعمال دوائية؛ تجنّب جيمفيبروزيل وتافاميديس | بحد أقصى 5 ملغ مع سيكلوسبورين أو دارولوتاميد؛ و10 ملغ مع تيريفلونوميد وإيناسيدينيب وكابماتينيب وريغورافينيب وجيمفيبروزيل (إن استُخدم أصلًا) وعدد من مضادات فيروسات HIV/HCV؛ و20 ملغ مع فيبوكسوستات وفوستاماتينيب |
وأيضًا:
- عصير الجريب فروت: يرفع مستويات سيمفاستاتين؛ تجنّبه مع سيمفاستاتين.
- الوارفارين: افحص INR قبل بدء سيمفاستاتين وعند تغيير الجرعة.
- حمض البيمبيدويك: يرفع مستويات سيمفاستاتين وبرافاستاتين. تجنّب سيمفاستاتين بجرعة تزيد على 20 ملغ أو برافاستاتين بجرعة تزيد على 40 ملغ معه.
السلامة: ما الذي يجب فحصه
- قبل بدء الستاتين: صورة الدهون، وحالة السكري، ووظائف الكلى، والترانساميناز، وهرمون TSH عند وجود أعراض درقية (NICE)، وجميع الأدوية والمكملات، وأي أعراض عضلية سابقة.
- وظائف الكلى: في الاختلال الكلوي الشديد، ابدأ سيمفاستاتين بجرعة 5 ملغ (تصفية الكرياتينين 15 إلى 29 مل/دقيقة). وابدأ روسوفاستاتين بجرعة 5 ملغ وأبقِها عند 10 ملغ أو أقل (CrCl أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م²، دون غسيل كلوي). ولا يحتاج إيزيتيميب إلى تعديل الجرعة حسب الكلى.
- الكبد: لا يُنصح بإيزيتيميب في الاختلال الكبدي المتوسط أو الشديد (Child-Pugh B أو C). وتحمل التركيبات المحتوية على ستاتين موانع الاستعمال الكبدية الخاصة بذلك الستاتين.
- إيزيتيميب: فكّر في إيقافه إذا بقي ALT أو AST عند 3 أضعاف الحد الأعلى أو أكثر. تناوله قبل الراتنجات الرابطة للأحماض الصفراوية بساعتين (2) على الأقل أو بعدها بـ 4 ساعات، وراقب مستويات سيكلوسبورين إذا استُخدم الدواءان معًا.
- الأجسام المضادة لـ PCSK9 وإنكليسيران: أُبلغ عن تفاعلات فرط حساسية خطيرة، منها الوذمة الوعائية، مع إيفولوكوماب وأليروكوماب وإنكليسيران، ويُعد حدوث تفاعل خطير سابق مانعًا للاستعمال. وتفاعلات موضع الحقن شائعة.
- إنليسيتيد: لا تذكر النشرة الأمريكية أي موانع استعمال (إرشادات الحمل أدناه). في دراسة فرط كوليسترول الدم العائلي، كان الإسهال (7% مقابل 2% مع الدواء الوهمي) والدوخة (9% مقابل 4%) أكثر تكرارًا مقارنةً بالدواء الوهمي. لا تتناول جرعتين (2) في يوم واحد أبدًا.
- حمض البيمبيدويك: يرفع حمض اليوريك وقد يثير نوبة نقرس. كما تسبب في تمزق الأوتار: تجنّبه لدى من لديهم اضطرابات أوتار سابقة، وأوقفه عند أول علامة على التمزق.
- الحمل: طلبت FDA في بيان السلامة الصادر في يوليو 2021 إزالة مانع الاستعمال الشامل للفئة كلها، حتى يتمكن المرضى ذوو الخطر المرتفع جدًا من اتخاذ القرار بشكل فردي. ومن الأمثلة فرط كوليسترول الدم العائلي متماثل الزيجوت أو نوبة قلبية أو سكتة دماغية سابقة. ومع ذلك ينبغي لمعظم المرضى إيقاف الستاتين عند اكتشاف الحمل، لأن علاج الكوليسترول أثناء الحمل غير ضروري عمومًا. وتقدم نشرة إنليسيتيد النصيحة نفسها. ولا تزال بعض نشرات لوفاستاتين الجنيس تذكر الحمل مانعًا للاستعمال، لذا اتبع معلومات المنتج المحلية.
- الرضاعة الطبيعية: لا يُنصح بالرضاعة الطبيعية أثناء تناول الستاتين. ويمكن لكثيرين إيقاف الستاتين مؤقتًا حتى انتهاء الرضاعة. أما من يحتاجون إلى علاج مستمر فعليهم استخدام بدائل مثل الحليب الصناعي. ولا يُعرف ما إذا كان إنليسيتيد يوجد في حليب الأم.
- كبار السن: العمر 65 عامًا فأكثر عامل خطر للاعتلال العضلي. راجع الأدوية المتداخلة ووظائف الكلى.
الأسئلة الشائعة
هل يمكنني تناول الستاتين مع أملوديبين؟
نعم، لكن جرعة سيمفاستاتين يجب ألا تتجاوز 20 ملغ يوميًا. ولا تتضمن نشرات أتورفاستاتين وروسوفاستاتين حدًا للجرعة مع أملوديبين. اطلب من الطبيب الواصف أو الصيدلي التحقق من الجرعة.
هل يسبب الستاتين الذي أتناوله مرض السكري؟
قد ترفع الستاتينات سكر الدم وHbA1c قليلًا. وتنصح NICE بعدم إيقاف الستاتين لهذا السبب، وتنصح النشرة بالأكل الصحي وممارسة الرياضة بانتظام وضبط الوزن.
هل حبة PCSK9 الجديدة بديل عن الستاتينات؟
لا. إنليسيتيد معتمد لخفض LDL، وعادةً إلى جانب علاج آخر. وما زال تأثيره على النوبات القلبية والسكتات الدماغية قيد الدراسة، في حين أن للستاتينات فوائد مثبتة في النتائج.
أعاني آلامًا عضلية مع الستاتين. هل أوقفه؟
أخبر طبيبك أولًا، فقد يفحص CK ويبحث عن أسباب أخرى. ومن الخيارات التوقف المؤقت ثم إعادة التجربة، أو ستاتين مختلف، أو جرعة أقل. واطلب رعاية عاجلة عند حدوث ضعف شديد أو بول داكن.
المصادر
- NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (NG238). nice.org.uk/guidance/ng238
- FDA الأمريكية. Drug Safety Communication: FDA requests removal of strongest warning against using statins during pregnancy (20 يوليو 2021). fda.gov
- FDA الأمريكية. خطاب الموافقة في Drugs@FDA، Lipfendra (إنليسيتيد)، NDA 220848، يوليو 2026. accessdata.fda.gov
- ClinicalTrials.gov. CORALreef Outcomes، دراسة النتائج القلبية الوعائية لإنليسيتيد (NCT06008756). clinicaltrials.gov
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، إنليسيتيد (Lipfendra). DailyMed
- النشرات المعتمدة من FDA الأمريكية (DailyMed)، الستاتينات: سيمفاستاتين، أتورفاستاتين، روسوفاستاتين، لوفاستاتين
- النشرات المعتمدة من FDA الأمريكية (DailyMed)، أدوية أخرى خافضة لـ LDL: إيزيتيميب، إيفولوكوماب، أليروكوماب، إنكليسيران، حمض البيمبيدويك
هذا المقال لأغراض تثقيفية ولا يغني عن استشارة طبيب أو صيدلي يعرف التاريخ المرضي للشخص والأدوية الأخرى التي يتناولها.
