Статины, эзетимиб и ингибиторы PCSK9, включая пероральную терапию ингибитором PCSK9

Срочно обратитесь за медицинской помощью при сильной боли или слабости в мышцах с тёмной мочой (цвета чая или колы) или резким уменьшением количества мочи (возможен рабдомиолиз); при пожелтении кожи или глаз (возможно поражение печени); при отёке лица, губ или горла либо затруднении дыхания (возможна тяжёлая аллергическая реакция).

Главное

• Статины — основа снижения холестерина ЛПНП (LDL). Эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклисиран и бемпедоевую кислоту добавляют, если ЛПНП остаётся высоким или статины принимать нельзя.
• Поражение мышц статинами встречается нечасто, а рабдомиолиз — очень редко. NICE рекомендует определять креатинкиназу (КК) только при необъяснимых мышечных симптомах.
• Симвастатин и ловастатин противопоказаны с сильными ингибиторами CYP3A4 и имеют ограничения дозы при сочетании с амлодипином, амиодароном, дилтиаземом и верапамилом.
• Первый пероральный ингибитор PCSK9, энлицитид (Lipfendra), одобрен FDA в июле 2026 года для снижения ЛПНП у взрослых, в том числе с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией.
• В 2021 году FDA потребовало снять противопоказание статинов при беременности. Тем не менее большинству людей следует прекратить приём статина, как только беременность установлена, а грудное вскармливание во время приёма не рекомендуется.

Как каждый препарат снижает ЛПНП

• Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин и другие) блокируют ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина в печени.
• Эзетимиб блокирует кишечный переносчик стеролов NPC1L1 и уменьшает всасывание холестерина и растительных стеролов в кишечнике. Доза — 10 мг один раз в сутки, независимо от приёма пищи.
• Моноклональные антитела к PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) связывают PCSK9 — белок, разрушающий рецепторы ЛПНП на клетках печени, поэтому печень выводит больше ЛПНП. Их вводят под кожу каждые 2–4 недели (эволокумаб 140 мг каждые 2 недели или 420 мг раз в месяц; алирокумаб обычно начинают с 75 мг каждые 2 недели или 300 мг каждые 4 недели, дозу можно повысить до 150 мг каждые 2 недели).
• Энлицитид — макроциклический пептид, который связывает PCSK9 так же, но принимается внутрь. Он одобрен FDA 15 июля 2026 года (NDA 220848). Доза — одна таблетка 20 мг один раз в сутки. Принимайте её утром натощак, запивая водой, чёрным кофе или простым чаем. Проглатывайте целиком и подождите не менее 30 минут, прежде чем есть или пить что-то ещё.
• Инклисиран — малая интерферирующая РНК (миРНК), из-за которой клетки печени вырабатывают меньше PCSK9. Медицинский работник вводит 284 мг, повторяет введение через 3 месяца, затем вводит каждые 6 месяцев.
• Бемпедоевая кислота блокирует АТФ-цитратлиазу — фермент, действующий на более раннем этапе того же пути синтеза холестерина, что и статины. Доза — 180 мг один раз в сутки.

Кому их назначают

Статины применяют для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (целевые значения описаны в нашей статье о высоком холестерине ЛПНП). Одобренные в США показания для дополнительных препаратов различаются:

• Эволокумаб и алирокумаб: снижают ЛПНП, а также риск серьёзных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркта и инсульта) у взрослых с повышенным риском.
• Бемпедоевая кислота: снижает ЛПНП и уменьшает число сердечно-сосудистых событий у взрослых с повышенным риском, которые не могут принимать рекомендованную терапию статинами.
• Инклисиран и энлицитид: одобрены для снижения ЛПНП. В их инструкциях упоминаются исследования исходов со статинами и антителами к PCSK9, но собственного показания по снижению сердечно-сосудистых событий нет. Исследование сердечно-сосудистых исходов энлицитида продолжается.

В Великобритании NICE рекомендует эзетимиб, если статины противопоказаны или плохо переносятся; бемпедоевую кислоту с эзетимибом, если одного эзетимиба недостаточно; и, согласно своим оценкам медицинских технологий, рассмотреть эзетимиб, антитело к PCSK9 (алирокумаб или эволокумаб) или инклисиран, если максимально переносимая доза статина не позволяет достичь цели вторичной профилактики. Правила доступа различаются в разных странах.

Мышечные симптомы на фоне статинов и рабдомиолиз

NICE рекомендует объяснять пациентам, что риск связанных со статинами мышечной боли, болезненности или слабости невелик, а рабдомиолиз встречается крайне редко. В инструкциях FDA перечислены следующие факторы риска миопатии:

• возраст 65 лет и старше
• нелеченый (некомпенсированный) гипотиреоз
• нарушение функции почек
• взаимодействующие лекарства
• более высокие дозы статина

В инструкции симвастатина также отмечен более высокий риск у пациентов китайского происхождения. У пациентов азиатского происхождения розувастатин следует начинать с 5 мг.

• До начала лечения: NICE рекомендует определять КК у всех, кто имеет стойкие необъяснимые генерализованные мышечные симптомы. Если КК превышает верхнюю границу нормы более чем в 5 раз, повторите анализ через 7 дней. Если она по-прежнему так же высока, не начинайте статин. Если она повышена, но менее чем в 5 раз, начните с меньшей дозы.
• Во время лечения: определяйте КК при появлении необъяснимой мышечной боли, болезненности или слабости, но не у людей без симптомов. Если КК превышает верхнюю границу нормы менее чем в 5 раз, статин вряд ли является причиной, поэтому ищите другие причины.
• Варианты при побочных эффектах (NICE): отменить статин и повторить попытку после исчезновения симптомов, чтобы проверить, связаны ли они с ним; перейти на другой статин той же интенсивности (например, с аторвастатина на розувастатин); снизить дозу; или использовать статин меньшей интенсивности.
• Отмена: отмените статин, если КК значительно повышена или подозревается миопатия, и приостановите его во время острого заболевания с высоким риском почечной недостаточности, связанной с рабдомиолизом.
• Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия — редкая аутоиммунная миопатия с антителами к ГМГ-КоА-редуктазе. Проксимальная слабость и повышенная КК сохраняются после отмены статина.

Печёночные пробы и глюкоза крови

Статины могут повышать трансаминазы, а печёночная недостаточность встречается редко. Инструкции рекомендуют рассмотреть печёночные пробы перед началом лечения и немедленно отменить препарат при серьёзном поражении печени или желтухе. Симвастатин и аторвастатин противопоказаны при острой печёночной недостаточности или декомпенсированном циррозе. NICE рекомендует определять трансаминазы исходно, через 2–3 месяца и через 12 месяцев, далее — только по клиническим показаниям. Превышение верхней границы нормы менее чем в 3 раза не является причиной отказываться от статина.

Статины могут повышать HbA1c и глюкозу натощак. NICE не рекомендует отменять статин по этой причине.

Взаимодействия через CYP3A4 и ограничения доз по инструкциям

Ингибиторы CYP3A4 повышают концентрацию симвастатина, ловастатина и аторвастатина и риск миопатии. Основные ограничения по инструкциям США:

Также:

• Грейпфрутовый сок: повышает концентрацию симвастатина; избегайте его при приёме симвастатина.
• Варфарин: проверяйте МНО перед началом приёма симвастатина и при изменении дозы.
• Бемпедоевая кислота: повышает концентрацию симвастатина и правастатина. При совместном применении избегайте симвастатина в дозе выше 20 мг и правастатина выше 40 мг.

Безопасность: что проверить

• Перед началом приёма статина: липидный профиль, наличие диабета, функция почек, трансаминазы, ТТГ при симптомах со стороны щитовидной железы (NICE), все принимаемые лекарства и добавки, а также мышечные симптомы в прошлом.
• Функция почек: при тяжёлом нарушении функции почек начинайте симвастатин с 5 мг (клиренс креатинина 15–29 мл/мин). Розувастатин начинайте с 5 мг и не превышайте 10 мг (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин/1,73 м², без диализа). Эзетимиб не требует коррекции дозы по функции почек.
• Печень: эзетимиб не рекомендуется при умеренном или тяжёлом нарушении функции печени (класс B или C по Чайлду–Пью). На комбинации со статином распространяются печёночные противопоказания самого статина.
• Эзетимиб: рассмотрите его отмену, если АЛТ или АСТ сохраняется на уровне, в 3 и более раза превышающем верхнюю границу нормы. Принимайте его не менее чем за 2 часа до или через 4 часа после секвестранта жёлчных кислот и контролируйте концентрацию циклоспорина, если применяются оба препарата.
• Антитела к PCSK9 и инклисиран: при применении эволокумаба, алирокумаба и инклисирана сообщалось о серьёзных реакциях гиперчувствительности, включая ангионевротический отёк; серьёзная реакция в прошлом является противопоказанием. Реакции в месте инъекции встречаются часто.
• Энлицитид: в инструкции США противопоказания не указаны (рекомендации по беременности — ниже). В исследовании при семейной гиперхолестеринемии диарея (7% против 2% на плацебо) и головокружение (9% против 4%) встречались чаще, чем на плацебо. Никогда не принимайте 2 дозы за один день.
• Бемпедоевая кислота: повышает уровень мочевой кислоты и может спровоцировать подагру. Она также вызывала разрывы сухожилий: избегайте её у людей с заболеваниями сухожилий в прошлом и отмените при первых признаках разрыва.
• Беременность: в сообщении FDA по безопасности от июля 2021 года содержалось требование снять противопоказание для всего класса, чтобы пациентки с очень высоким риском могли принимать решение индивидуально. Примеры — гомозиготная семейная гиперхолестеринемия или перенесённый инфаркт или инсульт. Тем не менее большинству пациенток следует прекратить приём статина при установлении беременности, поскольку лечение холестерина во время беременности, как правило, не требуется. В инструкции энлицитида даётся та же рекомендация. В некоторых инструкциях к дженерикам ловастатина беременность по-прежнему указана как противопоказание, поэтому следуйте местной информации о препарате.
• Грудное вскармливание: грудное вскармливание во время приёма статина не рекомендуется. Многие могут приостановить приём статина до окончания грудного вскармливания. Тем, кому необходимо непрерывное лечение, следует использовать альтернативы, например детскую смесь. Неизвестно, проникает ли энлицитид в грудное молоко.
• Пожилые люди: возраст 65 лет и старше — фактор риска миопатии. Проверьте взаимодействующие лекарства и функцию почек.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли принимать статин вместе с амлодипином?

Да, но доза симвастатина не должна превышать 20 мг в сутки. В инструкциях аторвастатина и розувастатина ограничений при сочетании с амлодипином нет. Попросите лечащего врача или фармацевта проверить дозу.

Вызывает ли статин диабет?

Статины могут немного повышать глюкозу крови и HbA1c. NICE рекомендует не отменять статин по этой причине, а инструкция советует здоровое питание, регулярную физическую активность и контроль веса.

Заменяет ли новая таблетка-ингибитор PCSK9 статины?

Нет. Энлицитид одобрен для снижения ЛПНП, обычно в дополнение к другому лечению. Его влияние на инфаркты и инсульты ещё изучается, тогда как польза статинов в отношении исходов доказана.

На фоне статина у меня болят мышцы. Нужно ли его отменить?

Сначала сообщите врачу: он может определить КК и поискать другие причины. Возможны перерыв с повторной попыткой, другой статин или меньшая доза. При сильной слабости или тёмной моче срочно обратитесь за медицинской помощью.

Источники

• NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (NG238). nice.org.uk/guidance/ng238
• FDA (США). Drug Safety Communication: FDA requests removal of strongest warning against using statins during pregnancy (20 июля 2021 года). fda.gov
• FDA (США). Письмо об одобрении Drugs@FDA, Lipfendra (энлицитид), NDA 220848, июль 2026 года. accessdata.fda.gov
• ClinicalTrials.gov. CORALreef Outcomes, исследование сердечно-сосудистых исходов энлицитида (NCT06008756). clinicaltrials.gov
• Одобренная FDA (США) инструкция, энлицитид (Lipfendra). DailyMed
• Одобренные FDA (США) инструкции (DailyMed), статины: симвастатин, аторвастатин, розувастатин, ловастатин
• Одобренные FDA (США) инструкции (DailyMed), другие препараты для снижения ЛПНП: эзетимиб, эволокумаб, алирокумаб, инклисиран, бемпедоевая кислота

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, знающего историю болезни человека и другие принимаемые им лекарства.