Estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9, incluido el tratamiento oral anti-PCSK9

Busque atención médica urgente si tiene dolor o debilidad muscular intensos con orina oscura (color té o cola) o si orina mucho menos (posible rabdomiólisis); si la piel o los ojos se ponen amarillos (posible daño hepático); o si se le hinchan la cara, los labios o la garganta, o tiene dificultad para respirar (posible reacción alérgica grave).

Puntos clave

• Las estatinas son la base para bajar el LDL. La ezetimiba, los inhibidores de PCSK9, el inclisirán y el ácido bempedoico se añaden cuando el LDL sigue alto o no se pueden tomar estatinas.
• El daño muscular por estatinas es poco frecuente y la rabdomiólisis es muy rara. El NICE aconseja medir la creatina cinasa (CK) solo si hay síntomas musculares sin explicación.
• La simvastatina y la lovastatina están contraindicadas con inhibidores potentes del CYP3A4 y tienen dosis máximas con amlodipino, amiodarona, diltiazem y verapamilo.
• El primer inhibidor de PCSK9 oral, la enlicitida (Lipfendra), fue aprobado por la FDA en julio de 2026 para bajar el LDL en adultos, incluidos los que tienen hipercolesterolemia familiar heterocigota.
• En 2021 la FDA pidió retirar la contraindicación de las estatinas en el embarazo. Aun así, la mayoría de las personas deben dejar la estatina en cuanto se confirma el embarazo, y no se recomienda la lactancia mientras se toma.

Cómo baja el LDL cada medicamento

• Las estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina y otras) bloquean la HMG-CoA reductasa, una enzima clave en la producción de colesterol del hígado.
• La ezetimiba bloquea el transportador intestinal de esteroles NPC1L1 y reduce la absorción de colesterol y de esteroles vegetales en el intestino. La dosis es de 10 mg una vez al día, con o sin alimentos.
• Los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab) se unen a la PCSK9, una proteína que destruye los receptores de LDL de las células del hígado, de modo que el hígado elimina más LDL. Se inyectan bajo la piel cada 2 a 4 semanas (evolocumab 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes; el alirocumab suele empezar con 75 mg cada 2 semanas o 300 mg cada 4 semanas y puede subirse a 150 mg cada 2 semanas).
• La enlicitida es un péptido macrocíclico que se une a la PCSK9 de la misma forma, pero por vía oral. La FDA la aprobó el 15 de julio de 2026 (NDA 220848). La dosis es un comprimido de 20 mg una vez al día. Tómelo por la mañana en ayunas con agua, café solo o té sin nada añadido. Tráguelo entero y espere al menos 30 minutos antes de tomar otros alimentos o bebidas.
• El inclisirán es un ARN pequeño de interferencia (ARNip) que hace que las células del hígado produzcan menos PCSK9. Un profesional sanitario inyecta 284 mg, repite la dosis a los 3 meses y después la administra cada 6 meses.
• El ácido bempedoico bloquea la ATP-citrato liasa, una enzima que actúa antes en la misma vía del colesterol que las estatinas. La dosis es de 180 mg una vez al día.

Quién los usa

Las estatinas se usan en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular (los objetivos se tratan en nuestro artículo sobre el colesterol LDL alto). Las aprobaciones en EE. UU. de los tratamientos complementarios son distintas:

• Evolocumab y alirocumab: bajan el LDL y además reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (como infarto e ictus) en adultos con riesgo aumentado.
• Ácido bempedoico: baja el LDL y reduce los eventos cardiovasculares en adultos con riesgo aumentado que no pueden tomar el tratamiento con estatinas recomendado.
• Inclisirán y enlicitida: aprobados para bajar el LDL. Sus fichas técnicas citan ensayos de resultados con estatinas y anticuerpos anti-PCSK9, pero no incluyen una indicación propia de reducción de eventos cardiovasculares. Hay en curso un ensayo de resultados cardiovasculares con enlicitida.

En el Reino Unido, el NICE recomienda la ezetimiba cuando las estatinas están contraindicadas o no se toleran, el ácido bempedoico con ezetimiba cuando la ezetimiba sola no basta, y considerar la ezetimiba, un anticuerpo anti-PCSK9 (alirocumab o evolocumab) o el inclisirán, según sus evaluaciones de tecnologías, cuando la dosis máxima tolerada de estatina no alcanza el objetivo de prevención secundaria. Las condiciones de acceso varían entre países.

Síntomas musculares por estatinas y rabdomiólisis

El NICE aconseja explicar que el riesgo de dolor, sensibilidad o debilidad muscular relacionados con las estatinas es pequeño y que la rabdomiólisis es extremadamente rara. Las fichas técnicas de la FDA enumeran estos factores de riesgo de miopatía:

• edad de 65 años o más
• hipotiroidismo sin tratar (no controlado)
• insuficiencia renal
• medicamentos que interaccionan
• dosis altas de estatina

La ficha técnica de la simvastatina también señala un riesgo mayor en pacientes chinos. La rosuvastatina debe iniciarse con 5 mg en pacientes asiáticos.

• Antes de empezar: el NICE aconseja medir la CK en cualquier persona con síntomas musculares generalizados, persistentes y sin explicación. Si la CK es más de 5 veces el límite superior de la normalidad, repita la medición a los 7 días. Si sigue igual de alta, no inicie una estatina. Si está elevada pero por debajo de 5 veces, empiece con una dosis menor.
• Durante el tratamiento: mida la CK si aparecen dolor, sensibilidad o debilidad muscular sin explicación, no en personas sin síntomas. Con una CK por debajo de 5 veces el límite superior, es poco probable que la causa sea la estatina, así que busque otras causas.
• Opciones si aparecen efectos adversos (NICE): suspender la estatina y volver a probarla cuando desaparezcan los síntomas, para ver si están relacionados; cambiar a otra estatina de la misma intensidad (por ejemplo, de atorvastatina a rosuvastatina); bajar la dosis; o usar una estatina de menor intensidad.
• Suspensión: suspenda la estatina si la CK está muy elevada o se sospecha miopatía, e interrúmpala durante una enfermedad aguda con alto riesgo de insuficiencia renal por rabdomiólisis.
• La miopatía necrotizante inmunomediada es una miopatía autoinmunitaria rara con anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa. La debilidad proximal y la CK elevada persisten tras suspender la estatina.

Pruebas hepáticas y glucosa en sangre

Las estatinas pueden elevar las transaminasas, y la insuficiencia hepática es rara. Las fichas técnicas aconsejan valorar unas pruebas hepáticas antes de empezar y suspender rápidamente ante un daño hepático grave o ictericia. La simvastatina y la atorvastatina están contraindicadas en la insuficiencia hepática aguda o la cirrosis descompensada. El NICE aconseja medir las transaminasas al inicio, a los 2 a 3 meses y a los 12 meses, y después solo si está clínicamente indicado. Un aumento por debajo de 3 veces el límite superior de la normalidad no es motivo para no dar una estatina.

Las estatinas pueden elevar la HbA1c y la glucosa en ayunas. El NICE desaconseja suspender una estatina por este motivo.

Interacciones por CYP3A4 y dosis máximas de la ficha técnica

Los inhibidores del CYP3A4 aumentan las concentraciones de simvastatina, lovastatina y atorvastatina y el riesgo de miopatía. Principales límites de las fichas técnicas de EE. UU.:

Además:

• Zumo de pomelo: aumenta las concentraciones de simvastatina; evítelo con simvastatina.
• Warfarina: controle el INR antes de iniciar la simvastatina y durante los cambios de dosis.
• Ácido bempedoico: aumenta las concentraciones de simvastatina y pravastatina. Evite la simvastatina por encima de 20 mg o la pravastatina por encima de 40 mg junto con él.

Seguridad: qué comprobar

• Antes de empezar una estatina: perfil lipídico, situación respecto a la diabetes, función renal, transaminasas, TSH si hay síntomas tiroideos (NICE), todos los medicamentos y suplementos, y síntomas musculares previos.
• Función renal: en la insuficiencia renal grave, inicie la simvastatina con 5 mg (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 mL/min). Inicie la rosuvastatina con 5 mg y no supere los 10 mg (ClCr por debajo de 30 mL/min/1,73 m², sin diálisis). La ezetimiba no necesita ajuste de dosis por función renal.
• Hígado: no se recomienda la ezetimiba en la insuficiencia hepática moderada o grave (Child-Pugh B o C). Las combinaciones con una estatina conllevan las contraindicaciones hepáticas propias de la estatina.
• Ezetimiba: valore suspenderla si la ALT o la AST se mantienen en 3 veces el límite superior o más. Tómela al menos 2 horas antes o 4 horas después de un secuestrador de ácidos biliares, y vigile las concentraciones de ciclosporina si se usan ambos.
• Anticuerpos anti-PCSK9 e inclisirán: se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves, incluido angioedema, con evolocumab, alirocumab e inclisirán, y una reacción grave previa es una contraindicación. Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes.
• Enlicitida: la ficha técnica de EE. UU. no recoge contraindicaciones (los consejos sobre el embarazo están más abajo). En el estudio de hipercolesterolemia familiar, la diarrea (7 % frente a 2 % con placebo) y el mareo (9 % frente a 4 %) fueron más frecuentes que con placebo. No tome nunca 2 dosis en un mismo día.
• Ácido bempedoico: eleva el ácido úrico y puede desencadenar gota. También ha causado roturas de tendón: evítelo en personas con trastornos tendinosos previos y suspéndalo ante el primer signo de rotura.
• Embarazo: la comunicación de seguridad de la FDA de julio de 2021 pidió retirar la contraindicación para toda la clase, para que las pacientes de muy alto riesgo puedan decidir de forma individual. Son ejemplos la hipercolesterolemia familiar homocigota o un infarto o ictus previo. Aun así, la mayoría de las pacientes deben suspender la estatina cuando se confirma el embarazo, ya que tratar el colesterol durante el embarazo en general no es necesario. La ficha técnica de la enlicitida da el mismo consejo. Algunas fichas técnicas de lovastatina genérica todavía incluyen el embarazo como contraindicación, así que siga la información local del producto.
• Lactancia: no se recomienda la lactancia mientras se toma una estatina. Muchas personas pueden interrumpir la estatina hasta terminar la lactancia. Quienes necesiten un tratamiento continuo deben usar alternativas como la leche de fórmula. Se desconoce si la enlicitida pasa a la leche materna.
• Personas mayores: tener 65 años o más es un factor de riesgo de miopatía. Revise los medicamentos que interaccionan y la función renal.

Preguntas frecuentes

¿Puedo tomar mi estatina con amlodipino?

Sí, pero la dosis de simvastatina no debe superar los 20 mg al día. Las fichas técnicas de atorvastatina y rosuvastatina no tienen límite con amlodipino. Pida a su médico o farmacéutico que revise la dosis.

¿Mi estatina causa diabetes?

Las estatinas pueden elevar ligeramente la glucosa en sangre y la HbA1c. El NICE aconseja no suspender la estatina por este motivo, y la ficha técnica recomienda una alimentación saludable, ejercicio regular y control del peso.

¿La nueva pastilla anti-PCSK9 sustituye a las estatinas?

No. La enlicitida está aprobada para bajar el LDL, normalmente junto con otros tratamientos. Su efecto sobre los infartos y los ictus aún se está estudiando, mientras que las estatinas tienen beneficios demostrados en los resultados clínicos.

Tengo dolores musculares con una estatina. ¿Debo dejarla?

Primero comuníqueselo a su médico, que puede medir la CK y buscar otras causas. Las opciones incluyen una pausa y una nueva prueba, otra estatina o una dosis menor. Busque atención urgente si tiene debilidad intensa u orina oscura.

Fuentes

• NICE. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification (NG238). nice.org.uk/guidance/ng238
• FDA de EE. UU. Drug Safety Communication: FDA requests removal of strongest warning against using statins during pregnancy (20 de julio de 2021). fda.gov
• FDA de EE. UU. Carta de aprobación de Drugs@FDA, Lipfendra (enlicitida), NDA 220848, julio de 2026. accessdata.fda.gov
• ClinicalTrials.gov. CORALreef Outcomes, estudio de resultados cardiovasculares de la enlicitida (NCT06008756). clinicaltrials.gov
• Ficha técnica aprobada por la FDA de EE. UU., enlicitida (Lipfendra). DailyMed
• Fichas técnicas aprobadas por la FDA de EE. UU. (DailyMed), estatinas: simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, lovastatina
• Fichas técnicas aprobadas por la FDA de EE. UU. (DailyMed), otros medicamentos para bajar el LDL: ezetimiba, evolocumab, alirocumab, inclisirán, ácido bempedoico

Este artículo tiene fines educativos y no sustituye el consejo de un médico o farmacéutico que conozca la historia clínica de la persona y sus otros medicamentos.