Inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) : indications, règles rénales, acidocétose et autres contrôles de sécurité

Consultez un médecin en urgence si vous prenez un inhibiteur du SGLT2 et que vous présentez des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, une fatigue inhabituelle ou un essoufflement, même si votre glycémie est normale ou seulement légèrement élevée (acidocétose possible). Consultez également le jour même en cas de douleur, de sensibilité, de rougeur ou de gonflement des organes génitaux ou de la zone située entre les organes génitaux et l'anus, accompagnés de fièvre ou d'une sensation de malaise (gangrène de Fournier possible).

Points clés

• Les inhibiteurs du SGLT2 (gliflozines) font passer le glucose et le sodium des reins vers les urines. Selon le médicament, ils sont approuvés par la FDA dans le diabète de type 2, l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique (MRC) ; la dapagliflozine et l'empagliflozine sont approuvées dans l'insuffisance cardiaque et la MRC, que la personne soit diabétique ou non.
• Leur effet hypoglycémiant diminue lorsque la fonction rénale baisse, mais les bénéfices cardiaques et rénaux persistent à des niveaux de DFGe plus bas. Chaque médicament a ses propres règles selon le DFGe.
• Ils peuvent provoquer une acidocétose avec une glycémie presque normale. Suspendez-les en cas de maladie aiguë, si vous mangez ou buvez peu, et avant une chirurgie programmée : au moins 3 jours avant pour la plupart, et au moins 4 jours pour l'ertugliflozine.
• Les mycoses génitales et les infections urinaires sont les effets indésirables les plus fréquents. La gangrène de Fournier est rare mais met en jeu le pronostic vital.
• Ils ne sont pas recommandés aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse ni pendant l'allaitement.

Mode d'action

Le transporteur SGLT2, situé dans la première partie du tubule rénal, réabsorbe la majeure partie du glucose filtré par les reins. Le bloquer entraîne l'élimination du glucose dans les urines (environ 70 g par jour avec la dapagliflozine dans le diabète de type 2). Ces médicaments réduisent aussi la réabsorption du sodium. Les notices décrivent comment cela peut diminuer la charge du cœur (précharge et postcharge), atténuer l'activité du système nerveux sympathique et réduire la pression à l'intérieur des unités de filtration du rein. La sotagliflozine bloque aussi le SGLT1 dans l'intestin, ce qui y réduit l'absorption du glucose et du sodium et contribue probablement à la diarrhée, l'un de ses effets indésirables les plus fréquents.

Comme leur effet dépend de la filtration du glucose, ces médicaments provoquent rarement une hypoglycémie lorsqu'ils sont utilisés seuls. Le risque augmente en association avec l'insuline ou un sulfamide hypoglycémiant, et les notices conseillent d'envisager une dose plus faible de ces médicaments.

Indications approuvées de chaque médicament

Indications de la FDA américaine en octobre 2026. Les indications approuvées varient d'un pays à l'autre.

Aucun de ces médicaments n'est approuvé aux États-Unis pour le contrôle glycémique dans le diabète de type 1, car ils augmentent nettement le risque d'acidocétose diabétique dans ce groupe. La dapagliflozine et l'empagliflozine ne sont pas recommandées pour traiter une MRC due à une polykystose rénale, ni chez les personnes qui ont besoin ou ont récemment reçu un traitement immunosuppresseur pour une maladie rénale, car elles ne devraient pas y être efficaces.

Principes de posologie

• Vérifiez la fonction rénale et l'état d'hydratation avant de commencer. Corrigez d'abord une déshydratation.
• Dapagliflozine : 10 mg une fois par jour dans l'insuffisance cardiaque et la MRC. Pour le contrôle glycémique, commencer à 5 mg et augmenter à 10 mg si nécessaire.
• Empagliflozine : 10 mg une fois par jour le matin. La dose peut être augmentée à 25 mg uniquement pour un contrôle glycémique supplémentaire.
• Canagliflozine : 100 mg une fois par jour avant le premier repas. La dose peut être augmentée à 300 mg pour le contrôle glycémique uniquement si le DFGe est de 60 ou plus. Les inducteurs enzymatiques tels que la rifampicine, la phénytoïne, le phénobarbital et le ritonavir diminuent ses concentrations, et la notice prévoit alors une dose plus élevée.
• Ertugliflozine : 5 mg une fois par jour le matin, augmentée à 15 mg si nécessaire.
• Sotagliflozine : 200 mg une fois par jour, au plus 1 heure avant le premier repas, augmentée à 400 mg après au moins 2 semaines si elle est bien tolérée.

Principaux effets indésirables et risques

Acidocétose, y compris avec une glycémie normale

Des cas d'acidocétose mortelle ont été rapportés avec les inhibiteurs du SGLT2 dans le diabète de type 2. Les notices avertissent que la glycémie peut être plus basse que prévu, par exemple inférieure à 250 mg/dL (environ 14 mmol/L), si bien que l'acidocétose peut passer inaperçue. Les facteurs déclenchants comprennent l'oubli ou la réduction des doses d'insuline, la fièvre ou une maladie aiguë, une alimentation très réduite, un régime cétogène, une chirurgie, une déshydratation et une forte consommation d'alcool. Des antécédents de pancréatite ou de chirurgie du pancréas augmentent aussi le risque. Les symptômes sont des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales, un malaise général et un essoufflement. La perte de glucose dans les urines dure environ 3 jours après la dernière dose, mais des acidocétoses ont été rapportées jusqu'à 2 semaines après l'arrêt.

Jours de maladie et chirurgie

• Les notices conseillent de suspendre le médicament, si possible, lors de situations temporaires qui augmentent le risque d'acidocétose, et de le reprendre lorsque la personne est stable et mange et boit normalement.
• Avant une chirurgie ou une intervention avec un jeûne prolongé, suspendre si possible la dapagliflozine, l'empagliflozine, la canagliflozine et la sotagliflozine au moins 3 jours avant, et l'ertugliflozine au moins 4 jours avant.
• Une recherche de corps cétoniques peut être conseillée aux personnes à risque plus élevé. Recherchez les corps cétoniques si des symptômes apparaissent, quelle que soit la glycémie.

Infections génitales et urinaires

Les infections génitales à champignons (mycoses) chez la femme et chez l'homme, ainsi que les infections urinaires, font partie des effets indésirables les plus fréquents. Des antécédents de ces infections les rendent plus probables. Des infections graves, notamment des pyélonéphrites et des urosepsis, ont nécessité une hospitalisation. Signalez les symptômes tôt afin qu'ils puissent être traités rapidement.

Gangrène de Fournier

Il s'agit d'une infection nécrosante rare du périnée, qui met en jeu le pronostic vital et nécessite une chirurgie urgente. Des cas sont survenus chez des femmes comme chez des hommes, et certains ont été mortels. Toute personne présentant une douleur, une sensibilité, une rougeur ou un gonflement de la région génitale ou périnéale, avec de la fièvre ou un malaise, doit être examinée immédiatement, et le médicament doit être arrêté en cas de suspicion.

Baisse du volume sanguin et fonction rénale

La perte de liquide peut provoquer des étourdissements ou une hypotension, ainsi qu'une élévation temporaire de la créatinine. Des insuffisances rénales aiguës, nécessitant parfois une dialyse, ont été rapportées. Le risque est plus élevé avec un DFGe inférieur à 60, chez les personnes âgées, avec les diurétiques de l'anse et en cas de tension artérielle basse.

Amputation des membres inférieurs

Les notices actuelles de la canagliflozine, de l'empagliflozine et de l'ertugliflozine comportent cet avertissement. Dans les essais CANVAS, les amputations ont été environ deux fois plus fréquentes avec la canagliflozine qu'avec le placebo, surtout au niveau des orteils et du médio-pied. Les essais de résultats avec l'empagliflozine ont montré un déséquilibre plus faible. Le risque est le plus élevé en cas d'amputation antérieure, d'artériopathie périphérique ou d'ulcères du pied diabétique. Examinez régulièrement vos pieds et signalez tout ulcère, toute infection ou toute nouvelle douleur. La notice de la canagliflozine conseille l'arrêt si ces problèmes surviennent. Elle mentionne aussi les fractures osseuses parmi les précautions.

Sécurité : ce qu'il faut vérifier

• Contre-indications : antécédent de réaction allergique grave (comme une anaphylaxie ou un angio-œdème) au médicament.
• Avant de commencer : DFGe, état d'hydratation et tension artérielle ; doses de diurétiques ; type de diabète (à éviter dans le diabète de type 1 en dehors d'une prise en charge spécialisée) ; antécédents de pancréatite, d'infections génitales ou urinaires, d'ulcères du pied ou d'artériopathie périphérique ; consommation d'alcool et alimentation (les régimes cétogènes augmentent le risque d'acidocétose).
• Interactions : insuline et sulfamides hypoglycémiants (hypoglycémie, des doses plus faibles peuvent donc être nécessaires) ; lithium (ses concentrations peuvent baisser, surveiller donc plus souvent lors de l'instauration ou d'un changement de dose) ; diurétiques (déplétion volémique) ; digoxine avec la canagliflozine (concentrations de digoxine plus élevées). Les tests de glucose urinaire et de 1,5-anhydroglucitol deviennent peu fiables : utilisez plutôt des analyses de sang ou l'HbA1c.
• Surveillance : fonction rénale après l'instauration et selon l'indication clinique, tension artérielle, symptômes de déshydratation, symptômes génitaux et urinaires, et examen des pieds.
• Grossesse : non recommandés aux deuxième et troisième trimestres, sur la base de données animales montrant des effets sur le rein en développement. Parlez d'un projet de grossesse avec le prescripteur, car un diabète mal contrôlé et une insuffisance cardiaque non traitée comportent aussi des risques.
• Allaitement : non recommandé. Les reins humains continuent de mûrir pendant les 2 premières années de vie, un nourrisson allaité pourrait donc être exposé à un risque.
• Personnes âgées : pas d'ajustement de dose sur le seul critère de l'âge, mais l'hypotension, les étourdissements et les effets indésirables rénaux sont plus fréquents.
• Foie : l'empagliflozine peut être utilisée en cas d'insuffisance hépatique. La canagliflozine n'est pas recommandée en cas d'insuffisance hépatique sévère.

Questions fréquentes

Pourquoi prendrais-je un inhibiteur du SGLT2 si je ne suis pas diabétique ?

La dapagliflozine et l'empagliflozine sont approuvées pour réduire la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations dans l'insuffisance cardiaque, et pour ralentir le déclin de la fonction rénale dans la MRC, qu'il y ait un diabète ou non. La sotagliflozine est approuvée dans l'insuffisance cardiaque. Dans ces indications, elles sont prises pour protéger le cœur et les reins, et non pour la glycémie.

Mon DFGe a baissé. Dois-je arrêter ?

Pas forcément. Une légère baisse précoce du DFGe peut survenir du fait de la perte de liquide. Un DFGe bas réduit surtout l'effet hypoglycémiant, et certaines notices permettent de poursuivre le traitement pour protéger le cœur ou les reins à des niveaux de DFGe plus bas. Laissez le prescripteur décider en fonction de votre médicament et de la raison pour laquelle vous le prenez.

Que faire si je vomis ou si je ne peux pas manger ?

Suspendez le médicament comme convenu dans votre plan pour les jours de maladie, et reprenez-le lorsque vous mangez et buvez normalement. Consultez en urgence en cas de vomissements, de douleurs abdominales ou d'essoufflement, même si votre glycémie n'est pas très élevée, et demandez une recherche de corps cétoniques.

Sources

• Notice approuvée par la FDA américaine, dapagliflozine (Farxiga). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, empagliflozine (Jardiance). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, canagliflozine (Invokana). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, ertugliflozine (Steglatro). DailyMed
• Notice approuvée par la FDA américaine, sotagliflozine (Inpefa). DailyMed
• FDA américaine, Drugs@FDA : Inpefa (sotagliflozine), NDA 216203. accessdata.fda.gov

Cet article a une visée éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents de la personne, sa fonction rénale et ses autres médicaments.