СДВГ у взрослых: диагностика, стимуляторы и нестимулирующие препараты, контроль безопасности

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если вы принимаете препарат от СДВГ и у вас появились боль в груди, обморок, одышка или учащённое либо неритмичное сердцебиение; галлюцинации, паранойя или симптомы мании; болезненная длительная эрекция; или мысли о самоубийстве. Если вы приняли слишком много или приняли дозу не так, как назначено (например, вдыхали через нос или вводили инъекционно), позвоните по местному номеру экстренной помощи.

Главное

• СДВГ — нарушение нервно-психического развития с невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Симптомы начинаются в детстве и обычно сохраняются во взрослом возрасте; NICE рекомендует рассматривать СДВГ в любом возрасте.
• Для диагноза нужна полная оценка специалистом, а не только опросник. Симптомы должны быть частыми, проявляться в 2 или более сферах (например, на работе, дома и в общении) и вызывать реальные нарушения.
• Взрослым NICE рекомендует сначала лисдексамфетамин или метилфенидат, затем атомоксетин, если стимуляторы плохо переносятся или не помогают. Психологическая поддержка полезна вместе с лекарствами или вместо них.
• Все рецептурные стимуляторы имеют предупреждение FDA в рамке (boxed warning), обновлённое для всего класса в 2023 году, о злоупотреблении, неправильном применении, зависимости и передозировке. Никогда не делитесь своим препаратом и храните его в надёжном месте.
• Проверяйте артериальное давление и частоту сердечных сокращений перед началом лечения, после каждого изменения дозы и каждые 6 месяцев. Никогда не сочетайте стимуляторы или атомоксетин с ингибитором МАО (иМАО).

Как проявляется СДВГ у взрослых

Национальный институт психического здоровья США (NIMH) описывает 3 группы симптомов:

• Невнимательность: трудно сосредоточиться, удерживать внимание на задаче или оставаться организованным.
• Гиперактивность: беспокойство, движение в неподходящие моменты или чрезмерная разговорчивость.
• Импульсивность: перебивание, вмешательство в дела других или трудности с ожиданием.

Такое поведение иногда бывает у всех. При СДВГ оно возникает часто, проявляется в разных ситуациях и мешает повседневной жизни. NIMH отмечает, что подростки и взрослые с СДВГ чаще идут на риск, например употребляют психоактивные вещества и вступают в незащищённые половые контакты, и у них выше риск низкой эффективности на работе и финансовых проблем. СДВГ часто сочетается с тревогой, депрессией, нарушениями сна и расстройствами обучения, что может затруднять диагностику.

Как ставят диагноз

Согласно рекомендациям NICE NG87, диагноз СДВГ должен ставить только психиатр-специалист или другой специалист, обученный работе с СДВГ. Диагноз основывается на:

• полной клинической и психосоциальной оценке, включая поведение и симптомы в разных сферах повседневной жизни;
• полном анамнезе развития и психиатрическом анамнезе, сведениях от наблюдателей (например, от партнёра или члена семьи) и оценке психического состояния;
• симптомах, которые соответствуют критериям DSM-5 или МКБ-11, вызывают как минимум умеренные психологические, социальные, учебные или профессиональные нарушения и проявляются в 2 или более важных сферах.

Оценочные шкалы — полезные дополнительные инструменты, но, по мнению NICE, они не должны быть единственным основанием для диагноза. Оценка должна также охватывать сопутствующие состояния, рабочую и семейную ситуацию и физическое здоровье.

Лечение

Немедикаментозная поддержка

NICE рекомендует сначала изменить окружение человека, например на работе. Лекарства предлагают, если симптомы по-прежнему вызывают значительные нарушения хотя бы в одной сфере жизни. Взрослым, которые решили не принимать лекарства, не могут их принимать или считают их неэффективными, NICE рекомендует как минимум структурированное поддерживающее психологическое вмешательство, направленное на СДВГ, с регулярным наблюдением. Оно может включать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Его также можно сочетать с лекарствами, если симптомы сохраняются.

Лекарства

Начинать лекарственное лечение должен только специалист с опытом в области СДВГ. Последовательность NICE для взрослых:

1. Первая линия: лисдексамфетамин или метилфенидат. Если один из них недостаточно помогает после 6-недельного пробного курса в адекватной дозе, переходят на другой.
2. Декстроамфетамин (дексамфетамин): можно рассмотреть, если лисдексамфетамин помогает, но его длительное действие плохо переносится.
3. Атомоксетин (нестимулирующий препарат): предлагают, если стимуляторы плохо переносятся или 6-недельные пробные курсы и лисдексамфетамина, и метилфенидата не помогли.
4. Консультация специалиста: получите второе мнение, если симптомы не ответили на один или несколько стимуляторов и один нестимулирующий препарат. Гуанфацин у взрослых следует применять только по рекомендации специализированной службы СДВГ третичного уровня.

Доступность и регистрация препаратов различаются в разных странах. В США лисдексамфетамин одобрен FDA для лечения СДВГ у взрослых и детей с 6 лет, а метилфенидат пролонгированного высвобождения (Concerta) — для возраста от 6 до 65 лет. Вилоксазин (Qelbree), нестимулирующий препарат, не входящий в указанную выше последовательность NICE, одобрен FDA для лечения СДВГ у взрослых и детей с 6 лет. У взрослых начальная доза — 200 мг один раз в сутки, максимальная — 600 мг. У него есть предупреждение в рамке о суицидальных мыслях и поведении, и его нельзя сочетать с иМАО или с некоторыми препаратами, которые расщепляются печёночным ферментом CYP1A2.

Принципы дозирования

• Дозу подбирают постепенно с учётом симптомов и побочных эффектов, пока не будет достигнут хороший баланс.
• Лисдексамфетамин: 30 мг каждое утро с повышением на 10 или 20 мг еженедельно. Обычный диапазон — от 30 до 70 мг в сутки, 70 мг — максимальная доза. Более низкие максимальные дозы действуют при тяжёлой почечной недостаточности (50 мг) и терминальной стадии болезни почек (30 мг).
• Метилфенидат пролонгированного высвобождения (Concerta): взрослые начинают с 18 или 36 мг один раз каждое утро, с еженедельным повышением на 18 мг до 72 мг. Глотать целиком; не разжёвывать, не делить и не измельчать.
• Атомоксетин: взрослые начинают с 40 мг в сутки, не ранее чем через 3 дня дозу повышают примерно до 80 мг, максимум — 100 мг. Дозы ниже при умеренной (50%) или тяжёлой (25%) печёночной недостаточности и при приёме сильных ингибиторов CYP2D6, таких как флуоксетин или пароксетин.

NICE рекомендует пересматривать лечение не реже одного раза в год, чтобы решить, нужно ли оно по-прежнему. Можно рассмотреть пробные перерывы или снижение дозы.

Предупреждение FDA о неправильном применении и передаче препаратов

11 мая 2023 года FDA потребовало обновить предупреждение в рамке для всех рецептурных стимуляторов, чтобы риски неправильного применения, злоупотребления, зависимости и передозировки описывались одинаково для всего класса. FDA отметило, что большинство людей, неправильно применяющих рецептурные стимуляторы, получают их от членов семьи или знакомых, и что передача препарата может привести к зависимости у того, кто его получил. Современные инструкции рекомендуют:

• оценивать риск неправильного применения у каждого человека до назначения и повторно оценивать его на протяжении всего лечения;
• хранить препарат в надёжном месте, желательно под замком, и правильно утилизировать неиспользованные таблетки;
• никогда не давать препарат другим людям;
• помнить, что риск передозировки и смерти возрастает при более высоких дозах, а также при вдыхании через нос или инъекционном введении.

NICE также не рекомендует стимуляторы немедленного высвобождения или формы с модифицированным высвобождением, которые легко ввести инъекционно или вдохнуть через нос, при риске неправильного применения или передачи препарата другим.

Безопасность: что проверять

• Перед началом лечения: история болезни и принимаемые препараты; пульс и артериальное давление; оценка сердечно-сосудистой системы; масса тела; риск злоупотребления психоактивными веществами и передачи препарата другим; личный или семейный анамнез биполярного расстройства, депрессии или самоубийства; и тики. NICE рекомендует ЭКГ или направление к кардиологу только при определённых тревожных признаках, таких как обморок или одышка при нагрузке, боль в груди, сердцебиение, шум в сердце, внезапная сердечная смерть у родственников в возрасте до 40 лет или артериальная гипертензия.
• Сердце и артериальное давление: стимуляторы в среднем повышают артериальное давление примерно на 2–4 мм рт. ст. и частоту сердечных сокращений на 3–6 ударов в минуту, а у некоторых людей повышение больше. Избегайте стимуляторов при серьёзных заболеваниях сердца, таких как структурные аномалии, кардиомиопатия, серьёзная аритмия или ишемическая болезнь сердца. NICE рекомендует проверять частоту сердечных сокращений и артериальное давление до и после каждого изменения дозы и каждые 6 месяцев.
• Противопоказания и взаимодействия: никогда не применять с иМАО, включая линезолид или метиленовый синий внутривенно, а также в течение 14 дней после его отмены из-за риска гипертонического криза. Амфетамины в сочетании с СИОЗС, СИОЗСН или триптанами повышают риск серотонинового синдрома. Атомоксетин противопоказан при закрытоугольной глаукоме, феохромоцитоме и тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваниях.
• Психическое здоровье: стимуляторы могут спровоцировать психоз или манию, особенно при уже имеющемся психотическом или биполярном расстройстве. У атомоксетина есть предупреждение в рамке о суицидальных мыслях у детей и подростков, а его инструкция предупреждает о тяжёлом поражении печени: при желтухе или поражении печени препарат отменяют и не возобновляют.
• Другое наблюдение: масса тела каждые 6 месяцев у взрослых; сон; новые или усиливающиеся тики; судороги; изменения по типу синдрома Рейно в пальцах рук и ног; и внутриглазное давление при приёме метилфенидата, если есть риск глаукомы. NICE не рекомендует рутинные анализы крови или ЭКГ без клинических оснований.
• Беременность: данные ограничены. Амфетамины сужают кровеносные сосуды, могут уменьшать кровоток в плаценте и повышать риск преждевременных родов. За детьми, рождёнными матерями, принимающими амфетамины, нужно наблюдать для выявления признаков синдрома отмены. Исследования метилфенидата дают противоречивые результаты. Обсудите свои планы с лечащим врачом, прежде чем прекращать или продолжать лечение.
• Грудное вскармливание: при приёме лисдексамфетамина грудное вскармливание не рекомендуется. Метилфенидат проникает в молоко в небольших количествах, и сообщений о вреде для младенцев нет, поэтому следует взвесить пользу и риски.
• Пожилые люди и почки: применение Concerta старше 65 лет не изучено. Лисдексамфетамин пожилым начинают с нижней границы диапазона доз и соблюдают ограничения доз при нарушении функции почек.

Частые вопросы

Можно ли впервые диагностировать СДВГ во взрослом возрасте?

Да. NICE рекомендует рассматривать СДВГ в любом возрасте, с критериями симптомов, адаптированными к возрасту. Симптомы начинаются в детстве, поэтому при оценке изучают ранний анамнез, часто со слов членов семьи.

Может ли у меня развиться зависимость от стимуляторов?

Стимуляторы несут риск неправильного применения и зависимости, даже когда их назначают при СДВГ; поэтому предупреждение FDA в рамке требует от врачей оценивать и повторно оценивать этот риск. Принимайте препарат только так, как назначено, и сообщите врачу о любом опыте употребления психоактивных веществ. Атомоксетин — нестимулирующий вариант.

Нужна ли ЭКГ перед началом лечения?

Не в обязательном порядке. NICE рекомендует ЭКГ только при тревожных признаках, таких как обморок при нагрузке, боль в груди, шум в сердце, внезапная сердечная смерть у родственников в возрасте до 40 лет или препарат, повышающий сердечный риск. Пульс и артериальное давление проверяют всегда.

Источники

• NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87), 2018, с последующими обновлениями. nice.org.uk/guidance/ng87
• Национальный институт психического здоровья США (NIMH). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). nimh.nih.gov
• FDA США. Drug Safety Communication: FDA updating warnings to improve safe use of prescription stimulants used to treat ADHD and other conditions, 11 мая 2023 г. fda.gov
• Одобренная FDA инструкция, лисдексамфетамин (Vyvanse). DailyMed
• Одобренная FDA инструкция, метилфенидат пролонгированного высвобождения (Concerta). DailyMed
• Одобренная FDA инструкция, вилоксазин, капсулы пролонгированного высвобождения (Qelbree). DailyMed
• Одобренная FDA инструкция, атомоксетин, капсулы. DailyMed

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, которые знают историю болезни человека и другие принимаемые им препараты.