СРК и ВЗК: как их различить, тревожные признаки, обследование и лечение

Срочно обратитесь за медицинской помощью при сильном кровотечении из заднего прохода, а если у вас болезнь Крона или язвенный колит, — при частом стуле с кровью в течение дня вместе с лихорадкой, учащённым сердцебиением или сильной болью в животе. Это может быть признаком тяжёлого обострения или осложнений, требующих лечения в больнице.

Главное

• Синдром раздражённого кишечника (СРК) вызывает повторяющиеся боли в животе с изменениями стула, но без видимых повреждений кишечника. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), прежде всего болезнь Крона и язвенный колит, — это иммунное воспаление, которое может повреждать кишечник.
• Ректальное кровотечение, непреднамеренная потеря веса, анемия, а также рак кишечника или ВЗК у родственников говорят не в пользу СРК и требуют обследования.
• Простые анализы крови и тест на антитела к целиакии помогают подтвердить СРК. Анализ кала на фекальный кальпротектин помогает отличить СРК от ВЗК, когда нет подозрения на рак.
• СРК лечат с помощью питания, физической активности, лекарств против конкретных симптомов и при необходимости психологической терапии. ВЗК требуют наблюдения у специалистов: стероиды при обострениях и длительная терапия, в том числе биологические препараты, для поддержания ремиссии.
• NICE отмечает, что СРК редко впервые начинается в возрасте 50 лет и старше. Новые симптомы в этом возрасте требуют более тщательного обследования.

Что это такое

Синдром раздражённого кишечника

СРК — это нарушение взаимодействия кишечника и мозга. Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек США (NIDDK) объясняет, что кишечник становится более чувствительным, а его мышцы сокращаются иначе, что вызывает боль, вздутие, диарею, запор или и то и другое. СРК различают по преобладающему характеру стула: СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д) или смешанный (СРК-С). Одни лекарства помогают при одном типе и ухудшают другой. По данным NIDDK, у женщин СРК встречается до двух раз чаще, чем у мужчин, и чаще он возникает в возрасте до 50 лет.

Болезнь Крона

Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта от рта до заднего прохода, чаще всего конец тонкой кишки и начало толстой. Частые симптомы — диарея, схваткообразные боли в животе и потеря веса, а у некоторых людей также усталость, лихорадка, анемия, язвочки во рту и воспаление суставов, глаз или кожи. Болезнь может вызывать стриктуры (сужения) и непроходимость, свищи, абсцессы и анальные трещины. NIDDK ссылается на исследования, согласно которым курение может вдвое повышать вероятность её развития.

Язвенный колит

Язвенный колит вызывает воспаление и язвы внутренней оболочки толстой кишки. Типичные симптомы — диарея, кровь или слизь в стуле, императивные позывы, тенезмы (ощущение необходимости опорожнить кишечник, когда он пуст) и схваткообразные боли. Длительно текущий колит, поражающий треть толстой кишки или больше, повышает риск колоректального рака, поэтому необходима регулярная контрольная колоноскопия.

Как диагностируют СРК

NICE рекомендует предполагать СРК, если у человека не менее 6 месяцев есть боль или дискомфорт в животе, вздутие или изменение стула. Диагноз следует рассматривать, только если боль облегчается после опорожнения кишечника или связана с изменением частоты или формы стула, и при этом есть не менее 2 из следующих признаков:

• нарушение опорожнения (натуживание, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения);
• вздутие, растяжение, напряжение или уплотнение живота;
• усиление симптомов после еды;
• выделение слизи.

Боль при СРК может возникать в любой части живота, и её место часто меняется. NICE отмечает, что это помогает отличить её от боли, связанной с раком, которая обычно остаётся на одном месте. NIDDK добавляет временной критерий: симптомы не реже одного раза в неделю в течение последних 3 месяцев, начавшиеся не менее 6 месяцев назад.

Обследование

• При подозрении на СРК (NICE): общий анализ крови, СОЭ или вязкость плазмы, С-реактивный белок и анализ на антитела при целиакии (антитела к тканевой трансглутаминазе или к эндомизию).
• Обычно не нужны, если выполняются типичные критерии СРК (NICE): УЗИ, сигмоскопия или колоноскопия, ирригоскопия с барием, анализы на функцию щитовидной железы, анализ кала на паразитов, анализ кала на скрытую кровь и водородные дыхательные тесты. Практика в разных странах различается.
• Фекальный кальпротектин: маркер воспаления кишечника, определяемый в кале. NICE рекомендует его, чтобы помочь отличить ВЗК от СРК у взрослых с недавно появившимися симптомами со стороны нижних отделов кишечника, которых рассматривают для направления к специалисту, при условии что нет подозрения на рак. Его также используют у детей, направленных к специалисту с подозрением на ВЗК.
• Фекальный иммунохимический тест (FIT): в Великобритании NICE использует FIT, чтобы решать вопрос о срочном направлении при подозрении на рак кишечника у людей с такими симптомами, как изменение стула, железодефицитная анемия или ректальное кровотечение в сочетании с другими признаками.
• Колоноскопия: проводится, когда нужно подтвердить или исключить ВЗК, рак кишечника или другое заболевание, с учётом результатов анализов крови и кала, семейного анамнеза и симптомов.

Лечение СРК

• Питание и образ жизни (NICE): регулярное питание без длительных перерывов; достаточно жидкости, в основном без кофеина; не более 3 чашек чая и кофе в день; меньше алкоголя и газированных напитков; не более 3 порций свежих фруктов в день; при диарее избегать подсластителей с сорбитом. Нерастворимая клетчатка, например отруби, не рекомендуется. Если клетчатка нужна, используйте растворимую, например псиллиум (исфагулу) или овёс. Овёс и до 1 столовой ложки льняного семени в день могут помочь при газах и вздутии.
• Дополнительные рекомендации по питанию: если симптомы сохраняются, диету с низким содержанием FODMAP или другую элиминационную диету должен назначать только специалист с опытом в диетологии.
• Пробиотики: если вы решили их попробовать, принимайте не менее 4 недель, а затем оцените эффект. NICE не рекомендует при СРК алоэ вера, иглоукалывание и рефлексотерапию.
• Лекарства по основному симптому (NICE): спазмолитики по необходимости при боли; слабительные при запоре, но не лактулоза; при диарее в первую очередь лоперамид, дозу которого подбирают так, чтобы стул был мягким и оформленным; линаклотид — только если не помогли несколько классов слабительных и запор длится не менее 12 месяцев.
• Вторая линия: трициклический антидепрессант в низкой дозе (например, амитриптилин 5–10 мг на ночь, обычно не более 30 мг) при боли и СИОЗС (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) — только если трициклический препарат не помог. Их применяют от боли в кишечнике, а не от депрессии, и такое применение может быть вне зарегистрированных показаний (off-label).
• Психологическая терапия: когнитивно-поведенческую терапию, гипнотерапию или психологическую терапию следует рассмотреть, если симптомы сохраняются, несмотря на 12 месяцев лекарственного лечения.

Лечение болезни Крона и язвенного колита

Лечение ВЗК ведёт команда специалистов. Оно зависит от типа ВЗК, протяжённости поражения кишечника и тяжести заболевания. Цель — купировать обострения, а затем поддерживать ремиссию.

• Обострения болезни Крона (NICE NG129): обычный глюкокортикоид, например преднизолон, — препарат первой линии при первом обострении или единственном обострении за 12 месяцев. Будесонид или аминосалицилат — менее эффективные варианты, когда стероиды не подходят. Исключительное жидкое (энтеральное) питание — альтернатива для детей, когда есть опасения за их рост.
• Обострения язвенного колита (NICE NG130): при лёгком и среднетяжёлом течении препарат первой линии — аминосалицилат (например, месалазин), ректально при поражении только прямой кишки или левых отделов, с добавлением при необходимости приёма внутрь и коротких курсов стероидов. Острый тяжёлый колит требует лечения в больнице с внутривенными стероидами, и гастроэнтеролог и колоректальный хирург должны работать вместе.
• Поддержание ремиссии: варианты включают аминосалицилаты (в основном при язвенном колите) и иммуносупрессоры азатиоприн, меркаптопурин или метотрексат. NICE рекомендует определить активность фермента TPMT перед назначением азатиоприна или меркаптопурина и контролировать анализ крови во время лечения.
• Усиленная терапия: при среднетяжёлом и тяжёлом течении NICE называет биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, рисанкизумаб, мирикизумаб, гуселькумаб) и малые молекулы для приёма внутрь (тофацитиниб, филготиниб, упадацитиниб, озанимод, этрасимод) как варианты для определённых ситуаций. Какие из них доступны и при каком типе ВЗК, зависит от страны.
• Хирургия: может потребоваться при суженных участках (стриктурах) при болезни Крона или при остром тяжёлом колите, не отвечающем на лекарства.
• Длительное наблюдение: отказ от курения (особенно важен при болезни Крона), проверка состояния костей, так как и само заболевание, и стероиды могут ослаблять кости, контрольная колоноскопия для выявления колоректального рака и заблаговременное планирование беременности вместе с командой специалистов.

Тревожные признаки / когда нужна срочная помощь

Не списывайте всё на СРК и без промедления обратитесь к врачу, если у вас есть:

• кровотечение из прямой кишки или чёрный дёгтеобразный стул;
• непреднамеренная потеря веса;
• анемия, в том числе дефицит железа, выявленный в анализе крови;
• уплотнение в животе или прямой кишке;
• рак кишечника, целиакия или ВЗК у родственников;
• новые симптомы, похожие на СРК, в возрасте 50 лет и старше. NICE рекомендует обследовать женщин и других людей с яичниками в этой возрастной группе на рак яичников, поскольку СРК редко начинается в этом возрасте. Стойкое вздутие, быстрое насыщение, боль в области таза или императивные позывы к мочеиспусканию чаще 12 раз в месяц также требуют обследования.

Людям с уже установленным ВЗК следует получить консультацию врача в тот же день при обострении с лихорадкой, частым стулом с кровью, учащённым пульсом или сильной болью, так как это может быть признаком тяжёлой атаки, требующей лечения в больнице. NIDDK описывает более 6 дефекаций в день, в основном с кровью, как тяжёлый язвенный колит. Фульминантный колит (более 10 дефекаций с кровью в день) может привести к токсическому мегаколону или перфорации кишки.

Часто задаваемые вопросы

Может ли СРК перейти в ВЗК или рак?

СРК не вызывает видимых повреждений кишечника. Тем не менее появление новых тревожных признаков во время наблюдения должно стать поводом для дополнительного обследования, как рекомендует NICE, поскольку могло развиться другое заболевание.

Зачем сдавать кальпротектин, а не сразу делать колоноскопию?

Кальпротектин — простой анализ кала. NICE рекомендует его, чтобы помочь определить, у кого из людей с недавно появившимися симптомами со стороны нижних отделов кишечника вероятно ВЗК и кому нужна консультация специалиста, если нет подозрения на рак. При тревожных признаках по-прежнему нужен маршрут обследования на рак.

Стоит ли пробовать диету с низким содержанием FODMAP самостоятельно?

NICE рекомендует, чтобы диету с низким содержанием FODMAP или элиминационную диету сопровождал специалист с опытом в диетологии, после того как общих рекомендаций по питанию оказалось недостаточно.

Вызывает ли стресс ВЗК?

Причины ВЗК до конца не известны. NIDDK описывает сочетание иммунных, генетических, связанных с микробиомом и внешних факторов. Стресс может влиять на симптомы СРК, а стрессовые жизненные события относятся к факторам, связанным с СРК.

Источники

• NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61), 2008, обновлено в 2017. nice.org.uk/guidance/cg61
• NICE. Faecal calprotectin diagnostic tests for inflammatory diseases of the bowel (HTG320, ранее DG11), 2013. nice.org.uk/guidance/htg320
• NICE. Crohn's disease: management (NG129), 2019. nice.org.uk/guidance/ng129
• NICE. Ulcerative colitis: management (NG130), 2019, с последующими обновлениями. nice.org.uk/guidance/ng130
• NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), рекомендации по колоректальному раку и раку яичников. nice.org.uk/guidance/ng12
• NIDDK. Irritable bowel syndrome: definition and facts; diagnosis. niddk.nih.gov
• NIDDK. Crohn's disease: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov
• NIDDK. Ulcerative colitis: definition and facts; symptoms and causes. niddk.nih.gov

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача, команды гастроэнтерологов или диетолога, знающих историю болезни человека.