Мигрень или опасная головная боль: провоцирующие факторы и признаки неотложного состояния

Позвоните по местному номеру экстренной помощи или обратитесь в отделение неотложной помощи при внезапной «взрывной» головной боли, которая достигает максимальной силы за несколько минут, при самой сильной головной боли в вашей жизни, а также при головной боли со слабостью, невнятной речью, потерей зрения, спутанностью сознания, сонливостью, повышенной температурой с ригидностью (скованностью) шеи или после травмы головы.

Главное

• Мигрень — частое заболевание, которое нередко сохраняется всю жизнь. Приступы умеренной или сильной, обычно пульсирующей боли длятся у взрослых от 4 до 72 часов, сопровождаются тошнотой или повышенной чувствительностью к свету и звуку и усиливаются при обычной физической активности.
• У некоторых людей с мигренью бывает аура: обратимые зрительные, чувствительные или речевые нарушения, которые нарастают в течение не менее 5 минут и длятся от 5 до 60 минут.
• Головная боль, которая достигает пика в течение 5 минут, сопровождается новыми неврологическими симптомами или повышенной температурой, возникает после травмы головы или впервые появилась после 50 лет, требует срочного обследования, а не ярлыка «мигрень».
• Приём триптанов, опиоидов или комбинированных обезболивающих 10 и более дней в месяц либо парацетамола, аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) 15 и более дней в месяц на протяжении 3 месяцев и дольше может вызвать абузусную головную боль (головную боль при избыточном применении лекарств).
• NICE рекомендует для купирования приступа мигрени триптан в сочетании с НПВП или парацетамолом и не рекомендует опиоиды и препараты спорыньи.

Что такое мигрень и у кого она бывает

По оценкам ВОЗ, головными болями страдают около 40% населения мира (3,1 млрд человек в 2021 году), а мигрень занимает третье место в мире среди причин потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность после инсульта и неонатальной энцефалопатии. Мигрень часто начинается в период полового созревания, чаще всего встречается в возрасте от 35 до 45 лет и у женщин бывает чаще, чем у мужчин, вероятно, из-за гормональных влияний. У детей приступы обычно короче, а симптомы со стороны живота более выражены.

NINDS описывает четыре возможные фазы:

• Продромальная фаза: за несколько часов или дней до боли; тяга к определённой еде, перепады настроения, частая зевота или учащённое мочеиспускание.
• Аура (только у некоторых людей): обычно зрительная — точки, зигзаги, вспышки света или частичная потеря зрения, — но также покалывание, онемение или затруднение речи.
• Головная боль: обычно односторонняя и пульсирующая, нарастает постепенно, с тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к свету, звуку или запахам.
• Постдромальная фаза: истощение, трудности с концентрацией внимания, головокружение или изменение настроения на срок до 2 дней.

NICE считает мигрень хронической, если головная боль возникает 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, причём не менее 8 из этих дней — с признаками мигрени. Менструальную мигрень предполагают, если приступы в основном начинаются в период от 2 дней до и до 3 дней после начала менструации как минимум в 2 из 3 циклов.

Чем мигрень отличается от других первичных головных болей

• Головная боль напряжения: давящая или сжимающая, двусторонняя, лёгкая или умеренная, не усиливается при обычной активности, без тошноты и ауры.
• Кластерная (пучковая) головная боль: сильная односторонняя боль вокруг глаза или над ним длительностью от 15 до 180 минут. Сопровождается беспокойством, а на той же стороне — покраснением глаза или слезотечением, выделениями из носа или заложенностью носа, опущением века или сужением зрачка.
• Мигрень: одно- или двусторонняя, пульсирующая, умеренная или сильная, усиливается при активности, с тошнотой или повышенной чувствительностью к свету и звуку.

Частые провоцирующие факторы (триггеры)

Триггеры у разных людей различаются. NINDS и ВОЗ называют:

• слишком долгий или слишком короткий сон, изменение распорядка дня
• эмоциональный стресс (у некоторых людей приступы возникают в выходные после напряжённой недели)
• гормональные изменения, особенно в период менструации или во время беременности
• алкоголь и некоторые продукты или напитки
• резкие изменения погоды или обстановки, а также громкий или внезапный шум

Помогает дневник головной боли. NICE предлагает в течение не менее 8 недель записывать, как часто возникает головная боль, сколько она длится и насколько сильна, другие симптомы, все принятые лекарства (включая безрецептурные), возможные триггеры и любую связь с менструацией. Многим людям помогают регулярный сон и питание, достаточное количество жидкости, физическая активность и ограничение алкоголя.

Тревожные признаки / когда нужна срочная помощь

NICE рекомендует врачам проводить оценку и рассматривать обследование или направление к специалисту при головной боли с любым из следующих признаков:

• внезапно начавшаяся головная боль, достигающая максимальной силы в течение 5 минут (головная боль «удар грома»). MedlinePlus относит кровоизлияние в мозг или вокруг него к неотложным причинам головной боли
• усиливающаяся головная боль с повышенной температурой
• впервые возникшие слабость, онемение, потеря зрения, нарушения речи, спутанность сознания или потеря памяти, изменение личности или снижение уровня сознания
• травма головы, как правило, в последние 3 месяца
• головная боль, вызванная кашлем, натуживанием, чиханием или физической нагрузкой
• головная боль, меняющаяся в зависимости от положения тела (например, сильнее в положении стоя или лёжа)
• признаки гигантоклеточного артериита: головная боль с нарушениями зрения или болью в челюсти при жевании
• признаки острой закрытоугольной глаукомы: головная боль с болезненным покрасневшим глазом, затуманиванием зрения или ореолами вокруг источников света
• существенное изменение привычного характера головных болей
• новая головная боль у человека с ослабленным иммунитетом (например, при ВИЧ или приёме иммунодепрессантов), с онкологическим заболеванием, которое может распространяться на головной мозг, или с рвотой без другой явной причины

MedlinePlus добавляет: первую сильную головную боль в жизни, головную боль, которую описывают как «самую сильную в жизни», даже у человека с мигренью, головную боль, усиливающуюся в течение 24 часов, повышенную температуру с ригидностью шеи и рвотой, а также новые головные боли после 50 лет.

Нетипичная аура тоже требует обследования: слабость в руке или ноге, двоение в глазах, потеря зрения только на один глаз, нарушение равновесия или снижение уровня сознания. Не считайте, что это мигрень, особенно если такое случилось впервые: MedlinePlus относит инсульт к неотложным причинам головной боли с такими симптомами.

Абузусная головная боль (при избыточном применении лекарств)

ВОЗ называет абузусную головную боль самой частой вторичной головной болью: в некоторых группах населения ею страдают до 5% людей. Она беспокоит большую часть дней и часто сильнее всего сразу после пробуждения. NICE рекомендует заподозрить её, если головная боль появилась или усилилась у человека, который на протяжении 3 месяцев или дольше принимает:

• триптаны, опиоиды, препараты спорыньи или комбинированные обезболивающие 10 и более дней в месяц, или
• парацетамол, аспирин или НПВП, по отдельности или в любом сочетании, 15 и более дней в месяц.

Лечение заключается в отмене всех избыточно используемых средств для купирования приступов как минимум на 1 месяц. NICE рекомендует отменять их сразу, а не постепенно, за исключением опиоидов, отмена которых требует отдельных указаний. Обычно головные боли сначала усиливаются, а затем ослабевают, поэтому важны тщательное наблюдение и поддержка. Одновременно можно начать профилактическое лечение основной мигрени.

Как лечат мигрень (NICE CG150)

• Купирование приступа: триптан в сочетании с НПВП или парацетамолом либо один из этих препаратов отдельно (триптан, НПВП, аспирин 900 мг или парацетамол). Принимайте препарат в начале приступа. В возрасте от 12 до 17 лет предпочтителен триптан в виде назального спрея. Аспирин нельзя давать детям младше 16 лет из-за риска синдрома Рея. Можно добавить противорвотное средство. Опиоиды и препараты спорыньи не рекомендуются.
• Если триптаны не помогают: NICE рекомендует пероральный препарат, блокирующий CGRP (гепант), взрослым, у которых как минимум 2 триптана оказались недостаточно эффективными, или тем, кому триптаны не подходили, а НПВП и парацетамол были недостаточно эффективны.
• Профилактика: пропранолол, топирамат или амитриптилин после обсуждения пользы и рисков. Топирамат нельзя применять для профилактики во время беременности, а также у женщин, которые могут забеременеть, если они не соблюдают условия программы предотвращения беременности, включая высокоэффективную контрацепцию. Некоторым людям может помочь рибофлавин по 400 мг в день. Препараты, действующие на CGRP, римегепант и ботулинический токсин (при хронической мигрени) рассматриваются после неэффективности 3 профилактических препаратов. Профилактическое лечение следует пересмотреть через 3–6 месяцев после начала.
• Беременность: препарат первого выбора при приступе — парацетамол. Триптан или НПВП можно рассмотреть после обсуждения рисков. Если нужна профилактика, обратитесь за консультацией к специалисту.
• Контрацепция: NICE не рекомендует рутинно назначать комбинированные гормональные контрацептивы женщинам и девушкам с мигренью с аурой.

Правила регистрации и доступности лекарств различаются в разных странах. Например, суматриптан доступен не везде (ВОЗ).

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли при мигрени делать снимок (томографию) головного мозга?

Обычно нет. NICE не рекомендует проводить визуализацию людям с типичной мигренью только для того, чтобы их успокоить. Визуализация или срочное направление к специалисту нужны при наличии тревожных признаков.

Может ли мигренозная аура быть похожей на инсульт?

Может. Типичная аура распространяется постепенно в течение не менее 5 минут и полностью проходит в течение часа. Внезапная слабость, потеря зрения на один глаз, двоение в глазах, нарушение равновесия или спутанность сознания, особенно если это происходит впервые, требуют неотложного обследования.

Как часто можно принимать обезболивающие от головной боли?

Принимайте триптаны, опиоиды и комбинированные обезболивающие менее 10 дней в месяц, а простые обезболивающие — менее 15 дней в месяц. Если они нужны вам чаще, спросите врача о профилактическом лечении.

Кофеин полезен или вреден при мигрени?

NINDS отмечает, что небольшое количество кофеина может помочь в начале приступа. Записывайте кофеин в дневник головной боли вместе с другой едой и напитками, как советует NINDS, чтобы понять, играет ли он роль в вашем случае.

Источники

• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150), последнее обновление — июнь 2025 г. nice.org.uk/guidance/cg150
• US National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Migraine. ninds.nih.gov
• Всемирная организация здравоохранения. Мигрень и другие головные боли, информационный бюллетень. who.int
• MedlinePlus. Headaches: danger signs. medlineplus.gov

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, знающего историю болезни человека. Новую или изменившуюся головную боль должен оценить врач.