Migraine ou mal de tête dangereux : facteurs déclenchants et signes d'urgence

Appelez le numéro d'urgence local ou rendez-vous aux urgences en cas de mal de tête soudain et explosif qui atteint son intensité maximale en quelques minutes, du pire mal de tête de votre vie, ou d'un mal de tête accompagné de faiblesse, de difficultés à articuler, d'une perte de la vue, de confusion, de somnolence, de fièvre avec raideur de la nuque, ou survenant après un traumatisme crânien.

Points clés

• La migraine est une maladie fréquente, souvent présente toute la vie. Les crises de douleur modérée à sévère, généralement pulsatile, durent de 4 à 72 heures chez l'adulte, s'accompagnent de nausées ou d'une sensibilité à la lumière et au bruit, et s'aggravent avec l'activité courante.
• Certaines personnes migraineuses ont une aura : des symptômes visuels, sensitifs ou du langage, réversibles, qui s'installent sur au moins 5 minutes et durent de 5 à 60 minutes.
• Un mal de tête qui atteint son maximum en moins de 5 minutes, qui s'accompagne de nouveaux symptômes neurologiques ou de fièvre, qui suit un traumatisme crânien ou qui apparaît pour la première fois après 50 ans doit être évalué en urgence, et non étiqueté migraine.
• Prendre des triptans, des opioïdes ou des antalgiques combinés 10 jours par mois ou plus, ou du paracétamol, de l'aspirine ou des AINS 15 jours par mois ou plus, pendant 3 mois ou davantage, peut provoquer une céphalée par abus médicamenteux.
• Le NICE recommande, pour la crise de migraine, un triptan associé à un AINS ou au paracétamol, et déconseille les opioïdes et les dérivés de l'ergot de seigle.

Qu'est-ce que la migraine et qui est concerné

Selon l'OMS, les céphalées touchent environ 40 % de la population mondiale (3,1 milliards de personnes en 2021), et la migraine est la troisième cause d'années de vie ajustées sur l'incapacité dans le monde, après l'AVC et l'encéphalopathie néonatale. La migraine débute souvent vers la puberté, est plus fréquente entre 35 et 45 ans et touche davantage les femmes que les hommes, probablement en raison d'influences hormonales. Chez l'enfant, les crises sont généralement plus courtes et les symptômes abdominaux plus marqués.

Le NINDS décrit quatre phases possibles :

• Prodromes : des heures à des jours avant la douleur, avec envies alimentaires, changements d'humeur, bâillements répétés ou envies d'uriner plus fréquentes.
• Aura (seulement chez certaines personnes) : généralement visuelle, par exemple points, zigzags, éclairs lumineux ou perte partielle de la vue, mais aussi fourmillements, engourdissement ou difficultés à parler.
• Céphalée : généralement d'un seul côté et pulsatile, d'installation progressive, avec nausées, vomissements et sensibilité à la lumière, au bruit ou aux odeurs.
• Postdrome : épuisement, difficultés de concentration, vertiges ou changement d'humeur pendant 2 jours au maximum.

Le NICE parle de migraine chronique lorsque le mal de tête survient 15 jours par mois ou plus pendant plus de 3 mois, avec des caractéristiques migraineuses au moins 8 de ces jours. Une migraine liée aux règles est suspectée lorsque les crises débutent principalement entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles, au cours d'au moins 2 cycles sur 3.

En quoi la migraine diffère des autres céphalées primaires

• Céphalée de tension : sensation de pression ou de serrement, des deux côtés, légère à modérée, non aggravée par l'activité courante, sans nausées ni aura.
• Algie vasculaire de la face (céphalée en grappe) : douleur sévère d'un seul côté, autour ou au-dessus de l'œil, durant de 15 à 180 minutes. Elle s'accompagne d'agitation et, du même côté, d'un œil rouge ou larmoyant, d'une narine qui coule ou bouchée, d'une paupière tombante ou d'une petite pupille.
• Migraine : d'un seul côté ou des deux, pulsatile, modérée à sévère, aggravée par l'activité, avec nausées ou sensibilité à la lumière et au bruit.

Facteurs déclenchants fréquents

Les facteurs déclenchants varient d'une personne à l'autre. Le NINDS et l'OMS citent :

• trop ou trop peu de sommeil, ou un changement de rythme
• le stress émotionnel (certaines personnes font des crises le week-end après une semaine stressante)
• les variations hormonales, surtout autour des règles ou pendant la grossesse
• l'alcool et certains aliments ou boissons
• les changements brusques de météo ou d'environnement, et les bruits forts ou soudains

Un agenda des maux de tête est utile. Le NICE propose de noter, pendant au moins 8 semaines, la fréquence, la durée et l'intensité des maux de tête, les autres symptômes, chaque médicament pris (y compris sans ordonnance), les facteurs déclenchants possibles et tout lien avec les règles. Un sommeil et des repas réguliers, une hydratation suffisante, l'activité physique et la limitation de l'alcool aident beaucoup de personnes.

Signaux d'alerte / quand demander de l'aide en urgence

Le NICE recommande aux soignants d'évaluer, et d'envisager des examens ou une orientation spécialisée, en cas de mal de tête présentant l'une de ces caractéristiques :

• mal de tête d'apparition brutale atteignant son intensité maximale en moins de 5 minutes (céphalée en coup de tonnerre). MedlinePlus cite le saignement dans le cerveau ou autour de celui-ci parmi les causes urgentes de mal de tête
• mal de tête qui s'aggrave avec de la fièvre
• nouvelle faiblesse, engourdissement, perte de la vue, troubles de la parole, confusion ou perte de mémoire, changement de personnalité ou baisse de la vigilance
• traumatisme crânien, généralement au cours des 3 derniers mois
• mal de tête déclenché par la toux, l'effort de poussée, l'éternuement ou l'exercice
• mal de tête qui varie selon la position (par exemple, pire en position debout ou couchée)
• symptômes d'artérite à cellules géantes : mal de tête avec troubles visuels ou douleur de la mâchoire à la mastication
• symptômes de glaucome aigu par fermeture de l'angle : mal de tête avec œil rouge et douloureux, vision trouble ou halos
• changement important du profil habituel des maux de tête
• nouveau mal de tête chez une personne dont l'immunité est affaiblie (par exemple VIH ou médicaments immunosuppresseurs), atteinte d'un cancer pouvant se propager au cerveau, ou avec des vomissements sans autre cause évidente

MedlinePlus ajoute : le premier mal de tête violent de votre vie, un mal de tête décrit comme « le pire de tous », même chez une personne migraineuse, un mal de tête qui s'aggrave sur 24 heures, une fièvre avec raideur de la nuque et vomissements, et de nouveaux maux de tête après 50 ans.

Une aura inhabituelle doit aussi être évaluée : faiblesse d'un bras ou d'une jambe, vision double, perte de la vue d'un seul œil, troubles de l'équilibre ou baisse de la vigilance. Ne supposez pas qu'il s'agit d'une migraine, surtout lors d'un premier épisode : MedlinePlus cite l'AVC parmi les causes urgentes de mal de tête avec ces symptômes.

Céphalée par abus médicamenteux

L'OMS décrit la céphalée par abus médicamenteux comme la céphalée secondaire la plus fréquente, touchant jusqu'à 5 % de certaines populations. Elle est présente plus d'un jour sur deux et est souvent maximale au réveil. Le NICE recommande de l'évoquer lorsqu'un mal de tête est apparu ou s'est aggravé chez une personne qui prend, depuis 3 mois ou plus :

• des triptans, des opioïdes, des dérivés de l'ergot de seigle ou des antalgiques combinés 10 jours par mois ou plus, ou
• du paracétamol, de l'aspirine ou un AINS, seuls ou en association, 15 jours par mois ou plus.

Le traitement consiste à arrêter tous les médicaments de crise surconsommés pendant au moins 1 mois. Le NICE recommande un arrêt brutal plutôt que progressif, sauf pour les opioïdes, dont le sevrage nécessite un accompagnement spécifique. Les maux de tête s'aggravent généralement avant de s'améliorer : un suivi rapproché et un soutien sont donc utiles. Un traitement de fond de la migraine sous-jacente peut être commencé en même temps.

Comment la migraine est traitée (NICE CG150)

• Traitement de la crise : un triptan associé à un AINS ou au paracétamol, ou l'un d'eux seul (un triptan, un AINS, l'aspirine 900 mg ou le paracétamol). Prenez-le tôt dans la crise. Entre 12 et 17 ans, un triptan par voie nasale est préférable. L'aspirine ne doit pas être donnée aux enfants de moins de 16 ans en raison du risque de syndrome de Reye. Un médicament contre les nausées peut être ajouté. Les opioïdes et les dérivés de l'ergot de seigle ne sont pas recommandés.
• En cas d'échec des triptans : le NICE recommande un médicament oral bloquant le CGRP (gépant) chez l'adulte lorsqu'au moins 2 triptans n'ont pas été assez efficaces, ou lorsque les triptans ne convenaient pas et que les AINS et le paracétamol n'ont pas été assez efficaces.
• Traitement de fond : propranolol, topiramate ou amitriptyline, après discussion des bénéfices et des risques. Le topiramate ne doit pas être utilisé en traitement de fond pendant la grossesse, ni chez les femmes susceptibles de devenir enceintes, sauf si elles remplissent les conditions d'un programme de prévention de la grossesse, dont une contraception hautement efficace. La riboflavine 400 mg par jour peut aider certaines personnes. Les médicaments anti-CGRP, le rimégépant et la toxine botulique (pour la migraine chronique) sont des options après l'échec de 3 traitements de fond. Le traitement de fond doit être réévalué 3 à 6 mois après son début.
• Grossesse : le paracétamol est le premier choix pour une crise. Un triptan ou un AINS peut être envisagé après discussion des risques. Demandez un avis spécialisé si un traitement de fond est nécessaire.
• Contraception : le NICE déconseille de proposer systématiquement une contraception hormonale combinée aux femmes et aux jeunes filles ayant une migraine avec aura.

Les règles d'autorisation et de disponibilité des médicaments varient selon les pays. Le sumatriptan, par exemple, n'est pas disponible partout (OMS).

Questions fréquentes

Faut-il passer une imagerie cérébrale en cas de migraine ?

Généralement non. Le NICE déconseille de réaliser une imagerie chez les personnes ayant un diagnostic de migraine typique dans le seul but de les rassurer. Une imagerie ou une orientation urgente est nécessaire en présence de signaux d'alerte.

L'aura migraineuse peut-elle ressembler à un AVC ?

Oui. L'aura typique s'étend progressivement sur au moins 5 minutes et disparaît complètement en moins d'une heure. Une faiblesse soudaine, une perte de la vue d'un œil, une vision double, des troubles de l'équilibre ou une confusion, surtout pour la première fois, nécessitent une évaluation en urgence.

À quelle fréquence puis-je prendre des antalgiques contre les maux de tête ?

Limitez les triptans, les opioïdes et les antalgiques combinés à moins de 10 jours par mois, et les antalgiques simples à moins de 15 jours par mois. Si vous en avez besoin plus souvent, renseignez-vous sur un traitement de fond.

La caféine est-elle bonne ou mauvaise pour la migraine ?

Le NINDS indique que de petites quantités de caféine peuvent aider au début d'une crise. Notez la caféine dans votre agenda des maux de tête avec les autres aliments et boissons, comme le suggère le NINDS, pour voir si elle joue un rôle chez vous.

Sources

• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150), dernière mise à jour en juin 2025. nice.org.uk/guidance/cg150
• US National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Migraine. ninds.nih.gov
• Organisation mondiale de la Santé. Migraine et autres céphalées, aide-mémoire. who.int
• MedlinePlus. Headaches: danger signs. medlineplus.gov

Cet article a une visée éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents de la personne. Un mal de tête nouveau ou qui change doit être évalué par un professionnel de santé.