Emicrania o mal di testa pericoloso: fattori scatenanti e segnali di emergenza

Chiami il numero di emergenza locale o si rechi in pronto soccorso in caso di mal di testa improvviso ed esplosivo che raggiunge la massima intensità in pochi minuti, del peggior mal di testa della sua vita, oppure di mal di testa con debolezza, difficoltà ad articolare le parole, perdita della vista, confusione, sonnolenza, febbre con rigidità del collo, o dopo un trauma cranico.

Punti chiave

• L'emicrania è una condizione comune, spesso presente per tutta la vita. Gli attacchi di dolore da moderato a forte, di solito pulsante, durano da 4 a 72 ore negli adulti, si accompagnano a nausea o sensibilità alla luce e ai rumori e peggiorano con le normali attività.
• Alcune persone con emicrania hanno l'aura: sintomi visivi, sensitivi o del linguaggio reversibili, che si sviluppano nell'arco di almeno 5 minuti e durano da 5 a 60 minuti.
• Un mal di testa che raggiunge il picco entro 5 minuti, che si accompagna a nuovi sintomi neurologici o febbre, che segue un trauma cranico o che compare per la prima volta dopo i 50 anni richiede una valutazione urgente, non l'etichetta di emicrania.
• Assumere triptani, oppioidi o analgesici di combinazione per 10 o più giorni al mese, oppure paracetamolo, aspirina o FANS per 15 o più giorni al mese, per 3 mesi o più, può causare cefalea da uso eccessivo di farmaci.
• Il NICE consiglia per l'attacco di emicrania un triptano associato a un FANS o al paracetamolo, e non raccomanda oppioidi né ergotaminici.

Che cos'è l'emicrania e chi colpisce

L'OMS stima che le cefalee colpiscano circa il 40% della popolazione mondiale (3,1 miliardi di persone nel 2021) e che l'emicrania sia la terza causa di anni di vita corretti per disabilità nel mondo, dopo l'ictus e l'encefalopatia neonatale. L'emicrania inizia spesso intorno alla pubertà, è più frequente tra i 35 e i 45 anni e colpisce più le donne che gli uomini, probabilmente per influenze ormonali. Nei bambini gli attacchi sono di solito più brevi e i sintomi addominali più evidenti.

Il NINDS descrive quattro fasi possibili:

• Prodromo: da ore a giorni prima del dolore, con voglie di cibo, sbalzi d'umore, sbadigli ripetuti o bisogno di urinare più spesso.
• Aura (solo in alcune persone): di solito visiva, come puntini, linee a zigzag, lampi di luce o perdita parziale della vista, ma anche formicolio, intorpidimento o difficoltà a parlare.
• Cefalea: di solito da un solo lato e pulsante, a insorgenza graduale, con nausea, vomito e sensibilità alla luce, ai rumori o agli odori.
• Postdromo: spossatezza, difficoltà di concentrazione, capogiri o cambiamenti dell'umore fino a 2 giorni.

Il NICE definisce l'emicrania cronica quando il mal di testa si presenta per 15 o più giorni al mese per più di 3 mesi, con caratteristiche emicraniche in almeno 8 di quei giorni. Si sospetta un'emicrania correlata al ciclo quando gli attacchi iniziano soprattutto tra 2 giorni prima e 3 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni, in almeno 2 cicli su 3.

In che cosa l'emicrania differisce dalle altre cefalee primarie

• Cefalea di tipo tensivo: oppressiva o costrittiva, da entrambi i lati, da lieve a moderata, non peggiorata dalle normali attività e senza nausea né aura.
• Cefalea a grappolo: dolore forte da un solo lato, intorno o sopra l'occhio, che dura da 15 a 180 minuti. Si accompagna a irrequietezza e, dallo stesso lato, a occhio arrossato o che lacrima, naso che cola o chiuso, palpebra abbassata o pupilla piccola.
• Emicrania: da uno o entrambi i lati, pulsante, da moderata a forte, peggiorata dall'attività, con nausea o sensibilità alla luce e ai rumori.

Fattori scatenanti comuni

I fattori scatenanti variano da persona a persona. Il NINDS e l'OMS indicano:

• dormire troppo o troppo poco, o un cambiamento delle abitudini
• lo stress emotivo (alcune persone hanno attacchi nel fine settimana dopo una settimana stressante)
• i cambiamenti ormonali, soprattutto intorno al ciclo o in gravidanza
• l'alcol e alcuni cibi o bevande
• i cambiamenti improvvisi del tempo o dell'ambiente, e i rumori forti o improvvisi

Un diario del mal di testa è utile. Il NICE suggerisce di annotare, per almeno 8 settimane, quanto spesso compare il mal di testa, quanto dura e quanto è forte, gli altri sintomi, ogni farmaco assunto (compresi quelli da banco), i possibili fattori scatenanti ed eventuali legami con il ciclo. Sonno e pasti regolari, un'adeguata assunzione di liquidi, l'attività fisica e la limitazione dell'alcol aiutano molte persone.

Segnali d'allarme / quando chiedere aiuto urgente

Il NICE consiglia ai medici di valutare, e di considerare accertamenti o l'invio a uno specialista, in caso di mal di testa con una qualsiasi di queste caratteristiche:

• mal di testa a esordio improvviso che raggiunge la massima intensità entro 5 minuti (cefalea a rombo di tuono). MedlinePlus include il sanguinamento all'interno o intorno al cervello tra le cause di mal di testa da emergenza
• mal di testa che peggiora con la febbre
• nuova debolezza, intorpidimento, perdita della vista, problemi del linguaggio, confusione o perdita di memoria, cambiamento della personalità o riduzione dello stato di coscienza
• trauma cranico, di solito negli ultimi 3 mesi
• mal di testa scatenato da tosse, sforzo di spinta, starnuti o esercizio fisico
• mal di testa che cambia con la posizione (per esempio peggiore stando in piedi o sdraiati)
• sintomi di arterite a cellule giganti: mal di testa con disturbi della vista o dolore alla mandibola durante la masticazione
• sintomi di glaucoma acuto ad angolo chiuso: mal di testa con occhio rosso e dolente, vista annebbiata o aloni
• un cambiamento importante del modo abituale in cui si presenta il mal di testa
• nuovo mal di testa in una persona con difese immunitarie indebolite (per esempio HIV o farmaci immunosoppressori), con un tumore che può diffondersi al cervello, o con vomito senza un'altra causa chiara

MedlinePlus aggiunge: il primo mal di testa forte della sua vita, un mal di testa descritto come «il peggiore di sempre» anche in chi soffre di emicrania, un mal di testa che peggiora nell'arco di 24 ore, febbre con rigidità del collo e vomito, e nuovi mal di testa dopo i 50 anni.

Un'aura atipica richiede anch'essa una valutazione: debolezza di un braccio o di una gamba, visione doppia, perdita della vista da un solo occhio, problemi di equilibrio o riduzione dello stato di coscienza. Non dia per scontato che si tratti di emicrania, soprattutto al primo episodio: MedlinePlus include l'ictus tra le cause di mal di testa da emergenza con questi sintomi.

Cefalea da uso eccessivo di farmaci

L'OMS descrive la cefalea da uso eccessivo di farmaci come la cefalea secondaria più comune, che colpisce fino al 5% di alcune popolazioni. È presente nella maggior parte dei giorni ed è spesso più forte al risveglio. Il NICE consiglia di sospettarla quando il mal di testa è comparso o peggiorato in una persona che assume, da 3 mesi o più:

• triptani, oppioidi, ergotaminici o analgesici di combinazione per 10 o più giorni al mese, oppure
• paracetamolo, aspirina o un FANS, da soli o in qualsiasi combinazione, per 15 o più giorni al mese.

Il trattamento consiste nel sospendere tutti i farmaci per l'attacco usati in eccesso per almeno 1 mese. Il NICE consiglia una sospensione brusca anziché graduale, tranne per gli oppioidi, per i quali la sospensione richiede indicazioni specifiche. Di solito il mal di testa peggiora prima di migliorare, quindi sono utili un follow-up ravvicinato e sostegno. Allo stesso tempo si può iniziare una terapia preventiva per l'emicrania di base.

Come si cura l'emicrania (NICE CG150)

• Terapia dell'attacco: un triptano associato a un FANS o al paracetamolo, oppure uno di questi da solo (un triptano, un FANS, aspirina 900 mg o paracetamolo). Lo assuma all'inizio dell'attacco. Tra i 12 e i 17 anni è preferibile un triptano per via nasale. L'aspirina non deve essere data ai bambini sotto i 16 anni per il rischio di sindrome di Reye. Si può aggiungere un farmaco contro la nausea. Oppioidi ed ergotaminici non sono raccomandati.
• Se i triptani non funzionano: il NICE raccomanda un farmaco orale che blocca il CGRP (gepante) per gli adulti in cui almeno 2 triptani non hanno funzionato abbastanza, o in cui i triptani non erano adatti e FANS e paracetamolo non hanno funzionato abbastanza.
• Prevenzione: propranololo, topiramato o amitriptilina, dopo aver discusso benefici e rischi. Il topiramato non deve essere usato come preventivo in gravidanza, né nelle donne che potrebbero rimanere incinte a meno che non soddisfino le condizioni del programma di prevenzione della gravidanza, compresa una contraccezione altamente efficace. La riboflavina 400 mg al giorno può aiutare alcune persone. I farmaci anti-CGRP, il rimegepant e la tossina botulinica (per l'emicrania cronica) sono opzioni dopo il fallimento di 3 preventivi. La terapia preventiva deve essere rivalutata da 3 a 6 mesi dopo l'inizio.
• Gravidanza: il paracetamolo è la prima scelta per un attacco. Si può considerare un triptano o un FANS dopo aver discusso i rischi. Chieda un parere specialistico se serve una prevenzione.
• Contraccezione: il NICE sconsiglia di proporre di routine contraccettivi ormonali combinati a donne e ragazze che hanno emicrania con aura.

Le regole su quali farmaci siano autorizzati o disponibili variano da un Paese all'altro. Il sumatriptan, per esempio, non è disponibile ovunque (OMS).

Domande frequenti

Mi serve un esame di imaging del cervello per l'emicrania?

Di solito no. Il NICE sconsiglia di eseguire esami di imaging nelle persone con una diagnosi di emicrania tipica solo per rassicurarle. Un esame di imaging o un invio urgente sono necessari quando sono presenti segnali d'allarme.

L'aura emicranica può sembrare un ictus?

Sì. L'aura tipica si estende gradualmente nell'arco di almeno 5 minuti e scompare del tutto entro un'ora. Debolezza improvvisa, perdita della vista da un occhio, visione doppia, problemi di equilibrio o confusione, soprattutto se per la prima volta, richiedono una valutazione d'urgenza.

Quanto spesso posso prendere antidolorifici per il mal di testa?

Limiti triptani, oppioidi e analgesici di combinazione a meno di 10 giorni al mese, e gli analgesici semplici a meno di 15 giorni al mese. Se ne ha bisogno più spesso, chieda informazioni su una terapia preventiva.

La caffeina fa bene o male all'emicrania?

Il NINDS osserva che piccole quantità di caffeina possono aiutare all'inizio di un attacco. Annoti la caffeina nel diario del mal di testa insieme ad altri cibi e bevande, come suggerisce il NINDS, per capire se ha un ruolo nel suo caso.

Fonti

• NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150), ultimo aggiornamento giugno 2025. nice.org.uk/guidance/cg150
• US National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Migraine. ninds.nih.gov
• Organizzazione Mondiale della Sanità. Migraine and other headache disorders, scheda informativa. who.int
• MedlinePlus. Headaches: danger signs. medlineplus.gov

Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere di un medico o di un farmacista che conosca la storia clinica della persona. Un mal di testa nuovo o cambiato deve essere valutato da un professionista sanitario.