אוסטאופורוזיס ושברי שבריריות

נקודות עיקריות

• אוסטאופורוזיס מחלישה את העצם כך שהיא נשברת לאחר נפילה מגובה עמידה, ואפילו בעת התכופפות, הרמה או שיעול. בדרך כלל היא אינה גורמת לתסמינים עד שעצם נשברת. הירך, עמוד השדרה ושורש כף היד הם האתרים השכיחים ביותר.
• הקרן הבינלאומית לאוסטאופורוזיס (IOF) מעריכה כי ברחבי העולם 1 מכל 3 נשים ו-1 מכל 5 גברים מעל גיל 50 יחוו שבר בעצם בגלל אוסטאופורוזיס. יום האוסטאופורוזיס העולמי מצוין ב-20 באוקטובר בכל שנה.
• כללי הסקר שונים ממדינה למדינה. ה-USPSTF (2025) ממליץ על בדיקת צפיפות עצם לכל הנשים בגיל 65 ומעלה, ולנשים צעירות יותר לאחר גיל המעבר הנמצאות בסיכון מוגבר. NICE (בריטניה, 2026) מבסס את ההערכה על גיל, מין וגורמי סיכון, באמצעות FRAX או QFracture.
• שבר אוסטאופורוטי ראשון (שבר שבריריות) הוא סימן האזהרה החזק ביותר לשבר הבא. יש להעריך את סיכון השברים אצל כל מי שבגיל 50 ומעלה ושבר עצם בנפילה קלה.
• שימוש ממושך בגלוקוקורטיקואידים (טבליות סטרואידים) הוא גורם מרכזי לאובדן עצם, שלעיתים קרובות אינו מזוהה.
• כאב גב פתאומי, ירידה בגובה או כפיפות גב חדשה עשויים להעיד על שבר בעמוד השדרה (שבר חולייתי) ויש לבדוק אותם.

מהי אוסטאופורוזיס

באוסטאופורוזיס צפיפות העצם ומסתה יורדות והמבנה הפנימי נחלש, ולכן העצמות נשברות בקלות רבה יותר. שבר שבריריות הוא שבר שנגרם מכוח שבדרך כלל אינו שובר עצם בריאה, כמו נפילה מגובה עמידה.

לשברים יש השלכות חמורות. ה-USPSTF מציין שרק 40% עד 60% מהאנשים ששוברים את הירך חוזרים לניידות הקודמת שלהם וליכולת לנהל את פעולות היום-יום.

מי נמצא בסיכון

NIAMS מונה את גורמי הסיכון הבאים:

• מין וגיל: לנשים עצמות קטנות יותר ומסת עצם שיא נמוכה יותר. אצל נשים רבות אובדן העצם מתחיל שנה או שנתיים לפני גיל המעבר. גם גברים נמצאים בסיכון, במיוחד אחרי גיל 70.
• מבנה גוף: לאנשים רזים בעלי עצמות קטנות יש פחות עצם לאבד.
• היסטוריה משפחתית: הורה עם אוסטאופורוזיס או עם שבר בירך.
• הורמונים: אסטרוגן נמוך לאחר גיל המעבר, היעדר וסת בגלל הפרעות הורמונליות או פעילות גופנית קיצונית, וטסטוסטרון נמוך אצל גברים.
• תזונה: מעט סידן וויטמין D, דיאטות מגבילות מאוד או צריכת חלבון דלה.
• אורח חיים: חוסר פעילות או תקופות ממושכות של חוסר תנועה, שתיית אלכוהול מרובה וכרונית, ועישון.

סיבות משניות: תרופות ומחלות

NICE NG259 מונה מחלות ותרופות הקשורות לסיכון מוגבר לשברים. ביניהן:

• גלוקוקורטיקואידים: NICE רואה בשימוש נוכחי או תכוף ב-5 mg או יותר של פרדניזולון ביום (או מינון שווה ערך) במשך יותר מ-3 חודשים, או בטיפולים חוזרים במינונים גבוהים יותר, גורם סיכון מרכזי. מינוני תחליף לאי-ספיקת יותרת הכליה אינם נכללים.
• טיפולים בסרטן המורידים הורמונים: מעכבי ארומטאז לסרטן השד וטיפול לדיכוי אנדרוגנים לסרטן הערמונית.
• תרופות אחרות: נוגדי פרכוסים, מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיביים של סרוטונין (SSRIs), תיאזולידינדיונים, מעכבי משאבת פרוטונים ותרופות אנטי-רטרו-ויראליות.
• אנדוקריני: גיל מעבר מוקדם או אי-ספיקה שחלתית מוקדמת, היפוגונדיזם, פעילות יתר של בלוטת התריס, פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, היפרפרולקטינמיה, מחלת קושינג, וסוכרת מסוג 1 או מסוג 2.
• מערכת העיכול והכבד: צליאק, מחלת קרוהן ומחלות מעי דלקתיות אחרות, מחלת כבד כרונית, דלקת לבלב כרונית וגורמים אחרים לתת-ספיגה.
• אחר: דלקת מפרקים שגרונית ודלקות מפרקים דלקתיות אחרות, מיאלומה נפוצה, מחלת ריאות חסימתית כרונית, מחלת פרקינסון, שבץ או טרשת נפוצה הגורמים לחוסר תנועה, אנורקסיה נרבוזה או BMI נמוך, ומחלת כליות כרונית בדרגות 4 ו-5.

יש לטפל בגורם או לבחון מחדש את התרופה כשהדבר אפשרי. אם יש צורך בגלוקוקורטיקואידים לאורך זמן, NIAMS מציין שניתן ליטול במקביל תרופות למניעה או לטיפול באוסטאופורוזיס.

מי צריך הערכה: ההנחיות שונות ממדינה למדינה

USPSTF (ארצות הברית, 2025)

• נשים בגיל 65 ומעלה: סקר באמצעות בדיקת צפיפות עצם DXA, עם או בלי כלי להערכת סיכון לשברים (דרגה B).
• נשים לאחר גיל המעבר מתחת לגיל 65: יש לבדוק תחילה גורמי סיכון כמו משקל גוף נמוך, הורה ששבר את הירך, עישון או אלכוהול מופרז. אם קיים גורם אחד או יותר, יש להשתמש בכלי להערכת סיכון כדי להחליט אם לבצע בדיקה (דרגה B).
• גברים: הראיות אינן מספיקות כדי להמליץ בעד או נגד סקר (הצהרת I).

המלצות אלה מיועדות לאנשים ללא אוסטאופורוזיס ידועה וללא שברי שבריריות קודמים. הן אינן חלות על אוסטאופורוזיס משנית, כמו אובדן עצם עקב שימוש ממושך בגלוקוקורטיקואידים, סרטן או מחלת עצם מטבולית, הדורשת הערכה בפני עצמה.

NICE (בריטניה, NG259, 2026)

• יש להעריך את כל בני 50 ומעלה ואת כל הנשים לאחר גיל המעבר שעברו שבר שבריריות בעבר או שמשתמשים בגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים כמתואר לעיל.
• יש לשקול הערכה לכל הנשים בגיל 65 ומעלה ולכל הגברים בגיל 75 ומעלה. יש לשקול אותה גם לבני 50 עד 74 ולנשים לאחר גיל המעבר מתחת לגיל 65 שנפלו 2 פעמים או יותר בשנה האחרונה, שיש להם קרוב מדרגה ראשונה ששבר את הירך, BMI מתחת ל-18.5, עישון נוכחי, יותר מ-14 יחידות אלכוהול בשבוע, או גורם סיכון אחר מהרשימה לעיל.
• יש להעריך אנשים מתחת לגיל 50 (או נשים לפני גיל המעבר) שעברו שבר שבריריות בירך או בחוליה, או 2 שברים אוסטאופורוטיים מרכזיים או יותר.

כיצד מודדים את סיכון השברים

FRAX מעריך את ההסתברות ל-10 שנים לשבר בירך או לשבר אוסטאופורוטי מרכזי אצל בני 40 עד 90, על סמך גורמי סיכון קליניים, עם או בלי צפיפות העצם בירך. קיימות גרסאות ייעודיות לכל מדינה. ה-USPSTF מציין ש-FRAX בשילוב צפיפות עצם מנבא את הסיכון טוב יותר מכל אחד מהם לבדו. NICE ממליץ על FRAX או QFracture, על שימוש באותו כלי לאורך כל הטיפול באדם, ועל QFracture לבני 30 עד 39.

בדיקת DXA מודדת את צפיפות המינרלים בעצם, בדרך כלל בירך ובעמוד השדרה. אצל נשים לאחר גיל המעבר וגברים בגיל 50 ומעלה, התוצאה היא ציון T ‏(T-score) ‏(NIAMS):

• ‎-1 ומעלה: צפיפות עצם תקינה
• בין ‎-1 ל-‎-2.5: צפיפות עצם נמוכה (אוסטאופניה)
• ‎-2.5 ומטה: טווח אוסטאופורוזיס

סיכון השברים עולה פי 1.5 עד 2 עם כל ירידה של נקודה 1 בציון T. אצל נשים לפני גיל המעבר וגברים מתחת לגיל 50 משתמשים בציון Z ‏(Z-score), וציון Z של ‎-2.0 ומטה מרמז על אובדן עצם מסיבה אחרת.

עקרונות הטיפול

NICE ממליץ על החלטה משותפת המבוססת על סיכון השברים ל-10 שנים, צפיפות העצם, מספר השברים הקודמים ומיקומם, וגורמי סיכון אחרים. הוא ממליץ לשקול טיפול, למשל, אצל בני 50 ומעלה או נשים לאחר גיל המעבר עם שבר שבריריות קודם בירך או בחוליה, ציון T של ‎-2.5 ומטה, או גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה מאוד (15 mg פרדניזולון ביום או יותר במשך 3 חודשים או יותר). קבוצות התרופות שאושרו על ידי ה-FDA כוללות ביספוספונטים, דנוסומאב (מעכב RANKL), אנלוגים של הורמון יותרת התריס, מעכב סקלרוסטין, מווסת סלקטיבי של קולטן האסטרוגן, ולמניעה, טיפול הורמונלי מבוסס אסטרוגן (NIAMS). סידן, ויטמין D ופעילות גופנית נשארים חלק מהטיפול עם כל תרופה.

שתי נקודות מעלון התרופה חשובות לבטיחות:

• ביספוספונטים דרך הפה (כמו אלנדרונט) יש ליטול על קיבה ריקה עם מים רגילים לפחות 30 דקות לפני אוכל, שתייה או תרופות אחרות, ולהישאר בתנוחה זקופה לפחות 30 דקות. הם אסורים לשימוש (התוויית נגד) בהפרעות בוושט המעכבות את התרוקנותו, בחוסר יכולת לשבת או לעמוד זקוף במשך 30 דקות, ובסידן נמוך שלא תוקן. נמק של עצם הלסת ושברים לא טיפוסיים בעצם הירך הם נזקים נדירים שדווחו.
• דנוסומאב ניתן כל 6 חודשים. הפסקתו ללא מעבר לתרופת עצם אחרת לוותה בשברים מרובים בחוליות, ולכן אין לדלג על מנות ויש לתכנן כל הפסקה. הוא אסור לשימוש בהריון ובסידן נמוך שלא תוקן, ובמחלת כליות מתקדמת (eGFR מתחת ל-30) עלול להופיע סידן נמוך חמור.

מניעת נפילות והגנה על העצם

• פעילות גופנית: ה-USPSTF (2024) ממליץ על פעילות גופנית למניעת נפילות אצל מבוגרים בגיל 65 ומעלה הנמצאים בסיכון מוגבר (דרגה B). התוכניות היעילות ביותר כוללות אימון הליכה, שיווי משקל ואימון תפקודי, לעיתים קרובות יחד עם אימוני כוח.
• הסתכלות על האדם כולו: ה-USPSTF ממליץ להציע, לפי שיקול בכל מקרה, הערכה של שיווי משקל, הליכה, ראייה, לחץ דם בעמידה, תרופות, מפגעים בבית, תפקוד קוגניטיבי ומצב רוח.
• תזונה: סידן ממוצרי חלב, ירקות עליים כמו בוק צ'וי, דגים משומרים עם העצמות או מזונות מועשרים, יחד עם כמות מספקת של ויטמין D וחלבון. NIAMS ממליץ על 1,200 mg סידן ביום לנשים מגיל 51 ולכל מי שמעל גיל 70, עם 800 IU ויטמין D מעל גיל 70.
• אורח חיים: הפסקת עישון והגבלת אלכוהול.
• אנשים עם אוסטאופורוזיס צריכים להימנע מפעילות גופנית בעלת עומס חבטות גבוה (high-impact).

סימני אזהרה: מתי להיבדק

• כאב גב פתאומי או חזק, או כאב המתפשט סביב הצלעות, ללא סיבה ברורה או לאחר מאמץ קל, הרמה או שיעול: ייתכן שבר בחוליה
• ירידה בגובה (NICE מתייחס לירידה של יותר מ-4 cm כסימן), או כפיפות גב חדשה או גב מעוגל
• כל שבר בעצם לאחר נפילה מגובה עמידה בגיל 50 ומעלה
• כאב חדש בירך או במפשעה בזמן נטילת ביספוספונט או דנוסומאב (ייתכן שבר לא טיפוסי בעצם הירך), או בעיות חדשות בלסת (דווח על נמק של עצם הלסת)
• זריקת דנוסומאב שהוחמצה או שמועדה עבר

שאלות נפוצות

האם אוסטאופורוזיס כואבת?

לא כשלעצמה. היא נקראת מחלה שקטה כי בדרך כלל אינה גורמת לתסמינים עד שעצם נשברת. כאב, ירידה בגובה או כפיפות גב עשויים לרמז שכבר התרחש שבר.

שברתי את שורש כף היד בנפילה פשוטה. האם עליי לעשות בדיקת עצם?

בקשו הערכת סיכון לשברים. שבר שבריריות קודם הוא אחד המנבאים החזקים ביותר לשבר נוסף, ו-NICE ממליץ על הערכה לכל מי שבגיל 50 ומעלה ועבר שבר כזה.

האם גברים יכולים לחלות באוסטאופורוזיס?

כן, במיוחד אחרי גיל 70 או כשיש טסטוסטרון נמוך, שימוש בסטרואידים או טיפול הורמונלי בסרטן הערמונית. ה-USPSTF לא מצא די ראיות לסקר שגרתי בגברים, אך יש להעריך גברים עם גורמי סיכון או עם שבר שבריריות.

האם משאפי סטרואידים נחשבים?

גורם הסיכון של NICE מתייחס לגלוקוקורטיקואידים סיסטמיים, כלומר טבליות או זריקות, במינון של 5 mg פרדניזולון ביום או יותר במשך יותר מ-3 חודשים, או לטיפולים חוזרים במינון גבוה יותר. אם אינכם בטוחים אם הטיפול שלכם נחשב, שאלו את מי שרשם לכם אותו.

מקורות

• US Preventive Services Task Force (USPSTF). Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening, 14 בינואר 2025. uspreventiveservicestaskforce.org
• US Preventive Services Task Force (USPSTF). Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions, 4 ביוני 2024. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259), 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• המכון הלאומי האמריקאי לדלקות מפרקים, מחלות שריר-שלד ומחלות עור (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• הקרן הבינלאומית לאוסטאופורוזיס (International Osteoporosis Foundation). About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• עלונים מאושרים של ה-FDA האמריקאי: אלנדרונט נתרן (Binosto) ודנוסומאב (Prolia). DailyMed, Prolia; DailyMed, Binosto

מאמר זה נועד להסברה ואינו מחליף ייעוץ של רופא או רוקח המכירים את ההיסטוריה הרפואית שלכם, את התרופות שלכם ואת ההנחיות המקומיות.