پوکی استخوان و شکستگی‌های ناشی از شکنندگی

نکات کلیدی

• پوکی استخوان استخوان را چنان ضعیف می‌کند که پس از زمین خوردن از حالت ایستاده، یا حتی هنگام خم شدن، بلند کردن چیزی یا سرفه کردن می‌شکند. معمولاً تا زمانی که استخوانی نشکند هیچ علامتی ایجاد نمی‌کند. لگن (مفصل ران)، ستون فقرات و مچ دست شایع‌ترین محل‌ها هستند.
• بنیاد بین‌المللی پوکی استخوان (IOF) برآورد می‌کند که در سراسر جهان از هر 3 زن 1 نفر و از هر 5 مرد بالای 50 سال 1 نفر به دلیل پوکی استخوان دچار شکستگی خواهند شد. روز جهانی پوکی استخوان هر سال در 20 اکتبر برگزار می‌شود.
• قواعد غربالگری در کشورهای مختلف متفاوت است. USPSTF (2025) سنجش تراکم استخوان را برای همه زنان 65 سال و بالاتر و برای زنان جوان‌تر یائسه با خطر افزایش‌یافته توصیه می‌کند. NICE (بریتانیا، 2026) ارزیابی را بر پایه سن، جنس و عوامل خطر و با استفاده از FRAX یا QFracture انجام می‌دهد.
• نخستین شکستگی ناشی از شکنندگی قوی‌ترین نشانه هشدار برای شکستگی بعدی است. خطر شکستگی در هر فرد 50 ساله یا بالاتر که با یک زمین خوردن جزئی استخوانش شکسته است باید ارزیابی شود.
• مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئیدها (قرص‌های استروئیدی) علت مهمی از تحلیل استخوان است که اغلب نادیده گرفته می‌شود.
• کمردرد ناگهانی، کاهش قد یا قوز تازه می‌تواند نشانه شکستگی ستون فقرات (مهره‌ای) باشد و باید بررسی شود.

پوکی استخوان چیست

در پوکی استخوان، تراکم و توده استخوان کاهش می‌یابد و ساختار درونی آن ضعیف می‌شود، بنابراین استخوان‌ها آسان‌تر می‌شکنند. شکستگی ناشی از شکنندگی شکستگی‌ای است که با نیرویی رخ می‌دهد که به‌طور معمول استخوان سالم را نمی‌شکند، مانند زمین خوردن از حالت ایستاده.

شکستگی‌ها پیامدهای جدی دارند. USPSTF یادآوری می‌کند که تنها 40% تا 60% افرادی که لگنشان می‌شکند توان حرکتی و توانایی پیشین خود در انجام کارهای روزانه را بازمی‌یابند.

چه کسانی در معرض خطرند

NIAMS این عوامل خطر را برمی‌شمارد:

• جنس و سن: زنان استخوان‌های کوچک‌تر و حداکثر توده استخوانی کمتری دارند. در بسیاری از زنان، تحلیل استخوان یک یا دو سال پیش از یائسگی آغاز می‌شود. مردان نیز در معرض خطرند، به‌ویژه پس از 70 سالگی.
• اندازه بدن: افراد لاغر با استخوان‌بندی کوچک، ذخیره استخوانی کمتری برای از دست دادن دارند.
• سابقه خانوادگی: یکی از والدین مبتلا به پوکی استخوان یا دچار شکستگی لگن.
• هورمون‌ها: کمبود استروژن پس از یائسگی، قطع قاعدگی به دلیل اختلالات هورمونی یا ورزش بیش از حد، و کمبود تستوسترون در مردان.
• رژیم غذایی: دریافت کم کلسیم و ویتامین D، رژیم‌های غذایی بسیار محدودکننده یا دریافت ناکافی پروتئین.
• شیوه زندگی: کم‌تحرکی یا دوره‌های طولانی بی‌حرکتی، مصرف مزمن و زیاد الکل، و سیگار کشیدن.

علل ثانویه: داروها و بیماری‌ها

NICE NG259 بیماری‌ها و داروهایی را فهرست می‌کند که با خطر بیشتر شکستگی همراه‌اند. از جمله:

• گلوکوکورتیکوئیدها: NICE مصرف فعلی یا مکرر روزانه 5 mg یا بیشتر پردنیزولون (یا معادل آن) برای بیش از 3 ماه، یا دوره‌های مکرر با دوزهای بالاتر را عامل خطر مهمی می‌داند. دوزهای جایگزینی برای نارسایی غده فوق‌کلیه از این مورد مستثنا هستند.
• درمان‌های سرطان که هورمون را کاهش می‌دهند: مهارکننده‌های آروماتاز برای سرطان پستان و درمان محرومیت از آندروژن برای سرطان پروستات.
• داروهای دیگر: داروهای ضدتشنج، مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، تیازولیدیندیون‌ها، مهارکننده‌های پمپ پروتون و داروهای ضدرتروویروسی.
• غدد درون‌ریز: یائسگی زودرس یا نارسایی زودرس تخمدان، هیپوگنادیسم، پرکاری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، هیپرپرولاکتینمی، بیماری کوشینگ، و دیابت نوع 1 یا نوع 2.
• گوارش و کبد: بیماری سلیاک، بیماری کرون و دیگر بیماری‌های التهابی روده، بیماری مزمن کبد، پانکراتیت مزمن و دیگر علل سوءجذب.
• سایر موارد: آرتریت روماتوئید و دیگر آرتریت‌های التهابی، مولتیپل میلوما، بیماری مزمن انسدادی ریه، بیماری پارکینسون، سکته مغزی یا مولتیپل اسکلروزیس که موجب بی‌حرکتی شود، بی‌اشتهایی عصبی یا BMI پایین، و بیماری مزمن کلیه مرحله 4 و 5.

در صورت امکان علت را درمان کنید یا دارو را بازبینی کنید. اگر مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئیدها لازم باشد، NIAMS یادآوری می‌کند که می‌توان داروهای پیشگیری یا درمان پوکی استخوان را همزمان با آن‌ها مصرف کرد.

چه کسانی باید ارزیابی شوند: راهنماها در کشورهای مختلف متفاوت‌اند

USPSTF (ایالات متحده، 2025)

• زنان 65 سال و بالاتر: غربالگری با سنجش تراکم استخوان به روش DXA، همراه با ابزار برآورد خطر شکستگی یا بدون آن (درجه B).
• زنان یائسه زیر 65 سال: ابتدا عوامل خطری مانند وزن کم بدن، شکستگی لگن در یکی از والدین، سیگار کشیدن یا مصرف زیاد الکل را بررسی کنید. اگر یک مورد یا بیشتر وجود داشته باشد، از ابزار برآورد خطر برای تصمیم‌گیری درباره انجام سنجش استفاده کنید (درجه B).
• مردان: شواهد برای توصیه به غربالگری یا علیه آن کافی نیست (بیانیه I).

این توصیه‌ها برای افرادی است که پوکی استخوان شناخته‌شده یا سابقه شکستگی ناشی از شکنندگی ندارند. این توصیه‌ها پوکی استخوان ثانویه را در بر نمی‌گیرند، مانند تحلیل استخوان ناشی از مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئیدها، سرطان یا بیماری متابولیک استخوان، که به ارزیابی جداگانه نیاز دارد.

NICE (بریتانیا، NG259، 2026)

• ارزیابی کنید: همه افراد 50 سال و بالاتر و همه زنان یائسه‌ای را که سابقه شکستگی ناشی از شکنندگی دارند یا گلوکوکورتیکوئید سیستمیک را به شکلی که در بالا آمد مصرف می‌کنند.
• ارزیابی را در نظر بگیرید برای همه زنان 65 سال و بالاتر و همه مردان 75 سال و بالاتر. همچنین آن را برای افراد 50 تا 74 ساله و زنان یائسه زیر 65 سال در نظر بگیرید که در سال گذشته 2 بار یا بیشتر زمین خورده‌اند، یکی از بستگان درجه یکشان دچار شکستگی لگن شده است، BMI کمتر از 18.5 دارند، در حال حاضر سیگار می‌کشند، بیش از 14 واحد الکل در هفته مصرف می‌کنند، یا عامل خطر دیگری از فهرست بالا دارند.
• افراد زیر 50 سال (یا زنان پیش از یائسگی) را که دچار شکستگی ناشی از شکنندگی در لگن یا مهره‌ها، یا 2 شکستگی اصلی پوکی استخوانی یا بیشتر شده‌اند، ارزیابی کنید.

خطر شکستگی چگونه سنجیده می‌شود

FRAX احتمال 10 ساله شکستگی لگن یا یک شکستگی اصلی پوکی استخوانی را برای افراد 40 تا 90 ساله، با استفاده از عوامل خطر بالینی همراه با تراکم استخوان لگن یا بدون آن، برآورد می‌کند. نسخه‌های ویژه هر کشور وجود دارد. USPSTF یادآوری می‌کند که ترکیب FRAX با تراکم استخوان، خطر را بهتر از هر یک به‌تنهایی پیش‌بینی می‌کند. NICE استفاده از FRAX یا QFracture را توصیه می‌کند، با استفاده از همان ابزار در سراسر دوره مراقبت فرد، و QFracture را برای افراد 30 تا 39 ساله.

اسکن DXA تراکم مواد معدنی استخوان را معمولاً در لگن و ستون فقرات می‌سنجد. در زنان یائسه و مردان 50 سال و بالاتر، نتیجه به صورت نمره T (T-score) بیان می‌شود (NIAMS):

• ‎-1 یا بالاتر: تراکم استخوان طبیعی
• بین ‎-1 و ‎-2.5: تراکم استخوان پایین (استئوپنی)
• ‎-2.5 یا پایین‌تر: محدوده پوکی استخوان

با هر 1 واحد کاهش در نمره T، خطر شکستگی 1.5 تا 2 برابر افزایش می‌یابد. در زنان پیش از یائسگی و مردان زیر 50 سال از نمره Z (Z-score) استفاده می‌شود و نمره Z برابر ‎-2.0 یا کمتر نشان‌دهنده تحلیل استخوان به علتی دیگر است.

اصول درمان

NICE تصمیم‌گیری مشترک را بر پایه خطر 10 ساله شکستگی، تراکم استخوان، تعداد و محل شکستگی‌های قبلی و دیگر عوامل خطر توصیه می‌کند. برای نمونه، توصیه می‌کند درمان در افراد 50 سال و بالاتر یا زنان یائسه‌ای در نظر گرفته شود که سابقه شکستگی ناشی از شکنندگی در لگن یا مهره‌ها، نمره T برابر ‎-2.5 یا کمتر، یا مصرف گلوکوکورتیکوئید با دوز بسیار بالا (روزانه 15 mg پردنیزولون یا بیشتر به مدت 3 ماه یا بیشتر) دارند. گروه‌های دارویی تأییدشده توسط FDA عبارت‌اند از بیس‌فسفونات‌ها، دنوزوماب (مهارکننده RANKL)، آنالوگ‌های هورمون پاراتیروئید، یک مهارکننده اسکلروستین، یک تعدیل‌کننده انتخابی گیرنده استروژن و، برای پیشگیری، هورمون‌درمانی بر پایه استروژن (NIAMS). کلسیم، ویتامین D و ورزش همراه با هر دارویی بخشی از درمان باقی می‌مانند.

دو نکته از بروشور دارو برای ایمنی اهمیت دارد:

• بیس‌فسفونات‌های خوراکی (مانند آلندرونات) باید با معده خالی و با آب ساده، دست‌کم 30 دقیقه پیش از غذا، نوشیدنی یا داروهای دیگر مصرف شوند و فرد باید دست‌کم 30 دقیقه در حالت عمودی بماند. مصرف آن‌ها در اختلالات مری که تخلیه آن را به تأخیر می‌اندازند، ناتوانی در نشستن یا ایستادن عمودی به مدت 30 دقیقه، و کمبود اصلاح‌نشده کلسیم ممنوع است. استئونکروز فک و شکستگی‌های غیرمعمول استخوان ران عوارض نادر گزارش‌شده هستند.
• دنوزوماب هر 6 ماه یک بار تزریق می‌شود. قطع آن بدون جایگزینی با داروی دیگر استخوان با شکستگی‌های متعدد مهره‌ها همراه بوده است، بنابراین نباید هیچ نوبتی از دست برود و هرگونه قطع آن باید برنامه‌ریزی شود. مصرف آن در بارداری و در کمبود اصلاح‌نشده کلسیم ممنوع است و در بیماری پیشرفته کلیه (eGFR کمتر از 30) ممکن است کمبود شدید کلسیم رخ دهد.

پیشگیری از زمین خوردن و محافظت از استخوان

• ورزش: USPSTF (2024) ورزش را برای پیشگیری از زمین خوردن در بزرگسالان 65 سال و بالاتر با خطر افزایش‌یافته توصیه می‌کند (درجه B). مؤثرترین برنامه‌ها شامل تمرین راه رفتن، تعادل و تمرین‌های عملکردی هستند و اغلب با تمرین‌های قدرتی همراه‌اند.
• بررسی همه‌جانبه فرد: USPSTF توصیه می‌کند بسته به هر مورد، ارزیابی تعادل، راه رفتن، بینایی، فشار خون در حالت ایستاده، داروها، خطرهای محیط خانه، عملکرد شناختی و خلق پیشنهاد شود.
• رژیم غذایی: کلسیم از لبنیات، سبزی‌های برگ‌دار مانند بوک چوی (کلم چینی)، ماهی کنسروشده همراه با استخوان یا غذاهای غنی‌شده، به همراه ویتامین D و پروتئین کافی. NIAMS مقدار 1,200 mg کلسیم در روز را برای زنان از 51 سالگی و برای همه افراد بالای 70 سال، همراه با 800 IU ویتامین D برای بالای 70 سال، ذکر می‌کند.
• شیوه زندگی: سیگار را ترک کنید و مصرف الکل را محدود کنید.
• افراد مبتلا به پوکی استخوان باید از ورزش‌های پرضربه پرهیز کنند.

علائم هشدار: چه زمانی باید معاینه شوید

• کمردرد ناگهانی یا شدید، یا دردی که دور دنده‌ها پخش می‌شود، بدون علت روشن یا پس از فشار جزئی، بلند کردن چیزی یا سرفه: احتمال شکستگی مهره
• کاهش قد (NICE کاهش بیش از 4 cm را نشانه می‌داند)، یا قوز یا گردی تازه پشت
• هر شکستگی استخوان پس از زمین خوردن از حالت ایستاده در سن 50 سال یا بالاتر
• درد تازه ران یا کشاله ران هنگام مصرف بیس‌فسفونات یا دنوزوماب (احتمال شکستگی غیرمعمول استخوان ران)، یا مشکلات تازه فک (استئونکروز فک گزارش شده است)
• از دست رفتن یا عقب افتادن نوبت تزریق دنوزوماب

پرسش‌های متداول

آیا پوکی استخوان درد دارد؟

به‌خودی‌خود نه. به آن بیماری خاموش می‌گویند، چون معمولاً تا زمانی که استخوانی نشکند علامتی ایجاد نمی‌کند. درد، کاهش قد یا قوز ممکن است به این معنا باشد که شکستگی پیش‌تر رخ داده است.

مچ دستم در یک زمین خوردن ساده شکست. آیا باید سنجش استخوان انجام دهم؟

درخواست ارزیابی خطر شکستگی کنید. سابقه شکستگی ناشی از شکنندگی یکی از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های شکستگی بعدی است و NICE ارزیابی همه افراد 50 سال و بالاتر را که چنین شکستگی‌ای داشته‌اند توصیه می‌کند.

آیا مردان هم به پوکی استخوان مبتلا می‌شوند؟

بله، به‌ویژه پس از 70 سالگی یا در صورت کمبود تستوسترون، مصرف استروئید یا هورمون‌درمانی سرطان پروستات. USPSTF شواهد کافی برای غربالگری روتین مردان نیافته است، اما مردانی که عوامل خطر یا شکستگی ناشی از شکنندگی دارند باید ارزیابی شوند.

آیا اسپری‌های استنشاقی استروئیدی هم به حساب می‌آیند؟

عامل خطر NICE به گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک، یعنی قرص یا تزریق، با دوز روزانه 5 mg پردنیزولون یا بیشتر برای بیش از 3 ماه، یا دوره‌های مکرر با دوز بالاتر اشاره دارد. اگر مطمئن نیستید درمان شما در این گروه قرار می‌گیرد، از پزشک تجویزکننده بپرسید.

منابع

• کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF). Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening، 14 ژانویه 2025. uspreventiveservicestaskforce.org
• کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده (USPSTF). Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions، 4 ژوئن 2024. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259)، 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• مؤسسه ملی آرتریت و بیماری‌های اسکلتی‌عضلانی و پوست ایالات متحده (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• بنیاد بین‌المللی پوکی استخوان (International Osteoporosis Foundation). About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• بروشورهای تأییدشده FDA آمریکا: آلندرونات سدیم (Binosto) و دنوزوماب (Prolia). DailyMed, Prolia؛ DailyMed, Binosto

این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیه پزشک یا داروسازی نمی‌شود که سابقه، داروها و راهنماهای محلی مربوط به شما را می‌شناسد.