Osteoporosi e fratture da fragilità

Punti chiave

• L'osteoporosi indebolisce l'osso al punto che si rompe dopo una caduta dalla posizione eretta, o persino piegandosi, sollevando un peso o tossendo. Di solito non dà sintomi finché un osso non si rompe. Anca, colonna vertebrale e polso sono le sedi più comuni.
• La International Osteoporosis Foundation (IOF) stima che nel mondo 1 donna su 3 e 1 uomo su 5 sopra i 50 anni subiranno una frattura dovuta all'osteoporosi. La Giornata mondiale dell'osteoporosi si celebra ogni anno il 20 ottobre.
• Le regole per lo screening variano da Paese a Paese. La USPSTF (2025) raccomanda la misurazione della densità ossea in tutte le donne dai 65 anni in su e nelle donne più giovani in postmenopausa con rischio aumentato. Il NICE (Regno Unito, 2026) basa la valutazione su età, sesso e fattori di rischio, usando FRAX o QFracture.
• Una prima frattura da fragilità è il segnale d'allarme più forte di una frattura successiva. Chiunque abbia 50 anni o più e si rompa un osso in una caduta lieve dovrebbe sottoporsi a una valutazione del rischio di frattura.
• I glucocorticoidi a lungo termine (cortisone in compresse) sono una causa importante, e spesso trascurata, di perdita ossea.
• Un mal di schiena improvviso, una perdita di statura o una nuova curvatura della schiena possono indicare una frattura della colonna (vertebrale) e vanno controllati.

Che cos'è l'osteoporosi

Nell'osteoporosi la densità e la massa ossea diminuiscono e la struttura interna dell'osso si indebolisce, per cui le ossa si rompono più facilmente. Una frattura da fragilità è causata da una forza che normalmente non romperebbe un osso sano, come una caduta dalla posizione eretta.

Le fratture hanno conseguenze gravi. La USPSTF osserva che solo dal 40% al 60% delle persone che si fratturano l'anca recupera la mobilità precedente e la capacità di svolgere le attività quotidiane.

Chi è a rischio

Il NIAMS elenca questi fattori di rischio:

• Sesso ed età: le donne hanno ossa più piccole e un picco di massa ossea più basso. In molte donne la perdita ossea inizia uno o due anni prima della menopausa. Anche gli uomini sono a rischio, soprattutto dopo i 70 anni.
• Corporatura: le persone magre e di ossatura minuta hanno meno osso da perdere.
• Storia familiare: un genitore con osteoporosi o frattura dell'anca.
• Ormoni: estrogeni bassi dopo la menopausa, assenza di mestruazioni per disturbi ormonali o esercizio fisico estremo, e testosterone basso negli uomini.
• Alimentazione: scarso apporto di calcio e vitamina D, diete molto restrittive o scarso apporto di proteine.
• Stile di vita: inattività o lunghi periodi di immobilità, consumo cronico eccessivo di alcol e fumo.

Cause secondarie: farmaci e malattie

La linea guida NICE NG259 elenca le malattie e i farmaci associati a un rischio di frattura più elevato. Tra questi:

• Glucocorticoidi: il NICE considera un fattore di rischio importante l'uso attuale o frequente di 5 mg o più di prednisolone al giorno (o equivalente) per più di 3 mesi, oppure cicli ripetuti a dosi più alte. Sono escluse le dosi sostitutive per l'insufficienza surrenalica.
• Terapie oncologiche che abbassano gli ormoni: inibitori dell'aromatasi per il tumore al seno e terapia di deprivazione androgenica per il tumore alla prostata.
• Altri farmaci: anticonvulsivanti, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), tiazolidinedioni, inibitori della pompa protonica e farmaci antiretrovirali.
• Endocrine: menopausa precoce o insufficienza ovarica prematura, ipogonadismo, ipertiroidismo, iperparatiroidismo, iperprolattinemia, malattia di Cushing e diabete di tipo 1 o di tipo 2.
• Intestino e fegato: celiachia, malattia di Crohn e altre malattie infiammatorie intestinali, malattia epatica cronica, pancreatite cronica e altre cause di malassorbimento.
• Altre: artrite reumatoide e altre artriti infiammatorie, mieloma multiplo, broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattia di Parkinson, ictus o sclerosi multipla che causano immobilità, anoressia nervosa o IMC basso, e malattia renale cronica di stadio 4 e 5.

Quando possibile, trattare la causa o rivedere il farmaco. Se sono necessari glucocorticoidi a lungo termine, il NIAMS osserva che si possono assumere insieme a essi farmaci per prevenire o trattare l'osteoporosi.

Chi dovrebbe essere valutato: le indicazioni variano da Paese a Paese

USPSTF (Stati Uniti, 2025)

• Donne dai 65 anni in su: screening con densitometria ossea DXA, con o senza uno strumento di stima del rischio di frattura (grado B).
• Donne in postmenopausa sotto i 65 anni: verificare prima la presenza di fattori di rischio come basso peso corporeo, un genitore con frattura dell'anca, fumo o consumo eccessivo di alcol. Se ne è presente almeno uno, usare uno strumento di stima del rischio per decidere se eseguire l'esame (grado B).
• Uomini: le prove sono insufficienti per raccomandare o sconsigliare lo screening (dichiarazione I).

Queste raccomandazioni riguardano le persone senza osteoporosi nota né precedenti fratture da fragilità. Non coprono l'osteoporosi secondaria, come la perdita ossea da glucocorticoidi a lungo termine, tumori o malattie metaboliche dell'osso, che richiede una valutazione specifica.

NICE (Regno Unito, NG259, 2026)

• Valutare tutte le persone dai 50 anni in su, e tutte le donne in postmenopausa, che hanno avuto una precedente frattura da fragilità o usano glucocorticoidi sistemici come descritto sopra.
• Considerare la valutazione in tutte le donne dai 65 anni in su e in tutti gli uomini dai 75 anni in su. Considerarla anche nelle persone tra 50 e 74 anni e nelle donne in postmenopausa sotto i 65 anni che hanno avuto 2 o più cadute nell'ultimo anno, un parente di primo grado con frattura dell'anca, un IMC inferiore a 18,5, che fumano attualmente, che bevono più di 14 unità di alcol a settimana, o che hanno un altro fattore di rischio dell'elenco sopra.
• Valutare le persone sotto i 50 anni (o le donne in premenopausa) che hanno avuto una frattura da fragilità dell'anca o vertebrale, oppure 2 o più fratture osteoporotiche maggiori.

Come si misura il rischio di frattura

FRAX stima la probabilità a 10 anni di una frattura dell'anca o di una frattura osteoporotica maggiore nelle persone tra 40 e 90 anni, sulla base dei fattori di rischio clinici, con o senza la densità ossea dell'anca. Esistono versioni specifiche per Paese. La USPSTF osserva che FRAX combinato con la densità ossea predice il rischio meglio di ciascuno dei due da solo. Il NICE raccomanda FRAX o QFracture, usando lo stesso strumento per tutto il percorso di cura di una persona, e QFracture per le persone tra 30 e 39 anni.

La densitometria DXA misura la densità minerale ossea, di solito all'anca e alla colonna. Nelle donne in postmenopausa e negli uomini dai 50 anni in su il risultato è un T-score (NIAMS):

• -1 o superiore: densità ossea normale
• tra -1 e -2,5: densità ossea bassa (osteopenia)
• -2,5 o inferiore: range dell'osteoporosi

Il rischio di frattura aumenta da 1,5 a 2 volte per ogni calo di 1 punto del T-score. Nelle donne in premenopausa e negli uomini sotto i 50 anni si usa lo Z-score, e uno Z-score di -2,0 o inferiore suggerisce una perdita ossea dovuta a un'altra causa.

Principi del trattamento

Il NICE consiglia una decisione condivisa basata sul rischio di frattura a 10 anni, sulla densità ossea, sul numero e sulla sede delle fratture precedenti e su altri fattori di rischio. Consiglia di considerare il trattamento, per esempio, nelle persone dai 50 anni in su o nelle donne in postmenopausa con una precedente frattura da fragilità dell'anca o vertebrale, un T-score di -2,5 o inferiore, o glucocorticoidi a dosi molto alte (15 mg di prednisolone al giorno o più per 3 mesi o più). Le classi di farmaci approvate dalla FDA comprendono bifosfonati, denosumab (un inibitore di RANKL), analoghi dell'ormone paratiroideo, un inibitore della sclerostina, un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni e, per la prevenzione, la terapia ormonale a base di estrogeni (NIAMS). Calcio, vitamina D ed esercizio fisico restano parte del trattamento con qualsiasi farmaco.

Due indicazioni del foglietto illustrativo sono importanti per la sicurezza:

• I bifosfonati orali (come l'alendronato) vanno assunti a stomaco vuoto con acqua naturale almeno 30 minuti prima di cibo, bevande o altri farmaci, restando in posizione eretta per almeno 30 minuti. Sono controindicati in caso di disturbi dell'esofago che ne ritardano lo svuotamento, incapacità di stare seduti o in piedi in posizione eretta per 30 minuti e calcio basso non corretto. L'osteonecrosi della mandibola e le fratture atipiche del femore sono danni rari segnalati.
• Il denosumab si somministra ogni 6 mesi. La sua sospensione senza passaggio a un altro farmaco per le ossa è stata seguita da fratture vertebrali multiple: per questo non si devono saltare dosi e ogni sospensione va pianificata. È controindicato in gravidanza e in caso di calcio basso non corretto, e nella malattia renale avanzata (eGFR inferiore a 30) può verificarsi un calo grave del calcio.

Prevenire le cadute e proteggere le ossa

• Esercizio fisico: la USPSTF (2024) raccomanda l'esercizio fisico per prevenire le cadute negli adulti dai 65 anni in su con rischio aumentato (grado B). I programmi più efficaci comprendono l'allenamento del cammino, dell'equilibrio e delle capacità funzionali, spesso insieme a esercizi di forza.
• Valutare la persona nel suo insieme: la USPSTF consiglia di offrire, caso per caso, una valutazione di equilibrio, andatura, vista, pressione arteriosa in piedi, farmaci, pericoli in casa, funzioni cognitive e umore.
• Alimentazione: calcio da latticini, verdure a foglia verde come il pak choi, pesce in scatola con le lische o alimenti fortificati, oltre a un apporto sufficiente di vitamina D e proteine. Il NIAMS indica 1.200 mg di calcio al giorno per le donne a partire dai 51 anni e per tutti dopo i 70, con 800 UI di vitamina D dopo i 70 anni.
• Stile di vita: smettere di fumare e limitare l'alcol.
• Le persone con osteoporosi dovrebbero evitare gli esercizi ad alto impatto.

Segnali d'allarme: quando farsi controllare

• mal di schiena improvviso o intenso, o dolore che si estende intorno alle costole, senza una causa chiara o dopo uno sforzo minimo, un sollevamento o un colpo di tosse: possibile frattura vertebrale
• perdita di statura (il NICE considera un segnale una perdita di oltre 4 cm), o una nuova curvatura o schiena incurvata
• qualsiasi frattura dopo una caduta dalla posizione eretta a 50 anni o più
• nuovo dolore alla coscia o all'inguine durante l'assunzione di un bifosfonato o di denosumab (possibile frattura atipica del femore), o nuovi problemi alla mandibola (è stata segnalata osteonecrosi della mandibola)
• un'iniezione di denosumab saltata o in ritardo

Domande frequenti

L'osteoporosi fa male?

Di per sé no. È chiamata una malattia silenziosa perché di solito non dà sintomi finché un osso non si rompe. Dolore, perdita di statura o una curvatura della schiena possono significare che si è già verificata una frattura.

Mi sono rotto il polso in una semplice caduta. Devo fare una densitometria?

Chieda una valutazione del rischio di frattura. Una precedente frattura da fragilità è uno dei fattori predittivi più forti di un'altra frattura, e il NICE consiglia la valutazione per tutte le persone dai 50 anni in su che ne hanno avuta una.

Anche gli uomini possono avere l'osteoporosi?

Sì, soprattutto dopo i 70 anni o in caso di testosterone basso, uso di cortisonici o terapia ormonale per il tumore alla prostata. La USPSTF non ha trovato prove sufficienti per uno screening di routine negli uomini, ma gli uomini con fattori di rischio o con una frattura da fragilità dovrebbero essere valutati.

Contano anche i cortisonici inalatori?

Il fattore di rischio del NICE si riferisce ai glucocorticoidi sistemici, cioè in compresse o iniezioni, a 5 mg di prednisolone al giorno o più per oltre 3 mesi, oppure a cicli ripetuti a dosi più alte. Se non è sicuro che la sua terapia rientri in questa definizione, chieda a chi gliel'ha prescritta.

Fonti

• US Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening, 14 gennaio 2025. uspreventiveservicestaskforce.org
• US Preventive Services Task Force. Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions, 4 giugno 2024. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259), 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• US National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• International Osteoporosis Foundation. About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• Schede tecniche approvate dalla FDA statunitense: alendronato sodico (Binosto) e denosumab (Prolia). DailyMed, Prolia; DailyMed, Binosto

Questo articolo ha scopo educativo e non sostituisce il parere di un medico o di un farmacista che conosca la sua storia clinica, i suoi farmaci e le indicazioni locali.