Osteoporoza și fracturile de fragilitate

Pe scurt

• Osteoporoza slăbește osul atât de mult încât acesta se rupe după o cădere de la nivelul propriei înălțimi sau chiar la aplecare, ridicarea unei greutăți ori tuse. De obicei nu dă simptome până când un os se fracturează. Cel mai des sunt afectate șoldul, coloana vertebrală și încheietura mâinii.
• Fundația Internațională pentru Osteoporoză (IOF) estimează că, la nivel mondial, 1 din 3 femei și 1 din 5 bărbați peste 50 de ani vor suferi o fractură din cauza osteoporozei. Ziua Mondială a Osteoporozei este marcată în fiecare an pe 20 octombrie.
• Regulile de screening diferă de la o țară la alta. USPSTF (2025) recomandă testarea densității osoase pentru toate femeile de 65 de ani și peste, precum și pentru femeile mai tinere aflate la postmenopauză cu risc crescut. NICE (Regatul Unit, 2026) bazează evaluarea pe vârstă, sex și factori de risc, folosind FRAX sau QFracture.
• O primă fractură de fragilitate este cel mai puternic semnal de alarmă pentru următoarea. Orice persoană de 50 de ani sau peste care își fracturează un os în urma unei căderi minore ar trebui să aibă riscul de fractură evaluat.
• Glucocorticoizii administrați pe termen lung (steroizi sub formă de comprimate) sunt o cauză majoră, adesea trecută cu vederea, de pierdere osoasă.
• Durerea de spate apărută brusc, scăderea în înălțime sau o cifoză (aplecare a spatelui) nou apărută pot indica o fractură a coloanei (vertebrală) și trebuie verificate.

Ce este osteoporoza

În osteoporoză, densitatea și masa osoasă scad, iar structura internă a osului slăbește, astfel încât oasele se rup mai ușor. O fractură de fragilitate este o fractură produsă de o forță care în mod normal nu ar rupe un os sănătos, cum ar fi o cădere de la nivelul propriei înălțimi.

Fracturile au consecințe grave. USPSTF arată că doar 40%–60% dintre persoanele cu fractură de șold își recapătă mobilitatea anterioară și capacitatea de a-și desfășura activitățile zilnice.

Cine este expus riscului

NIAMS enumeră următorii factori de risc:

• Sexul și vârsta: femeile au oase mai mici și o masă osoasă maximă mai redusă. La multe femei, pierderea osoasă începe cu un an sau doi înainte de menopauză. Și bărbații sunt expuși riscului, mai ales după vârsta de 70 de ani.
• Constituția corporală: persoanele slabe, cu oase mici, au mai puțin os de pierdut.
• Istoricul familial: un părinte cu osteoporoză sau fractură de șold.
• Hormonii: nivelul scăzut de estrogen după menopauză, absența menstruației din cauza unor tulburări hormonale sau a efortului fizic extrem și nivelul scăzut de testosteron la bărbați.
• Alimentația: aport scăzut de calciu și vitamina D, diete foarte restrictive sau aport insuficient de proteine.
• Stilul de viață: sedentarismul sau perioadele lungi de imobilizare, consumul cronic excesiv de alcool și fumatul.

Cauze secundare: medicamente și boli

Ghidul NICE NG259 enumeră bolile și medicamentele asociate cu un risc mai mare de fractură. Printre acestea se numără:

• Glucocorticoizii: NICE consideră factor de risc major utilizarea actuală sau frecventă a 5 mg sau mai mult de prednisolon pe zi (sau echivalent) timp de peste 3 luni ori curele repetate cu doze mai mari. Sunt excluse dozele de substituție pentru insuficiența suprarenală.
• Tratamentele oncologice care scad hormonii: inhibitorii de aromatază pentru cancerul de sân și terapia de deprivare androgenică pentru cancerul de prostată.
• Alte medicamente: anticonvulsivantele, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS, în engleză SSRI), tiazolidindionele, inhibitorii pompei de protoni și medicamentele antiretrovirale.
• Boli endocrine: menopauza precoce sau insuficiența ovariană prematură, hipogonadismul, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, hiperprolactinemia, boala Cushing și diabetul zaharat de tip 1 sau de tip 2.
• Intestin și ficat: boala celiacă, boala Crohn și alte boli inflamatorii intestinale, boala hepatică cronică, pancreatita cronică și alte cauze de malabsorbție.
• Altele: poliartrita reumatoidă și alte artrite inflamatorii, mielomul multiplu, bronhopneumopatia obstructivă cronică, boala Parkinson, accidentul vascular cerebral sau scleroza multiplă care duc la imobilizare, anorexia nervoasă sau IMC scăzut și boala cronică de rinichi în stadiile 4 și 5.

Pe cât posibil, se tratează cauza sau se reevaluează medicamentul. Dacă sunt necesari glucocorticoizi pe termen lung, NIAMS precizează că medicamentele pentru prevenirea sau tratarea osteoporozei pot fi luate în paralel.

Cine trebuie evaluat: recomandările diferă de la o țară la alta

USPSTF (Statele Unite, 2025)

• Femeile de 65 de ani și peste: screening prin osteodensitometrie DXA, cu sau fără un instrument de estimare a riscului de fractură (gradul B).
• Femeile la postmenopauză sub 65 de ani: mai întâi se verifică factorii de risc, cum ar fi greutatea corporală scăzută, un părinte cu fractură de șold, fumatul sau consumul excesiv de alcool. Dacă există unul sau mai mulți, se folosește un instrument de estimare a riscului pentru a decide dacă se face osteodensitometria (gradul B).
• Bărbații: dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda sau a respinge screeningul (declarație I).

Aceste recomandări se aplică persoanelor fără osteoporoză cunoscută și fără fracturi de fragilitate anterioare. Ele nu se referă la osteoporoza secundară, cum ar fi pierderea osoasă cauzată de glucocorticoizii administrați pe termen lung, de cancer sau de o boală osoasă metabolică, care necesită o evaluare separată.

NICE (Regatul Unit, NG259, 2026)

• Se evaluează toate persoanele de 50 de ani și peste, precum și toate femeile la postmenopauză, care au avut o fractură de fragilitate în trecut sau care folosesc glucocorticoizi sistemici în modul descris mai sus.
• Se ia în considerare evaluarea tuturor femeilor de 65 de ani și peste și a tuturor bărbaților de 75 de ani și peste. Evaluarea se ia în considerare și pentru persoanele de 50–74 de ani și femeile la postmenopauză sub 65 de ani care au avut 2 sau mai multe căderi în ultimul an, au o rudă de gradul întâi cu fractură de șold, un IMC sub 18,5, fumează în prezent, consumă peste 14 unități de alcool pe săptămână sau au un alt factor de risc din lista de mai sus.
• Se evaluează persoanele sub 50 de ani (sau femeile la premenopauză) care au avut o fractură de fragilitate de șold sau vertebrală ori 2 sau mai multe fracturi osteoporotice majore.

Cum se măsoară riscul de fractură

FRAX estimează probabilitatea la 10 ani a unei fracturi de șold sau a unei fracturi osteoporotice majore la persoanele de 40–90 de ani, pe baza factorilor de risc clinici, cu sau fără densitatea osoasă la nivelul șoldului. Există versiuni specifice fiecărei țări. USPSTF arată că FRAX combinat cu densitatea osoasă prezice riscul mai bine decât oricare dintre ele separat. NICE recomandă FRAX sau QFracture, același instrument pe toată durata îngrijirii unei persoane, și QFracture pentru persoanele de 30–39 de ani.

Osteodensitometria DXA măsoară densitatea minerală osoasă, de obicei la nivelul șoldului și al coloanei. La femeile la postmenopauză și la bărbații de 50 de ani și peste, rezultatul este exprimat ca scor T (NIAMS):

• -1 sau mai mult: densitate osoasă normală
• între -1 și -2,5: densitate osoasă scăzută (osteopenie)
• -2,5 sau mai puțin: interval de osteoporoză

Riscul de fractură crește de 1,5 până la 2 ori la fiecare scădere cu 1 punct a scorului T. La femeile la premenopauză și la bărbații sub 50 de ani se folosește scorul Z, iar un scor Z de -2,0 sau mai puțin sugerează o pierdere osoasă din altă cauză.

Principiile tratamentului

NICE recomandă o decizie luată împreună, pe baza riscului de fractură la 10 ani, a densității osoase, a numărului și localizării fracturilor anterioare și a altor factori de risc. Recomandă luarea în considerare a tratamentului, de exemplu, la persoanele de 50 de ani și peste sau la femeile la postmenopauză cu o fractură de fragilitate anterioară de șold sau vertebrală, cu un scor T de -2,5 sau mai puțin ori care primesc doze foarte mari de glucocorticoizi (15 mg prednisolon pe zi sau mai mult, timp de 3 luni sau mai mult). Clasele de medicamente aprobate de FDA includ bifosfonații, denosumabul (un inhibitor RANKL), analogii de hormon paratiroidian, un inhibitor de sclerostină, un modulator selectiv al receptorilor estrogenici și, pentru prevenție, terapia hormonală pe bază de estrogen (NIAMS). Calciul, vitamina D și exercițiile fizice rămân parte a tratamentului, indiferent de medicament.

Două precizări din prospect sunt importante pentru siguranță:

• Bifosfonații orali (cum ar fi alendronatul) trebuie luați pe stomacul gol, cu apă simplă, cu cel puțin 30 de minute înainte de mâncare, băutură sau alte medicamente, rămânând în poziție verticală cel puțin 30 de minute. Sunt contraindicați în bolile esofagiene care întârzie golirea esofagului, în incapacitatea de a sta în șezut sau în picioare drept timp de 30 de minute și în hipocalcemia necorectată. Osteonecroza de maxilar și fracturile atipice de femur sunt efecte nocive rare raportate.
• Denosumabul se administrează la fiecare 6 luni. După oprirea lui fără trecerea la alt medicament pentru oase au apărut fracturi vertebrale multiple, de aceea dozele nu trebuie omise, iar orice oprire trebuie planificată. Este contraindicat în sarcină și în hipocalcemia necorectată, iar în boala renală avansată (eGFR sub 30) poate apărea hipocalcemie severă.

Prevenirea căderilor și protejarea oaselor

• Exercițiile fizice: USPSTF (2024) recomandă exerciții pentru prevenirea căderilor la adulții de 65 de ani și peste cu risc crescut (gradul B). Cele mai eficiente programe includ antrenament pentru mers, echilibru și funcționalitate, adesea împreună cu exerciții de forță.
• Evaluarea persoanei în ansamblu: USPSTF recomandă să se ofere, de la caz la caz, evaluarea echilibrului, mersului, vederii, tensiunii arteriale în ortostatism, medicamentelor, pericolelor din locuință, funcției cognitive și dispoziției.
• Alimentația: calciu din lactate, legume cu frunze verzi precum varza chinezească (bok choy), pește din conservă consumat cu oase sau alimente fortificate, plus suficientă vitamina D și proteine. NIAMS indică 1.200 mg de calciu pe zi pentru femei de la 51 de ani și pentru toate persoanele de peste 70 de ani, cu 800 UI de vitamina D peste 70 de ani.
• Stilul de viață: renunțați la fumat și limitați alcoolul.
• Persoanele cu osteoporoză trebuie să evite exercițiile cu impact puternic.

Semnale de alarmă: când să vă verificați

• durere de spate bruscă sau severă ori durere care se extinde în jurul coastelor, fără o cauză clară sau după un efort minor, ridicarea unei greutăți ori tuse: posibilă fractură vertebrală
• scăderea în înălțime (NICE folosește drept semn o scădere de peste 4 cm) sau o aplecare ori rotunjire a spatelui nou apărută
• orice fractură după o cădere de la nivelul propriei înălțimi la vârsta de 50 de ani sau peste
• durere nou apărută în coapsă sau în zona inghinală în timpul tratamentului cu un bifosfonat sau cu denosumab (posibilă fractură atipică de femur) ori probleme noi la nivelul maxilarului (a fost raportată osteonecroza de maxilar)
• o injecție cu denosumab omisă sau întârziată

Întrebări frecvente

Osteoporoza doare?

Nu, în sine. Este numită boală tăcută, deoarece de obicei nu dă simptome până când un os se fracturează. Durerea, scăderea în înălțime sau aplecarea spatelui pot însemna că a avut loc deja o fractură.

Mi-am rupt încheietura mâinii la o cădere banală. Ar trebui să fac o osteodensitometrie?

Cereți o evaluare a riscului de fractură. O fractură de fragilitate anterioară este unul dintre cei mai puternici predictori ai unei noi fracturi, iar NICE recomandă evaluarea pentru toate persoanele de 50 de ani și peste care au avut o astfel de fractură.

Pot avea și bărbații osteoporoză?

Da, mai ales după 70 de ani sau în caz de testosteron scăzut, tratament cu steroizi ori tratament hormonal pentru cancer de prostată. USPSTF nu a găsit suficiente dovezi pentru screeningul de rutină la bărbați, dar bărbații cu factori de risc sau cu o fractură de fragilitate trebuie evaluați.

Contează și steroizii inhalatori?

Factorul de risc din ghidul NICE se referă la glucocorticoizii sistemici, adică la comprimate sau injecții, în doză de 5 mg prednisolon pe zi sau mai mult timp de peste 3 luni, ori la curele repetate cu doze mai mari. Dacă nu sunteți sigur că tratamentul dumneavoastră se încadrează aici, întrebați medicul care vi l-a prescris.

Surse

• US Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening, 14 ianuarie 2025. uspreventiveservicestaskforce.org
• US Preventive Services Task Force. Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions, 4 iunie 2024. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259), 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• Institutul Național American pentru Artrită, Boli Musculo-Scheletice și ale Pielii (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• International Osteoporosis Foundation. About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• Prospecte aprobate de FDA (SUA): alendronat de sodiu (Binosto) și denosumab (Prolia). DailyMed, Prolia; DailyMed, Binosto

Acest articol are scop educativ și nu înlocuiește sfatul unui medic sau farmacist care vă cunoaște istoricul medical, medicamentele și ghidurile locale.