Osteoporoza i złamania niskoenergetyczne

Najważniejsze informacje

• Osteoporoza osłabia kości tak, że łamią się one po upadku z wysokości własnej postawy, a nawet przy schylaniu się, podnoszeniu lub kaszlu. Zwykle nie daje objawów, dopóki nie dojdzie do złamania. Najczęściej łamią się kości w okolicy biodra, kręgosłup i nadgarstek.
• Międzynarodowa Fundacja Osteoporozy (IOF) szacuje, że na świecie 1 na 3 kobiety i 1 na 5 mężczyzn po 50. roku życia dozna złamania z powodu osteoporozy. Światowy Dzień Osteoporozy obchodzony jest co roku 20 października.
• Zasady badań przesiewowych różnią się między krajami. USPSTF (2025) zaleca badanie gęstości kości u wszystkich kobiet w wieku 65 lat i starszych oraz u młodszych kobiet po menopauzie ze zwiększonym ryzykiem. NICE (Wielka Brytania, 2026) opiera ocenę na wieku, płci i czynnikach ryzyka, z użyciem FRAX lub QFracture.
• Pierwsze złamanie niskoenergetyczne to najsilniejszy sygnał ostrzegawczy przed kolejnym. Każda osoba w wieku 50 lat lub starsza, która złamała kość po niewielkim upadku, powinna mieć ocenione ryzyko złamań.
• Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów (sterydów w tabletkach) to ważna, często przeoczana przyczyna utraty masy kostnej.
• Nagły ból pleców, zmniejszenie wzrostu lub nowe zgarbienie mogą oznaczać złamanie kręgosłupa (kręgu) i wymagają sprawdzenia.

Czym jest osteoporoza

W osteoporozie zmniejsza się gęstość i masa kości, a ich wewnętrzna struktura słabnie, dlatego kości łatwiej się łamią. Złamanie niskoenergetyczne to złamanie spowodowane siłą, która normalnie nie złamałaby zdrowej kości, na przykład upadkiem z wysokości własnej postawy.

Złamania mają poważne konsekwencje. USPSTF podaje, że tylko 40–60% osób po złamaniu biodra odzyskuje wcześniejszą sprawność ruchową i zdolność do radzenia sobie z codziennymi czynnościami.

Kto jest zagrożony

NIAMS wymienia następujące czynniki ryzyka:

• Płeć i wiek: kobiety mają mniejsze kości i niższą szczytową masę kostną. U wielu kobiet utrata masy kostnej zaczyna się rok lub dwa lata przed menopauzą. Mężczyźni również są zagrożeni, zwłaszcza po 70. roku życia.
• Budowa ciała: osoby szczupłe, o drobnej budowie kości mają mniej kości do stracenia.
• Wywiad rodzinny: osteoporoza lub złamanie biodra u rodzica.
• Hormony: niski poziom estrogenów po menopauzie, brak miesiączek z powodu zaburzeń hormonalnych lub nadmiernego wysiłku fizycznego oraz niski poziom testosteronu u mężczyzn.
• Dieta: mała podaż wapnia i witaminy D, bardzo restrykcyjne diety lub niedostateczne spożycie białka.
• Styl życia: brak aktywności lub długie okresy unieruchomienia, przewlekłe nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu.

Przyczyny wtórne: leki i choroby

Wytyczne NICE NG259 wymieniają choroby i leki związane z większym ryzykiem złamań. Należą do nich:

• Glikokortykosteroidy: NICE uznaje za główny czynnik ryzyka obecne lub częste stosowanie prednizolonu w dawce 5 mg na dobę lub większej (albo dawki równoważnej) przez ponad 3 miesiące lub powtarzane kursy większych dawek. Nie dotyczy to dawek substytucyjnych w niedoczynności kory nadnerczy.
• Leczenie onkologiczne obniżające poziom hormonów: inhibitory aromatazy w raku piersi i terapia deprywacji androgenowej w raku prostaty.
• Inne leki: leki przeciwpadaczkowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), tiazolidynodiony, inhibitory pompy protonowej i leki przeciwretrowirusowe.
• Choroby endokrynologiczne: wczesna menopauza lub przedwczesna niewydolność jajników, hipogonadyzm, nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, hiperprolaktynemia, choroba Cushinga oraz cukrzyca typu 1 lub typu 2.
• Jelita i wątroba: celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna i inne nieswoiste zapalenia jelit, przewlekła choroba wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki i inne przyczyny zaburzeń wchłaniania.
• Inne: reumatoidalne zapalenie stawów i inne zapalne choroby stawów, szpiczak plazmocytowy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba Parkinsona, udar lub stwardnienie rozsiane powodujące unieruchomienie, jadłowstręt psychiczny lub niskie BMI oraz przewlekła choroba nerek w stadium 4 i 5.

W miarę możliwości należy leczyć przyczynę lub zweryfikować stosowane leki. Jeśli długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów jest konieczne, NIAMS zaznacza, że równocześnie można przyjmować leki zapobiegające osteoporozie lub ją leczące.

Kogo należy ocenić: wytyczne różnią się między krajami

USPSTF (Stany Zjednoczone, 2025)

• Kobiety w wieku 65 lat i starsze: badanie przesiewowe za pomocą densytometrii DXA, z narzędziem do oceny ryzyka złamań lub bez niego (kategoria B).
• Kobiety po menopauzie poniżej 65. roku życia: najpierw należy sprawdzić czynniki ryzyka, takie jak niska masa ciała, złamanie biodra u rodzica, palenie tytoniu lub nadmierne spożycie alkoholu. Jeśli występuje co najmniej jeden z nich, o wykonaniu densytometrii decyduje się na podstawie narzędzia do oceny ryzyka (kategoria B).
• Mężczyźni: dane są niewystarczające, by zalecić badania przesiewowe lub się im sprzeciwić (stanowisko I).

Zalecenia te dotyczą osób bez rozpoznanej osteoporozy i bez wcześniejszych złamań niskoenergetycznych. Nie obejmują osteoporozy wtórnej, np. utraty masy kostnej z powodu długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów, nowotworu lub metabolicznej choroby kości, która wymaga odrębnej oceny.

NICE (Wielka Brytania, NG259, 2026)

• Należy ocenić wszystkie osoby w wieku 50 lat i starsze oraz wszystkie kobiety po menopauzie, które przebyły złamanie niskoenergetyczne lub stosują glikokortykosteroidy ogólnoustrojowo w sposób opisany powyżej.
• Należy rozważyć ocenę u wszystkich kobiet w wieku 65 lat i starszych oraz wszystkich mężczyzn w wieku 75 lat i starszych. Należy ją też rozważyć u osób w wieku 50–74 lat i kobiet po menopauzie poniżej 65. roku życia, które w ostatnim roku upadły 2 lub więcej razy, mają krewnego pierwszego stopnia po złamaniu biodra, BMI poniżej 18,5, obecnie palą, piją więcej niż 14 jednostek alkoholu tygodniowo lub mają inny czynnik ryzyka z powyższej listy.
• Należy ocenić osoby poniżej 50. roku życia (lub kobiety przed menopauzą), które przebyły niskoenergetyczne złamanie biodra lub kręgu albo 2 lub więcej dużych złamań osteoporotycznych.

Jak mierzy się ryzyko złamań

FRAX szacuje 10-letnie prawdopodobieństwo złamania biodra lub dużego złamania osteoporotycznego u osób w wieku 40–90 lat na podstawie klinicznych czynników ryzyka, z gęstością kości w okolicy biodra lub bez niej. Istnieją wersje dla poszczególnych krajów. USPSTF podaje, że FRAX w połączeniu z gęstością kości lepiej przewiduje ryzyko niż każde z nich osobno. NICE zaleca FRAX lub QFracture, to samo narzędzie przez cały okres opieki nad daną osobą, a u osób w wieku 30–39 lat QFracture.

Densytometria DXA mierzy gęstość mineralną kości, zwykle w okolicy biodra i kręgosłupa. U kobiet po menopauzie i mężczyzn w wieku 50 lat i starszych wynik podaje się jako wskaźnik T (NIAMS):

• -1 lub więcej: prawidłowa gęstość kości
• od -1 do -2,5: obniżona gęstość kości (osteopenia)
• -2,5 lub mniej: zakres osteoporozy

Ryzyko złamań rośnie 1,5–2-krotnie z każdym spadkiem wskaźnika T o 1 punkt. U kobiet przed menopauzą i mężczyzn poniżej 50. roku życia stosuje się wskaźnik Z; wskaźnik Z wynoszący -2,0 lub mniej sugeruje utratę masy kostnej z innej przyczyny.

Zasady leczenia

NICE zaleca wspólne podjęcie decyzji na podstawie 10-letniego ryzyka złamań, gęstości kości, liczby i umiejscowienia wcześniejszych złamań oraz innych czynników ryzyka. Zaleca rozważenie leczenia m.in. u osób w wieku 50 lat i starszych lub kobiet po menopauzie, które przebyły niskoenergetyczne złamanie biodra lub kręgu, mają wskaźnik T -2,5 lub mniej albo przyjmują bardzo duże dawki glikokortykosteroidów (15 mg prednizolonu na dobę lub więcej przez 3 miesiące lub dłużej). Grupy leków zatwierdzone przez FDA obejmują bisfosfoniany, denosumab (inhibitor RANKL), analogi parathormonu, inhibitor sklerostyny, selektywny modulator receptora estrogenowego oraz, w profilaktyce, terapię hormonalną opartą na estrogenach (NIAMS). Wapń, witamina D i ćwiczenia pozostają częścią leczenia przy każdym leku.

Dwie informacje z charakterystyki produktu są ważne dla bezpieczeństwa:

• Doustne bisfosfoniany (np. alendronian) należy przyjmować na czczo, popijając zwykłą wodą, co najmniej 30 minut przed jedzeniem, piciem lub innymi lekami, i pozostawać w pozycji wyprostowanej przez co najmniej 30 minut. Są przeciwwskazane w chorobach przełyku opóźniających jego opróżnianie, u osób niezdolnych do siedzenia lub stania w pozycji wyprostowanej przez 30 minut oraz w niewyrównanej hipokalcemii. Martwica kości szczęki i atypowe złamania kości udowej to rzadkie zgłaszane działania niepożądane.
• Denosumab podaje się co 6 miesięcy. Po jego odstawieniu bez przejścia na inny lek na kości obserwowano mnogie złamania kręgów, dlatego nie należy pomijać dawek, a każde zakończenie leczenia powinno być zaplanowane. Jest przeciwwskazany w ciąży i w niewyrównanej hipokalcemii, a w zaawansowanej chorobie nerek (eGFR poniżej 30) może wystąpić ciężka hipokalcemia.

Zapobieganie upadkom i ochrona kości

• Ćwiczenia: USPSTF (2024) zaleca ćwiczenia zapobiegające upadkom u dorosłych w wieku 65 lat i starszych ze zwiększonym ryzykiem (kategoria B). Najskuteczniejsze programy zwykle obejmują trening chodu, równowagi i sprawności funkcjonalnej, często w połączeniu z ćwiczeniami siłowymi.
• Ocena całego człowieka: USPSTF zaleca, by indywidualnie proponować ocenę równowagi, chodu, wzroku, ciśnienia tętniczego w pozycji stojącej, przyjmowanych leków, zagrożeń w domu, funkcji poznawczych i nastroju.
• Dieta: wapń z nabiału, zielonych warzyw liściastych, takich jak kapusta pak choi, ryb z puszki jedzonych z ośćmi lub produktów wzbogacanych, a także odpowiednia ilość witaminy D i białka. NIAMS podaje 1200 mg wapnia dziennie dla kobiet od 51. roku życia i dla wszystkich osób po 70. roku życia oraz 800 IU witaminy D po 70. roku życia.
• Styl życia: należy rzucić palenie i ograniczyć alkohol.
• Osoby z osteoporozą powinny unikać ćwiczeń o dużym obciążeniu udarowym.

Objawy alarmowe: kiedy się zbadać

• nagły lub silny ból pleców albo ból promieniujący wokół żeber, bez wyraźnej przyczyny lub po niewielkim wysiłku, podniesieniu czegoś albo kaszlu: możliwe złamanie kręgu
• zmniejszenie wzrostu (NICE uznaje za sygnał spadek o ponad 4 cm) lub nowe zgarbienie albo zaokrąglenie pleców
• każde złamanie kości po upadku z wysokości własnej postawy w wieku 50 lat lub starszym
• nowy ból uda lub pachwiny podczas stosowania bisfosfonianu lub denosumabu (możliwe atypowe złamanie kości udowej) albo nowe dolegliwości ze strony szczęki (zgłaszano martwicę kości szczęki)
• pominięte lub opóźnione wstrzyknięcie denosumabu

Najczęściej zadawane pytania

Czy osteoporoza boli?

Sama w sobie nie. Nazywa się ją cichą chorobą, ponieważ zwykle nie daje objawów, dopóki nie dojdzie do złamania. Ból, zmniejszenie wzrostu lub zgarbienie mogą oznaczać, że złamanie już nastąpiło.

Nadgarstek złamał się przy zwykłym upadku. Czy trzeba wykonać densytometrię?

Warto poprosić o ocenę ryzyka złamań. Przebyte złamanie niskoenergetyczne to jeden z najsilniejszych czynników prognozujących kolejne, a NICE zaleca ocenę u wszystkich osób w wieku 50 lat i starszych, które takie złamanie przebyły.

Czy mężczyźni mogą chorować na osteoporozę?

Tak, zwłaszcza po 70. roku życia lub przy niskim poziomie testosteronu, stosowaniu sterydów albo hormonalnym leczeniu raka prostaty. USPSTF nie znalazła wystarczających danych, by zalecać rutynowe badania przesiewowe u mężczyzn, ale mężczyźni z czynnikami ryzyka lub po złamaniu niskoenergetycznym powinni zostać ocenieni.

Czy sterydy wziewne też się liczą?

Czynnik ryzyka według NICE dotyczy glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych, czyli tabletek lub zastrzyków, w dawce 5 mg prednizolonu na dobę lub większej przez ponad 3 miesiące albo powtarzanych kursów większych dawek. W razie wątpliwości, czy Pana/Pani leczenie się do tego zalicza, należy zapytać lekarza, który je przepisał.

Źródła

• US Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening, 14 stycznia 2025. uspreventiveservicestaskforce.org
• US Preventive Services Task Force. Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions, 4 czerwca 2024. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259), 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• Amerykański Narodowy Instytut Zapalenia Stawów oraz Chorób Układu Mięśniowo-Szkieletowego i Skóry (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• International Osteoporosis Foundation. About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• Zatwierdzone przez amerykańską FDA informacje o leku: alendronian sodu (Binosto) i denosumab (Prolia). DailyMed, Prolia; DailyMed, Binosto

Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarza ani farmaceuty, którzy znają Pana/Pani historię choroby, przyjmowane leki i lokalne wytyczne.