Остеопороз и низкотравматичные переломы

Главное

• При остеопорозе кость ослабевает настолько, что ломается при падении с высоты собственного роста или даже при наклоне, подъёме тяжести или кашле. Обычно он не вызывает никаких симптомов, пока не произойдёт перелом. Чаще всего ломаются шейка бедра, позвоночник и запястье.
• По оценке Международного фонда остеопороза (IOF), в мире 1 из 3 женщин и 1 из 5 мужчин старше 50 лет перенесут перелом из-за остеопороза. Всемирный день борьбы с остеопорозом отмечается ежегодно 20 октября.
• Правила скрининга различаются в разных странах. USPSTF (2025) рекомендует измерять плотность костной ткани всем женщинам в возрасте 65 лет и старше, а также более молодым женщинам в постменопаузе с повышенным риском. NICE (Великобритания, 2026) основывает оценку на возрасте, поле и факторах риска с использованием FRAX или QFracture.
• Первый низкотравматичный перелом — самый сильный предупреждающий знак следующего. Всем людям в возрасте 50 лет и старше, сломавшим кость при незначительном падении, следует оценить риск переломов.
• Длительный приём глюкокортикоидов (стероидов в таблетках) — важная и часто упускаемая из виду причина потери костной массы.
• Внезапная боль в спине, уменьшение роста или появившаяся сутулость могут быть признаком перелома позвоночника (перелома позвонка) и требуют обследования.

Что такое остеопороз

При остеопорозе снижаются плотность и масса костной ткани, а её внутренняя структура ослабевает, поэтому кости легче ломаются. Низкотравматичный перелом (перелом при хрупкости кости) — это перелом под действием силы, которая обычно не ломает здоровую кость, например при падении с высоты собственного роста.

Переломы имеют серьёзные последствия. USPSTF отмечает, что лишь 40–60 % людей после перелома шейки бедра восстанавливают прежнюю подвижность и способность справляться с повседневными делами.

Кто в группе риска

NIAMS называет следующие факторы риска:

• Пол и возраст: у женщин кости меньше, а пиковая костная масса ниже. У многих женщин потеря костной массы начинается за год-два до менопаузы. Мужчины тоже подвержены риску, особенно после 70 лет.
• Телосложение: у худых людей с тонкими костями меньше костной ткани в запасе.
• Семейный анамнез: остеопороз или перелом шейки бедра у одного из родителей.
• Гормоны: низкий уровень эстрогенов после менопаузы, отсутствие менструаций из-за гормональных нарушений или чрезмерных физических нагрузок, низкий уровень тестостерона у мужчин.
• Питание: недостаток кальция и витамина D, очень строгие диеты или недостаток белка.
• Образ жизни: малоподвижность или длительная обездвиженность, хроническое злоупотребление алкоголем и курение.

Вторичные причины: лекарства и заболевания

В рекомендациях NICE NG259 перечислены заболевания и лекарства, связанные с повышенным риском переломов. Среди них:

• Глюкокортикоиды: NICE считает важным фактором риска текущий или частый приём преднизолона в дозе 5 мг в сутки и более (или эквивалента) дольше 3 месяцев либо повторные курсы в более высоких дозах. Заместительные дозы при надпочечниковой недостаточности не учитываются.
• Противоопухолевое лечение, снижающее уровень гормонов: ингибиторы ароматазы при раке молочной железы и андрогенная депривационная терапия при раке предстательной железы.
• Другие лекарства: противосудорожные препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), тиазолидиндионы, ингибиторы протонной помпы и антиретровирусные препараты.
• Эндокринные: ранняя менопауза или преждевременная недостаточность яичников, гипогонадизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия, болезнь Иценко — Кушинга, сахарный диабет 1-го или 2-го типа.
• Кишечник и печень: целиакия, болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника, хронические заболевания печени, хронический панкреатит и другие причины нарушения всасывания (мальабсорбции).
• Прочие: ревматоидный артрит и другие воспалительные артриты, множественная миелома, хроническая обструктивная болезнь лёгких, болезнь Паркинсона, инсульт или рассеянный склероз, приводящие к обездвиженности, нервная анорексия или низкий ИМТ, хроническая болезнь почек 4-й и 5-й стадий.

По возможности следует лечить причину или пересмотреть лекарственную терапию. Если длительный приём глюкокортикоидов необходим, NIAMS отмечает, что одновременно с ними можно принимать препараты для профилактики или лечения остеопороза.

Кому нужна оценка: рекомендации различаются по странам

USPSTF (США, 2025)

• Женщины 65 лет и старше: скрининг с помощью денситометрии (DXA), с инструментом оценки риска переломов или без него (класс B).
• Женщины в постменопаузе моложе 65 лет: сначала проверить наличие факторов риска, таких как низкая масса тела, перелом шейки бедра у одного из родителей, курение или злоупотребление алкоголем. При наличии хотя бы одного из них использовать инструмент оценки риска, чтобы решить, нужна ли денситометрия (класс B).
• Мужчины: данных недостаточно, чтобы рекомендовать скрининг или отказаться от него (заключение I).

Эти рекомендации касаются людей без установленного остеопороза и без низкотравматичных переломов в прошлом. Они не распространяются на вторичный остеопороз, например потерю костной массы из-за длительного приёма глюкокортикоидов, онкологического заболевания или метаболической болезни костей, который требует отдельной оценки.

NICE (Великобритания, NG259, 2026)

• Оценивать всех людей в возрасте 50 лет и старше и всех женщин в постменопаузе, у которых был низкотравматичный перелом или которые применяют системные глюкокортикоиды, как описано выше.
• Рассмотреть оценку у всех женщин 65 лет и старше и всех мужчин 75 лет и старше. Также рассмотреть её у людей 50–74 лет и женщин в постменопаузе моложе 65 лет, у которых было 2 или более падений за последний год, есть родственник первой степени родства с переломом шейки бедра, ИМТ ниже 18,5, которые сейчас курят, употребляют более 14 единиц алкоголя в неделю или имеют другой фактор риска из списка выше.
• Оценивать людей моложе 50 лет (или женщин до менопаузы), у которых был низкотравматичный перелом шейки бедра или позвонка либо 2 или более крупных остеопоротических перелома.

Как измеряют риск переломов

FRAX оценивает 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра или крупного остеопоротического перелома у людей 40–90 лет на основе клинических факторов риска, с данными о плотности костной ткани в области бедра или без них. Существуют версии для отдельных стран. USPSTF отмечает, что FRAX в сочетании с плотностью костной ткани прогнозирует риск лучше, чем каждый из них по отдельности. NICE рекомендует FRAX или QFracture, причём один и тот же инструмент на протяжении всего наблюдения за человеком, а для людей 30–39 лет — QFracture.

Денситометрия (DXA) измеряет минеральную плотность костной ткани, обычно в области бедра и позвоночника. У женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше результат выражается Т-критерием (NIAMS):

• -1 и выше: нормальная плотность костной ткани
• от -1 до -2,5: сниженная плотность костной ткани (остеопения)
• -2,5 и ниже: диапазон остеопороза

При снижении Т-критерия на каждый 1 пункт риск переломов возрастает в 1,5–2 раза. У женщин до менопаузы и мужчин моложе 50 лет используется Z-критерий, и значение Z-критерия -2,0 и ниже указывает на потерю костной массы по другой причине.

Принципы лечения

NICE рекомендует совместное решение с учётом 10-летнего риска переломов, плотности костной ткани, числа и локализации прежних переломов и других факторов риска. Лечение рекомендуется рассмотреть, например, у людей 50 лет и старше или женщин в постменопаузе с низкотравматичным переломом шейки бедра или позвонка в прошлом, Т-критерием -2,5 и ниже или при приёме глюкокортикоидов в очень высоких дозах (преднизолон 15 мг в сутки и более в течение 3 месяцев и дольше). Одобренные FDA классы препаратов включают бисфосфонаты, деносумаб (ингибитор RANKL), аналоги паратиреоидного гормона, ингибитор склеростина, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов и, для профилактики, гормональную терапию на основе эстрогенов (NIAMS). Кальций, витамин D и физические упражнения остаются частью лечения при любом препарате.

Два положения инструкции важны для безопасности:

• Бисфосфонаты для приёма внутрь (например, алендронат) нужно принимать натощак, запивая простой водой, не менее чем за 30 минут до еды, напитков или других лекарств и оставаться в вертикальном положении не менее 30 минут. Они противопоказаны при заболеваниях пищевода, замедляющих его опорожнение, при невозможности сидеть или стоять прямо в течение 30 минут и при нескорректированном низком уровне кальция. Остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости — редкие зарегистрированные нежелательные явления.
• Деносумаб вводят каждые 6 месяцев. После его отмены без перехода на другой препарат для костей отмечались множественные переломы позвонков, поэтому нельзя пропускать дозы, а любую отмену нужно планировать. Он противопоказан при беременности и при нескорректированном низком уровне кальция; при болезни почек поздней стадии (рСКФ ниже 30) возможно выраженное снижение уровня кальция.

Профилактика падений и защита костей

• Физические упражнения: USPSTF (2024) рекомендует упражнения для профилактики падений у взрослых 65 лет и старше с повышенным риском (класс B). Наиболее эффективные программы включают тренировку ходьбы, равновесия и функциональных навыков, часто в сочетании с силовыми упражнениями.
• Оценка человека в целом: USPSTF советует в индивидуальном порядке предлагать оценку равновесия, походки, зрения, артериального давления в положении стоя, принимаемых лекарств, опасностей в доме, когнитивных функций и настроения.
• Питание: кальций из молочных продуктов, листовой зелени, например капусты бок-чой, рыбных консервов с костями или обогащённых продуктов, а также достаточное количество витамина D и белка. NIAMS указывает 1 200 мг кальция в сутки для женщин с 51 года и для всех старше 70 лет, а также 800 МЕ витамина D после 70 лет.
• Образ жизни: отказ от курения и ограничение алкоголя.
• Людям с остеопорозом следует избегать упражнений с высокой ударной нагрузкой.

Тревожные признаки: когда нужно обследоваться

• внезапная или сильная боль в спине либо боль, распространяющаяся вокруг рёбер, без явной причины или после незначительного усилия, подъёма тяжести или кашля: возможен перелом позвонка
• уменьшение роста (NICE считает признаком уменьшение более чем на 4 см), появившаяся сутулость или округлая спина
• любой перелом после падения с высоты собственного роста в возрасте 50 лет и старше
• новая боль в бедре или паху на фоне приёма бисфосфоната или деносумаба (возможен атипичный перелом бедренной кости) либо новые проблемы с челюстью (описаны случаи остеонекроза челюсти)
• пропущенная или просроченная инъекция деносумаба

Часто задаваемые вопросы

Болит ли остеопороз?

Сам по себе нет. Его называют «тихой» болезнью, потому что обычно он не вызывает симптомов, пока не произойдёт перелом. Боль, уменьшение роста или сутулость могут означать, что перелом уже случился.

Я сломал(а) запястье при обычном падении. Нужна ли мне денситометрия?

Попросите оценить ваш риск переломов. Низкотравматичный перелом в прошлом — один из самых сильных предвестников следующего, и NICE рекомендует оценку всем людям 50 лет и старше, у которых был такой перелом.

Бывает ли остеопороз у мужчин?

Да, особенно после 70 лет или при низком уровне тестостерона, приёме стероидов или гормональном лечении рака предстательной железы. USPSTF не нашла достаточно данных для рутинного скрининга мужчин, но мужчин с факторами риска или низкотравматичным переломом следует обследовать.

Учитываются ли ингаляционные стероиды?

Фактор риска по NICE относится к системным глюкокортикоидам, то есть к таблеткам или инъекциям, в дозе преднизолона 5 мг в сутки и более дольше 3 месяцев, либо к повторным курсам в более высоких дозах. Если вы не уверены, относится ли это к вашему лечению, спросите врача, который его назначил.

Источники

• US Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening, 14 января 2025 г. uspreventiveservicestaskforce.org
• US Preventive Services Task Force. Falls Prevention in Community-Dwelling Older Adults: Interventions, 4 июня 2024 г. uspreventiveservicestaskforce.org
• NICE. Osteoporosis: risk assessment (NG259), 2026. nice.org.uk/guidance/ng259
• Национальный институт артрита, костно-мышечных и кожных заболеваний США (NIAMS). Osteoporosis. niams.nih.gov
• NIAMS. Osteoporosis: Diagnosis, Treatment, and Steps to Take. niams.nih.gov
• NIAMS. Bone Mineral Density Tests: What the Numbers Mean. niams.nih.gov
• International Osteoporosis Foundation. About osteoporosis. osteoporosis.foundation
• Инструкции, одобренные FDA США: алендронат натрия (Binosto) и деносумаб (Prolia). DailyMed, Prolia; DailyMed, Binosto

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача или фармацевта, которые знают ваш анамнез, принимаемые лекарства и местные рекомендации.