要点
- GOLDは、COPDのすべての人に、症状をすぐに和らげるためのサルブタモール（アルブテロール）などの短時間作用性気管支拡張薬（発作治療薬）を処方するよう勧めています。
- GOLD 2026は、症状や増悪が頻繁なほとんどの人に対する最初の維持療法として、長時間作用性β刺激薬と長時間作用性抗コリン薬の配合（LABA+LAMA）を推奨しています。
- 吸入ステロイド薬（ICS）は主に、増悪があり血中好酸球数が300個/µL以上（またはLABA+LAMA使用中に増悪があった後は100個/µL以上）の人に追加されます。ICSは肺炎のリスクを高めます。
- 3分の2を超える人が、吸入器の使い方で少なくとも1つの誤りをしています。吸入手技は診察のたびに実演し、確認し、修正する必要があります。
- 禁煙補助薬（バレニクリン、ブプロピオン、ニコチン置換療法）は禁煙成功率を高めます。FDAは2016年12月、バレニクリンの精神面への影響に関する枠組み警告（boxed warning）を削除しました。
吸入薬の種類
- SABA（短時間作用性β2刺激薬、サルブタモールなど）：気道を広げます。WHOによると、短時間作用性気管支拡張薬は数秒で効き始め、4〜6時間持続します。症状の緩和と増悪時に使用します。
- LABA（長時間作用性β2刺激薬、サルメテロール、ホルモテロール、ビランテロールなど）：毎日の維持療法に用いる長時間作用性の気管支拡張薬です。
- LAMA（長時間作用性抗コリン薬、チオトロピウム、ウメクリジニウムなど）：別の仕組みの長時間作用性気管支拡張薬です。チオトロピウムの添付文書では、1日1回の維持療法薬であり、発作治療薬ではないとされています。
- ICS（吸入ステロイド薬、フルチカゾン、ブデソニドなど）：気道の炎症を抑えます。COPDでは、GOLDはLABA単独ではなくLABA+LAMAと組み合わせて使用します。
GOLD 2026の推奨
GOLDは症状と増悪の既往によって患者をグループ分けしています。グループAは症状が少なく、グループBは症状が多く、グループEは増悪の既往があります。2026年にGOLDはグループを調整し、中等度の増悪が1回でもあれば該当するようにしました。
- グループA：気管支拡張薬を使用します。入手可能で費用的に可能なら長時間作用性が望ましく、効果があれば継続します。
- グループB：LABA+LAMAで開始します。配合薬が適切でない場合は、LABAまたはLAMAの単剤とします。
- グループE：LABA+LAMAで開始します。血中好酸球数が300個/µL以上であれば、最初から3剤併用療法（LABA+LAMA+ICS）を検討します。GOLDはCOPDに対するLABA+ICSを推奨していません。ICSが必要な場合は3剤併用療法が望ましいとされます。
- 喘息を合併したCOPD：喘息として治療します。その場合ICSは必須です。
経過観察（GOLD図3.9）：
- 長時間作用性気管支拡張薬1剤で息切れが続く場合：LABA+LAMAに切り替えます。それでも息切れがある場合は、吸入器と吸入手技を確認し、呼吸リハビリテーションを追加し、利用可能であればエンシフェントリンを検討し、他の原因を調べます。
- LABA+LAMA使用中に中等度または重度の増悪が1回以上ある場合：好酸球数が100個/µL以上であればICSを追加します。好酸球数が高いほど大きな効果が期待できます。
- 増悪が続く場合：ロフルミラスト（FEV1が50%未満で慢性気管支炎がある場合）、アジスロマイシン（できれば喫煙をやめた人に。抗菌薬耐性に留意）、または好酸球数が300個/µL以上であれば生物学的製剤を検討します。生物学的製剤はデュピルマブ（慢性気管支炎がある場合）とメポリズマブです。
- 効果のあるICSは、肺炎やその他の重大な副作用がない限り中止しないでください。好酸球数が300個/µL以上の場合、中止後に増悪が起こりやすくなります。
複数の薬を1つにまとめた吸入器は、より便利で服薬遵守を改善する可能性があります。
新しいCOPD治療薬
- エンシフェントリン（PDE3とPDE4の二重阻害薬、ジェットネブライザーで3 mgを1日2回）：2024年6月、成人のCOPD維持療法としてFDAに承認されました。GOLDは、肺機能と息切れを改善するものの、現在は米国でのみ使用可能であると述べています。
- デュピルマブ：2024年9月にCOPDに対してFDAに承認され、メポリズマブは2025年5月に承認されました。いずれも注射薬で、コントロール不十分で好酸球性の表現型をもつ成人COPDの追加維持療法として承認されています。
吸入手技
- GOLDによると、3分の2を超える患者が少なくとも1つの誤りをしています。よくある誤りは、吸い込む強さと長さ、タイミングの合わせ方、薬剤の準備、事前に息を吐くこと、吸入後の息止めに関するものです。
- 加圧噴霧式定量吸入器（pMDI）とソフトミスト吸入器では、ゆっくり深く吸い込む必要があります。ドライパウダー吸入器では、勢いよく吸い込む必要があります。勢いよく吸い込めない人は、スペーサー付きpMDIまたはソフトミスト吸入器に切り替えます。
- pMDIの手技に少しでも不安があればスペーサーを使用します。スペーサーは口の中に付着するステロイドも減らします。
- 添付文書だけでは不十分です。本人に吸入器の使い方を実際にやって見せてもらい（「ティーチバック」）、定期的に再確認します。手技の問題は、主に手先の器用さや認知機能の低下のため、高齢者でより多くみられます。
- ICSを含む吸入器を使った後は、口腔カンジダ症を減らすため、水で口をすすいで吐き出します。
禁煙補助薬
GOLDは、喫煙するすべての人に禁煙を強く勧めて支援すべきであり、薬物療法とカウンセリングは長期的な禁煙率を確実に高めるとしています。COPDのある喫煙者では、薬物療法による長期禁煙率は14%〜27%で、プラセボでは5%〜9%でした。GOLDは、電子たばこを禁煙補助として推奨するにはまだ十分なエビデンスがないとしています。
- バレニクリン：禁煙予定日の1週間前に開始します（または8日目から35日目の間に禁煙します）。1日0.5 mgから1回1 mgを1日2回へ増量し、12週間使用します。禁煙できた人はさらに12週間続けます。FDAは大規模な安全性試験の後、2016年12月に枠組み警告を削除しました。添付文書には、気分や行動の変化、けいれん発作、アルコールの作用増強、不慮のけが、夢遊病、心疾患のある人での心血管イベントの可能性について引き続き警告があります。重度の腎機能障害（クレアチニンクリアランス30 mL/min未満）では減量します。
- ブプロピオンSR：禁煙の1週間前に開始し、150 mgを1日1回3日間、その後150 mgを1日2回、少なくとも8時間空けて服用します。けいれん性疾患、現在または過去の摂食障害、アルコールや鎮静薬の急な中止、MAO阻害薬との併用では使用しないでください。肝機能障害では減量が必要です。小児、青年、若年成人における自殺念慮に関する抗うつ薬の枠組み警告があります。
- ニコチン置換療法（パッチ、ガム、トローチ、吸入剤、点鼻スプレー、舌下錠）：GOLDは、最近の心筋梗塞または脳卒中を禁忌として挙げ、心血管イベントから2週間以上経過していれば開始できるとするエビデンスがあると述べています。使用部位の刺激はよくみられます。パッチの添付文書では、心疾患、不整脈、コントロールされていない高血圧、胃潰瘍、糖尿病、けいれん発作がある場合は、まず医師に相談するよう勧めています。妊娠中または授乳中は、医療者の助言がある場合にのみ使用します。ブプロピオンの添付文書には、ニコチンパッチと併用できると記載されています。
安全性：確認すべきこと
- 発作治療薬は維持療法の代わりにはなりません。いつもより多く発作治療薬が必要になるのは、悪化のサインです。SABAの使いすぎは危険な場合があります。LAMA、LABA、エンシフェントリンは急性症状には使用しません。
- 長時間作用性β刺激薬を重複して使用しないでください（例えば、どちらにもLABAが含まれる2種類の吸入器）。過量投与のリスクがあるためです。
- β刺激薬：動悸、ふるえ、低カリウム血症、血糖値の上昇が起こることがあります。心疾患やけいれん性疾患のある人、QT延長を起こす薬やカリウム保持性でない利尿薬を併用している人では慎重に使用します。
- LAMA：閉塞隅角緑内障や尿閉を悪化させることがあります。前立腺肥大症や膀胱頸部閉塞のある人では慎重に使用し、目の痛み、かすみ目、排尿困難があればすぐに受診してください。
- ICS：肺炎、口腔カンジダ症、声がれ、皮膚のあざ。GOLDは、喫煙している人、55歳以上の人、増悪や肺炎の既往がある人、BMIが25未満の人、息切れが強い人、重度の気流閉塞がある人で肺炎リスクが高いとしています。添付文書には、長期使用による骨量減少、緑内障、白内障の可能性も記載されています。強力なCYP3A4阻害薬はステロイドの作用を強めることがあります。
- エンシフェントリン：自殺傾向を含む精神症状が報告されています。うつ病や自殺念慮の既往がある人では、利益とリスクを比較検討します。
- 腎臓、肝臓、妊娠、高齢者：重度の腎機能障害ではバレニクリンの減量が、肝機能障害ではブプロピオンの減量が必要です（上記参照）。妊娠中または授乳中のニコチン置換療法は、医療者の助言がある場合にのみ使用します。高齢者では吸入器の使用の誤りが多いため、手技と吸入器の選択を特に確認する必要があります。妊娠中の吸入器の使用については、治療を中止するのではなく処方医に相談してください。
- 奇異性気管支けいれん（使用直後の突然の喘鳴）はどの吸入器でも起こり得ます。使用を中止し、助けを求めてください。
よくある質問
COPDなのに、なぜステロイドの吸入薬が処方されないのですか？
GOLDはほとんどの人にLABA+LAMAを推奨しています。ICSは肺炎のリスクを高め、増悪に対する効果は血中好酸球数と関連しているため、増悪が続き、好酸球数から効果が見込まれる場合に追加されます。
急な息切れのときに維持療法の吸入器を使ってもよいですか？
いいえ。短時間作用性の発作治療薬を使い、アクションプランに従ってください。いつもよりずっと多く必要になる場合は、担当の医療者に連絡してください。
うつ病になったことがあっても、バレニクリンは安全ですか？
米国の添付文書ではうつ病は禁忌ではありませんが、禁煙中は気分や行動の変化に注意するよう勧めています。そのような変化が起きたら服用を中止し、医療者に連絡してください。
出典
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
- 世界保健機関（WHO）. COPD fact sheet. who.int
- 米国FDA添付文書：アルブテロールHFA、チオトロピウム（Spiriva Respimat）、フルチカゾンフランカルボン酸エステル/ウメクリジニウム/ビランテロール（Trelegy Ellipta）。 アルブテロール、チオトロピウム、Trelegy
- 米国FDA添付文書：エンシフェントリン（Ohtuvayre）、メポリズマブ（Nucala）。 エンシフェントリン、メポリズマブ
- 米国FDA添付文書：バレニクリン、ブプロピオンSR、ニコチン経皮吸収パッチ。 バレニクリン、ブプロピオンSR、ニコチンパッチ
- 米国FDA. Chantix（バレニクリン）追加承認資料、2016年12月16日（枠組み警告の削除）。 accessdata.fda.gov
- 米国FDA. Drugs@FDA承認履歴（エンシフェントリン、デュピルマブ、メポリズマブ）。 accessdata.fda.gov
この記事は教育を目的としたものであり、その人の病歴を知る医師、看護師、薬剤師の助言に代わるものではありません。吸入薬のブランド、吸入器、承認状況は国によって異なります。
