Inhalateurs de la BPCO : SABA, LABA, LAMA, ICS et médicaments d'aide à l'arrêt du tabac

Points clés

• GOLD recommande de prescrire à toute personne atteinte de BPCO un bronchodilatateur de secours à courte durée d'action, comme le salbutamol (albutérol), pour un soulagement immédiat.
• GOLD 2026 recommande l'association d'un bêta-agoniste de longue durée d'action et d'un antimuscarinique de longue durée d'action (LABA+LAMA) comme premier traitement de fond pour la plupart des personnes ayant des symptômes ou des exacerbations fréquents.
• Un corticostéroïde inhalé (ICS) est ajouté surtout chez les personnes ayant des exacerbations et un taux d'éosinophiles sanguins d'au moins 300 cellules/µL (ou d'au moins 100 cellules/µL après des exacerbations sous LABA+LAMA). Les ICS augmentent le risque de pneumonie.
• Plus des deux tiers des personnes font au moins une erreur avec leur inhalateur. La technique doit être montrée, vérifiée et corrigée à chaque consultation de suivi.
• Les médicaments d'aide à l'arrêt du tabac (varénicline, bupropion, substituts nicotiniques) augmentent les taux de sevrage. La FDA a retiré en décembre 2016 l'encadré d'avertissement (boxed warning) de la varénicline concernant les effets sur la santé mentale.

Les classes d'inhalateurs

• SABA (bêta2-agoniste de courte durée d'action, comme le salbutamol) : ouvre les voies respiratoires. L'OMS indique que les bronchodilatateurs de courte durée d'action agissent en quelques secondes et durent de 4 à 6 heures. Utilisé pour le soulagement et pendant les exacerbations.
• LABA (bêta2-agoniste de longue durée d'action, comme le salmétérol, le formotérol ou le vilantérol) : un bronchodilatateur de longue durée d'action pour le traitement de fond quotidien.
• LAMA (antagoniste muscarinique de longue durée d'action, comme le tiotropium ou l'uméclidinium) : un autre bronchodilatateur de longue durée d'action. La notice du tiotropium le décrit comme un traitement de fond en une prise par jour, et non comme un médicament de secours.
• ICS (corticostéroïde inhalé, comme la fluticasone ou le budésonide) : réduit l'inflammation des voies respiratoires. Dans la BPCO, GOLD l'utilise en association avec LABA+LAMA plutôt qu'avec un LABA seul.

Ce que recommande GOLD 2026

GOLD classe les personnes selon leurs symptômes et leurs antécédents d'exacerbations. Le groupe A a moins de symptômes, le groupe B davantage de symptômes et le groupe E des antécédents d'exacerbations. En 2026, GOLD a ajusté les groupes pour qu'une seule exacerbation modérée suffise à compter.

• Groupe A : un bronchodilatateur, de préférence de longue durée d'action s'il est disponible et abordable, poursuivi s'il est utile.
• Groupe B : commencer par LABA+LAMA. Si une association n'est pas appropriée, un LABA ou un LAMA seul.
• Groupe E : commencer par LABA+LAMA. Envisager d'emblée une trithérapie (LABA+LAMA+ICS) si les éosinophiles sanguins sont à 300 cellules/µL ou plus. GOLD ne favorise pas l'association LABA+ICS dans la BPCO. Si un ICS est nécessaire, la trithérapie est préférée.
• BPCO associée à un asthme : traiter comme un asthme. Un ICS est alors indispensable.

Suivi (GOLD, figure 3.9) :

• Essoufflement persistant sous un seul bronchodilatateur de longue durée d'action : passer à LABA+LAMA. En cas d'essoufflement persistant, vérifier le dispositif et la technique, ajouter une réhabilitation respiratoire, envisager l'ensifentrine là où elle est disponible et rechercher d'autres causes.
• Une ou plusieurs exacerbations modérées ou sévères sous LABA+LAMA : ajouter un ICS si les éosinophiles sont à 100 cellules/µL ou plus. Un bénéfice plus important est plus probable lorsque le taux est plus élevé.
• Exacerbations persistantes : envisager le roflumilast (VEMS [FEV1] inférieur à 50 % avec bronchite chronique), l'azithromycine (de préférence chez les personnes qui ne fument plus, en tenant compte de la résistance aux antibiotiques) ou un biomédicament si les éosinophiles sont à 300 cellules/µL ou plus. Les biomédicaments sont le dupilumab (en cas de bronchite chronique) et le mépolizumab.
• Ne pas arrêter un ICS efficace, sauf en cas de pneumonie ou d'un autre effet indésirable important. Les exacerbations sont plus probables après son arrêt si les éosinophiles sont à 300 cellules/µL ou plus.

Les inhalateurs uniques associant plusieurs médicaments peuvent être plus pratiques et améliorer l'observance.

Nouveaux médicaments de la BPCO

• Ensifentrine (double inhibiteur de la PDE3 et de la PDE4, 3 mg deux fois par jour par nébuliseur pneumatique) : approuvée par la FDA en juin 2024 pour le traitement de fond de la BPCO chez l'adulte. GOLD indique qu'elle améliore la fonction pulmonaire et l'essoufflement, mais qu'elle n'est actuellement disponible qu'aux États-Unis.
• Dupilumab : approuvé par la FDA pour la BPCO en septembre 2024, et le mépolizumab en mai 2025. Tous deux sont des injections, approuvées comme traitement de fond d'appoint chez l'adulte atteint de BPCO insuffisamment contrôlée avec un phénotype éosinophilique.

Technique d'inhalation

• GOLD rapporte que plus des deux tiers des patients font au moins une erreur. Les erreurs fréquentes concernent la force et la durée de l'inspiration, la coordination, la préparation de la dose, l'expiration préalable et le maintien de la respiration après l'inhalation.
• Les aérosols doseurs pressurisés (pMDI) et les inhalateurs à brumisation douce nécessitent une inspiration lente et profonde. Les inhalateurs de poudre sèche nécessitent une inspiration énergique. Si une personne ne peut pas inspirer énergiquement, passer à un pMDI avec chambre d'inhalation ou à un inhalateur à brumisation douce.
• Utiliser une chambre d'inhalation en cas de doute sur la technique avec le pMDI. Les chambres d'inhalation réduisent aussi la quantité de corticoïde déposée dans la bouche.
• La notice seule ne suffit pas. Demander à la personne de montrer comment elle utilise le dispositif (« teach-back ») et revérifier régulièrement. Les problèmes de technique sont plus fréquents chez les personnes âgées, surtout en raison d'une baisse de la dextérité ou des capacités cognitives.
• Se rincer la bouche à l'eau et recracher après un inhalateur contenant un ICS, pour réduire le risque de muguet buccal.

Médicaments d'aide à l'arrêt du tabac

GOLD recommande d'encourager fortement et d'accompagner toute personne qui fume pour qu'elle arrête, et souligne que les médicaments et le conseil augmentent de façon fiable les taux de sevrage à long terme. Chez les fumeurs atteints de BPCO, l'abstinence prolongée sous médicaments variait de 14 % à 27 %, contre 5 % à 9 % sous placebo. GOLD indique que les données sont encore insuffisantes pour recommander la cigarette électronique comme aide au sevrage.

• Varénicline : commencer 1 semaine avant la date d'arrêt (ou arrêter entre le 8e et le 35e jour). Augmenter de 0,5 mg par jour jusqu'à 1 mg deux fois par jour pendant 12 semaines, avec 12 semaines supplémentaires pour les personnes qui ont arrêté. La FDA a retiré son encadré d'avertissement en décembre 2016 après un vaste essai de sécurité. La notice met toujours en garde contre les changements d'humeur et de comportement, les convulsions, le renforcement des effets de l'alcool, les blessures accidentelles, le somnambulisme et de possibles événements cardiovasculaires chez les personnes ayant une maladie cardiaque. Réduire la dose en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min).
• Bupropion LP (SR) : commencer 1 semaine avant l'arrêt, 150 mg par jour pendant 3 jours, puis 150 mg deux fois par jour, à au moins 8 heures d'intervalle. Ne pas utiliser en cas de troubles convulsifs, de troubles du comportement alimentaire actuels ou passés, de sevrage brutal de l'alcool ou de sédatifs, ni avec des inhibiteurs de la MAO. Des doses plus faibles sont nécessaires en cas d'insuffisance hépatique. Il porte l'encadré d'avertissement des antidépresseurs concernant les idées suicidaires chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes.
• Substituts nicotiniques (timbre, gomme, pastille, inhaleur, spray nasal, comprimé sublingual) : GOLD cite un infarctus ou un AVC récent comme contre-indications et signale des données indiquant qu'ils peuvent être commencés plus de 2 semaines après un événement cardiovasculaire. L'irritation au point d'application est fréquente. La notice du timbre conseille de demander d'abord l'avis d'un médecin en cas de maladie cardiaque, de rythme cardiaque irrégulier, de tension artérielle non contrôlée, d'ulcère gastrique, de diabète ou de convulsions. Pendant la grossesse ou l'allaitement, ne les utiliser que sur avis d'un professionnel de santé. La notice du bupropion indique qu'il peut être utilisé avec un timbre nicotinique.

Sécurité : ce qu'il faut vérifier

• Les traitements de secours ne remplacent pas le traitement de fond. Avoir besoin de plus de doses de secours que d'habitude est un signe d'aggravation. Un usage excessif de SABA peut être dangereux. Les LAMA, les LABA et l'ensifentrine ne sont pas destinés aux symptômes aigus.
• Ne pas cumuler deux bêta-agonistes de longue durée d'action (par exemple deux inhalateurs contenant chacun un LABA), en raison du risque de surdosage.
• Bêta-agonistes : palpitations, tremblements, baisse du potassium et hausse de la glycémie peuvent survenir. Prudence en cas de maladie cardiaque et de troubles convulsifs, ainsi qu'avec les médicaments allongeant l'intervalle QT ou les diurétiques non épargneurs de potassium.
• LAMA : peuvent aggraver un glaucome à angle fermé et une rétention urinaire. Prudence en cas d'hypertrophie de la prostate ou d'obstruction du col vésical ; consulter en urgence en cas de douleur oculaire, de vision trouble ou de difficulté à uriner.
• ICS : pneumonie, muguet buccal, voix rauque et ecchymoses cutanées. GOLD cite un risque de pneumonie plus élevé chez les personnes qui fument, sont âgées de 55 ans ou plus, ont eu des exacerbations ou une pneumonie, ont un IMC inférieur à 25, sont plus essoufflées ou ont une obstruction bronchique sévère. Les notices mentionnent aussi une possible perte osseuse, un glaucome et une cataracte en cas d'utilisation prolongée. Les inhibiteurs puissants du CYP3A4 peuvent augmenter les effets du corticoïde.
• Ensifentrine : des effets psychiatriques, notamment des idées et comportements suicidaires, ont été signalés. Peser les bénéfices et les risques chez les personnes ayant des antécédents de dépression ou d'idées suicidaires.
• Reins, foie, grossesse et personnes âgées : la varénicline nécessite une dose plus faible en cas d'insuffisance rénale sévère, et le bupropion en cas d'insuffisance hépatique (voir ci-dessus). Les substituts nicotiniques pendant la grossesse ou l'allaitement ne doivent être utilisés que sur avis d'un professionnel de santé. Les erreurs d'inhalation sont plus fréquentes chez les personnes âgées : la technique et le choix du dispositif demandent donc des vérifications supplémentaires. Pendant la grossesse, parlez de tout inhalateur avec le prescripteur plutôt que d'arrêter le traitement.
• Un bronchospasme paradoxal (sifflement soudain juste après une dose) peut survenir avec n'importe quel inhalateur. L'arrêter et demander de l'aide.

Questions fréquentes

Pourquoi ne me prescrit-on pas d'inhalateur corticoïde pour ma BPCO ?

GOLD privilégie LABA+LAMA pour la plupart des personnes. L'ICS ajoute un risque de pneumonie, et son bénéfice sur les exacerbations dépend du taux d'éosinophiles sanguins ; il est donc ajouté lorsque les exacerbations persistent et que ce taux laisse penser qu'il sera utile.

Puis-je utiliser mon inhalateur de fond en cas d'essoufflement soudain ?

Non. Utilisez votre traitement de secours à courte durée d'action et suivez votre plan d'action. Si vous en avez besoin beaucoup plus que d'habitude, contactez votre médecin ou votre équipe soignante.

La varénicline est-elle sûre si j'ai déjà fait une dépression ?

La dépression n'est pas une contre-indication dans la notice américaine, mais celle-ci conseille de surveiller les changements d'humeur ou de comportement pendant une tentative d'arrêt. Si cela se produit, arrêtez-la et contactez un professionnel de santé.

Sources

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Organisation mondiale de la Santé (OMS). Aide-mémoire sur la BPCO. who.int
• Notices de la FDA américaine : albutérol HFA, tiotropium (Spiriva Respimat), furoate de fluticasone/uméclidinium/vilantérol (Trelegy Ellipta). albutérol, tiotropium, Trelegy
• Notices de la FDA américaine : ensifentrine (Ohtuvayre), mépolizumab (Nucala). ensifentrine, mépolizumab
• Notices de la FDA américaine : varénicline, bupropion SR, timbre transdermique de nicotine. varénicline, bupropion SR, timbre nicotinique
• FDA américaine. Dossier d'approbation du supplément de Chantix (varénicline), 16 décembre 2016 (retrait de l'encadré d'avertissement). accessdata.fda.gov
• FDA américaine. Historique des approbations Drugs@FDA (ensifentrine, dupilumab, mépolizumab). accessdata.fda.gov

Cet article a une visée éducative et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un infirmier ou d'un pharmacien qui connaît les antécédents de la personne. Les marques d'inhalateurs, les dispositifs et les autorisations varient selon les pays.