Ингаляторы при ХОБЛ: SABA, LABA, LAMA, ICS и препараты для отказа от курения

Главное

• GOLD рекомендует назначать всем людям с ХОБЛ короткодействующий бронхолитик для быстрого облегчения, например сальбутамол (альбутерол).
• GOLD 2026 рекомендует комбинацию длительно действующего бета-агониста и длительно действующего антимускаринового препарата (LABA+LAMA) в качестве первой поддерживающей терапии для большинства людей с частыми симптомами или обострениями.
• Ингаляционный кортикостероид (ICS) добавляют в основном людям с обострениями и уровнем эозинофилов в крови не менее 300 клеток/мкл (или не менее 100 клеток/мкл после обострений на фоне LABA+LAMA). ICS повышают риск пневмонии.
• Более двух третей людей допускают хотя бы одну ошибку при пользовании ингалятором. Технику следует показывать, проверять и исправлять при каждом контрольном визите.
• Препараты для отказа от курения (варениклин, бупропион, никотинзаместительная терапия) повышают частоту отказа. В декабре 2016 года FDA сняло с варениклина предупреждение в рамке (boxed warning) о влиянии на психическое здоровье.

Классы ингаляторов

• SABA (КДБА, короткодействующий бета2-агонист, например сальбутамол): расширяет дыхательные пути. ВОЗ отмечает, что короткодействующие бронхолитики начинают действовать в течение секунд и действуют от 4 до 6 часов. Применяются для облегчения симптомов и во время обострений.
• LABA (ДДБА, длительно действующий бета2-агонист, например салметерол, формотерол или вилантерол): длительно действующий бронхолитик для ежедневной поддерживающей терапии.
• LAMA (ДДАХ, длительно действующий антагонист мускариновых рецепторов, например тиотропий или умеклидиний): другой длительно действующий бронхолитик. В инструкции к тиотропию он описан как поддерживающая терапия один раз в сутки, а не средство неотложной помощи.
• ICS (ИГКС, ингаляционный кортикостероид, например флутиказон или будесонид): уменьшает воспаление дыхательных путей. При ХОБЛ GOLD применяет его в комбинации с LABA+LAMA, а не с одним LABA.

Что рекомендует GOLD 2026

GOLD делит людей на группы по симптомам и истории обострений. В группе A симптомов меньше, в группе B больше, а в группе E есть обострения в анамнезе. В 2026 году GOLD изменила группы так, что учитывается даже одно среднетяжёлое обострение.

• Группа A: бронхолитик, предпочтительно длительного действия, если он доступен и по средствам; продолжать, если он помогает.
• Группа B: начинать с LABA+LAMA. Если комбинация не подходит — LABA или LAMA по отдельности.
• Группа E: начинать с LABA+LAMA. Рассмотреть тройную терапию (LABA+LAMA+ICS) с самого начала, если эозинофилы в крови составляют 300 клеток/мкл или больше. GOLD не поддерживает LABA+ICS при ХОБЛ. Если ICS нужен, предпочтительна тройная терапия.
• ХОБЛ в сочетании с астмой: лечить как астму. В этом случае ICS обязателен.

Последующее наблюдение (GOLD, рисунок 3.9):

• Сохраняющаяся одышка на одном длительно действующем бронхолитике: перейти на LABA+LAMA. Если одышка сохраняется, проверить устройство и технику, добавить лёгочную реабилитацию, рассмотреть энсифентрин там, где он доступен, и искать другие причины.
• Одно или несколько среднетяжёлых или тяжёлых обострений на фоне LABA+LAMA: добавить ICS, если эозинофилы составляют 100 клеток/мкл или больше. Чем выше уровень, тем вероятнее больший эффект.
• Продолжающиеся обострения: рассмотреть рофлумиласт (ОФВ1 [FEV1] ниже 50% при хроническом бронхите), азитромицин (предпочтительно у людей, которые больше не курят, с учётом антибиотикорезистентности) или биологический препарат, если эозинофилы составляют 300 клеток/мкл или больше. Биологические препараты — дупилумаб (при наличии хронического бронхита) и меполизумаб.
• Не отменять эффективный ICS, если нет пневмонии или другого значимого побочного эффекта. После отмены обострения более вероятны, если эозинофилы составляют 300 клеток/мкл или больше.

Комбинированные ингаляторы, объединяющие несколько препаратов в одном устройстве, могут быть удобнее и улучшать приверженность лечению.

Новые препараты для лечения ХОБЛ

• Энсифентрин (двойной ингибитор ФДЭ3 и ФДЭ4 [PDE3/PDE4], 3 мг два раза в сутки через компрессорный небулайзер): одобрен FDA в июне 2024 года для поддерживающей терапии ХОБЛ у взрослых. GOLD отмечает, что он улучшает функцию лёгких и уменьшает одышку, но пока доступен только в США.
• Дупилумаб: одобрен FDA для лечения ХОБЛ в сентябре 2024 года, а меполизумаб — в мае 2025 года. Оба препарата вводятся инъекционно и одобрены как дополнительная поддерживающая терапия для взрослых с недостаточно контролируемой ХОБЛ и эозинофильным фенотипом.

Техника ингаляции

• По данным GOLD, более двух третей пациентов допускают хотя бы одну ошибку. Частые ошибки касаются силы и продолжительности вдоха, координации, подготовки дозы, предварительного выдоха и задержки дыхания после вдоха.
• Дозированные аэрозольные ингаляторы (pMDI) и ингаляторы «мягкого тумана» требуют медленного глубокого вдоха. Порошковые ингаляторы требуют сильного вдоха. Если человек не может сделать сильный вдох, следует перейти на pMDI со спейсером или ингалятор «мягкого тумана».
• При любых сомнениях в технике использования pMDI применяйте спейсер. Спейсеры также уменьшают количество стероида, оседающего во рту.
• Одной инструкции по применению недостаточно. Попросите человека показать, как он пользуется устройством (метод «обратной демонстрации», teach-back), и регулярно проверяйте технику повторно. Проблемы с техникой чаще встречаются у пожилых людей, в основном из-за снижения ловкости рук или когнитивных функций.
• После ингалятора, содержащего ICS, прополощите рот водой и сплюньте, чтобы снизить риск кандидоза полости рта (молочницы).

Препараты для отказа от курения

GOLD рекомендует настойчиво побуждать и поддерживать всех курящих людей в отказе от курения и отмечает, что препараты и консультирование надёжно повышают долгосрочную частоту отказа. У курильщиков с ХОБЛ длительное воздержание на фоне препаратов составляло от 14% до 27% по сравнению с 5–9% на плацебо. GOLD указывает, что пока недостаточно данных, чтобы рекомендовать электронные сигареты как средство для отказа от курения.

• Варениклин: начинать за 1 неделю до даты отказа (или отказаться от курения между 8-м и 35-м днями). Увеличивать дозу с 0,5 мг в сутки до 1 мг два раза в сутки на 12 недель, с ещё 12 неделями для тех, кто бросил курить. FDA сняло предупреждение в рамке в декабре 2016 года после крупного исследования безопасности. Инструкция по-прежнему предупреждает об изменениях настроения и поведения, судорогах, усилении действия алкоголя, случайных травмах, снохождении и возможных сердечно-сосудистых событиях у людей с заболеваниями сердца. При тяжёлом нарушении функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин) дозу снижают.
• Бупропион SR (пролонгированного действия): начинать за 1 неделю до отказа, 150 мг в сутки в течение 3 дней, затем 150 мг два раза в сутки с интервалом не менее 8 часов. Не применять при судорожных расстройствах, текущих или перенесённых расстройствах пищевого поведения, резкой отмене алкоголя или седативных средств, а также вместе с ингибиторами МАО. При нарушении функции печени нужны более низкие дозы. На препарате есть предупреждение в рамке, общее для антидепрессантов, о суицидальных мыслях у детей, подростков и молодых взрослых.
• Никотинзаместительная терапия (пластырь, жевательная резинка, пастилки, ингалятор, назальный спрей, подъязычные таблетки): GOLD называет недавний инфаркт или инсульт противопоказаниями и отмечает данные о том, что её можно начинать более чем через 2 недели после сердечно-сосудистого события. Часто возникает раздражение в месте применения. В инструкции к пластырю рекомендуется сначала проконсультироваться с врачом при заболеваниях сердца, нерегулярном сердцебиении, неконтролируемом артериальном давлении, язве желудка, диабете или судорогах. При беременности или грудном вскармливании применять только по рекомендации врача. В инструкции к бупропиону указано, что его можно применять вместе с никотиновым пластырем.

Безопасность: что проверить

• Препараты для быстрого облегчения не заменяют поддерживающую терапию. Если требуется больше доз для облегчения, чем обычно, это признак ухудшения. Чрезмерное применение SABA может быть опасным. LAMA, LABA и энсифентрин не предназначены для купирования острых симптомов.
• Не дублируйте длительно действующие бета-агонисты (например, два ингалятора, каждый из которых содержит LABA) из-за риска передозировки.
• Бета-агонисты: возможны сердцебиение, тремор, снижение калия и повышение уровня глюкозы в крови. С осторожностью — при заболеваниях сердца и судорожных расстройствах, а также вместе с препаратами, удлиняющими интервал QT, или некалийсберегающими диуретиками.
• LAMA: могут усиливать закрытоугольную глаукому и задержку мочи. С осторожностью — при увеличенной предстательной железе или обструкции шейки мочевого пузыря; при боли в глазах, нечётком зрении или затруднённом мочеиспускании срочно обратитесь за помощью.
• ICS: пневмония, кандидоз полости рта, осиплость голоса и синяки на коже. GOLD называет более высокий риск пневмонии у людей, которые курят, в возрасте 55 лет и старше, с обострениями или пневмонией в прошлом, с ИМТ ниже 25, с более выраженной одышкой или тяжёлой бронхиальной обструкцией. В инструкциях также указаны возможная потеря костной массы, глаукома и катаракта при длительном применении. Сильные ингибиторы CYP3A4 могут усиливать действие стероида.
• Энсифентрин: сообщалось о психиатрических эффектах, включая суицидальность. У людей с депрессией или суицидальными мыслями в анамнезе следует взвесить пользу и риски.
• Почки, печень, беременность и пожилой возраст: варениклину нужна более низкая доза при тяжёлом нарушении функции почек, а бупропиону — при нарушении функции печени (см. выше). Никотинзаместительную терапию при беременности или грудном вскармливании следует применять только по рекомендации врача. У пожилых людей ошибки при ингаляции встречаются чаще, поэтому технику и выбор устройства нужно проверять особенно тщательно. При беременности обсудите применение любого ингалятора с врачом, который его назначил, вместо того чтобы прекращать лечение.
• Парадоксальный бронхоспазм (внезапные свистящие хрипы сразу после дозы) может возникнуть при использовании любого ингалятора. Прекратите его применение и обратитесь за помощью.

Часто задаваемые вопросы

Почему мне не назначают ингалятор со стероидом при ХОБЛ?

Для большинства людей GOLD предпочитает LABA+LAMA. ICS добавляет риск пневмонии, а его польза в отношении обострений связана с уровнем эозинофилов в крови, поэтому его добавляют, если обострения продолжаются и уровень эозинофилов указывает на то, что он поможет.

Можно ли использовать поддерживающий ингалятор при внезапной одышке?

Нет. Используйте короткодействующий препарат для быстрого облегчения и следуйте своему плану действий. Если он нужен вам намного чаще обычного, обратитесь к своему врачу.

Безопасен ли варениклин, если у меня была депрессия?

В инструкции, принятой в США, депрессия не является противопоказанием, но в ней рекомендуется следить за изменениями настроения или поведения во время попытки бросить курить. Если они появятся, прекратите приём и обратитесь к врачу.

Источники

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень о ХОБЛ. who.int
• Инструкции FDA (США): альбутерол HFA, тиотропий (Spiriva Respimat), флутиказона фуроат/умеклидиний/вилантерол (Trelegy Ellipta). альбутерол, тиотропий, Trelegy
• Инструкции FDA (США): энсифентрин (Ohtuvayre), меполизумаб (Nucala). энсифентрин, меполизумаб
• Инструкции FDA (США): варениклин, бупропион SR, трансдермальный никотиновый пластырь. варениклин, бупропион SR, никотиновый пластырь
• FDA (США). Пакет документов об одобрении дополнения для Chantix (варениклин), 16 декабря 2016 года (снятие предупреждения в рамке). accessdata.fda.gov
• FDA (США). История одобрений в Drugs@FDA (энсифентрин, дупилумаб, меполизумаб). accessdata.fda.gov

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача, медсестры или фармацевта, знающих историю болезни человека. Марки ингаляторов, устройства и одобрения различаются в разных странах.