Inalatori per la BPCO: SABA, LABA, LAMA, ICS e farmaci per smettere di fumare

Punti chiave

• GOLD raccomanda di prescrivere a tutte le persone con BPCO un broncodilatatore al bisogno a breve durata d'azione, come il salbutamolo (albuterolo), per un sollievo immediato.
• GOLD 2026 raccomanda l'associazione di un beta-agonista a lunga durata d'azione e di un antimuscarinico a lunga durata d'azione (LABA+LAMA) come primo trattamento di mantenimento per la maggior parte delle persone con sintomi o riacutizzazioni frequenti.
• Un corticosteroide inalatorio (ICS) viene aggiunto soprattutto nelle persone con riacutizzazioni e una conta degli eosinofili nel sangue di almeno 300 cellule/µL (o di almeno 100 cellule/µL dopo riacutizzazioni in terapia con LABA+LAMA). Gli ICS aumentano il rischio di polmonite.
• Più di due terzi delle persone commettono almeno un errore con il proprio inalatore. La tecnica va mostrata, verificata e corretta a ogni controllo.
• I farmaci per smettere di fumare (vareniclina, bupropione, terapia sostitutiva con nicotina) aumentano le percentuali di cessazione. A dicembre 2016 la FDA ha rimosso l'avvertenza in riquadro (boxed warning) della vareniclina sugli effetti sulla salute mentale.

Le classi di inalatori

• SABA (beta2-agonista a breve durata d'azione, come il salbutamolo): dilata le vie aeree. L'OMS osserva che i broncodilatatori a breve durata d'azione iniziano ad agire in pochi secondi e durano da 4 a 6 ore. Si usano per il sollievo e durante le riacutizzazioni.
• LABA (beta2-agonista a lunga durata d'azione, come salmeterolo, formoterolo o vilanterolo): un broncodilatatore a lunga durata d'azione per il mantenimento quotidiano.
• LAMA (antagonista muscarinico a lunga durata d'azione, come tiotropio o umeclidinio): un altro broncodilatatore a lunga durata d'azione. Il foglietto illustrativo del tiotropio lo descrive come terapia di mantenimento una volta al giorno, non come farmaco di soccorso.
• ICS (corticosteroide inalatorio, come fluticasone o budesonide): riduce l'infiammazione delle vie aeree. Nella BPCO, GOLD lo usa in associazione con LABA+LAMA anziché con un LABA da solo.

Cosa raccomanda GOLD 2026

GOLD suddivide le persone in gruppi in base ai sintomi e alla storia di riacutizzazioni. Il gruppo A ha meno sintomi, il gruppo B più sintomi e il gruppo E una storia di riacutizzazioni. Nel 2026 GOLD ha modificato i gruppi in modo che conti anche una sola riacutizzazione moderata.

• Gruppo A: un broncodilatatore, preferibilmente a lunga durata d'azione se disponibile e accessibile, da proseguire se è utile.
• Gruppo B: iniziare con LABA+LAMA. Se un'associazione non è appropriata, un LABA o un LAMA da solo.
• Gruppo E: iniziare con LABA+LAMA. Valutare la triplice terapia (LABA+LAMA+ICS) fin dall'inizio se gli eosinofili nel sangue sono pari o superiori a 300 cellule/µL. GOLD non incoraggia LABA+ICS nella BPCO. Se serve un ICS, è preferibile la triplice terapia.
• BPCO con asma: trattare come asma. In questo caso un ICS è indispensabile.

Follow-up (GOLD, figura 3.9):

• Dispnea persistente con un solo broncodilatatore a lunga durata d'azione: passare a LABA+LAMA. Se la dispnea persiste, controllare il dispositivo e la tecnica, aggiungere la riabilitazione respiratoria, valutare l'ensifentrina dove disponibile e cercare altre cause.
• Una o più riacutizzazioni moderate o gravi in terapia con LABA+LAMA: aggiungere un ICS se gli eosinofili sono pari o superiori a 100 cellule/µL. Un beneficio maggiore è più probabile con valori più alti.
• Riacutizzazioni persistenti: valutare roflumilast (FEV1 inferiore al 50% con bronchite cronica), azitromicina (preferibilmente nelle persone che non fumano più, tenendo conto della resistenza agli antibiotici) o un farmaco biologico se gli eosinofili sono pari o superiori a 300 cellule/µL. I biologici sono dupilumab (in presenza di bronchite cronica) e mepolizumab.
• Non sospendere un ICS che funziona, a meno che non si verifichi una polmonite o un altro effetto indesiderato importante. Le riacutizzazioni sono più probabili dopo la sospensione se gli eosinofili sono pari o superiori a 300 cellule/µL.

Gli inalatori unici che associano più farmaci possono essere più pratici e migliorare l'aderenza alla terapia.

Nuovi farmaci per la BPCO

• Ensifentrina (un doppio inibitore di PDE3 e PDE4, 3 mg due volte al giorno con nebulizzatore a getto): approvata dalla FDA a giugno 2024 per la terapia di mantenimento della BPCO negli adulti. GOLD osserva che migliora la funzione polmonare e la dispnea, ma che al momento è disponibile solo negli Stati Uniti.
• Dupilumab: approvato dalla FDA per la BPCO a settembre 2024, e il mepolizumab a maggio 2025. Entrambi sono iniezioni, approvati come terapia di mantenimento aggiuntiva per adulti con BPCO non adeguatamente controllata e fenotipo eosinofilo.

Tecnica inalatoria

• GOLD riferisce che più di due terzi dei pazienti commettono almeno un errore. Gli errori più comuni riguardano la forza e la durata dell'inspirazione, la coordinazione, la preparazione della dose, l'espirazione preliminare e il trattenimento del respiro dopo l'inalazione.
• Gli inalatori pressurizzati (pMDI) e gli inalatori soft mist richiedono un'inspirazione lenta e profonda. Gli inalatori di polvere secca richiedono un'inspirazione energica. Se una persona non riesce a inspirare con forza, passare a un pMDI con distanziatore o a un inalatore soft mist.
• Usare un distanziatore in caso di qualsiasi dubbio sulla tecnica con il pMDI. I distanziatori riducono anche la quantità di corticosteroide che si deposita in bocca.
• Il foglietto illustrativo da solo non basta. Chiedere alla persona di mostrare come usa il dispositivo («teach-back») e ricontrollare regolarmente. I problemi di tecnica sono più frequenti negli anziani, soprattutto per una ridotta destrezza o capacità cognitiva.
• Sciacquare la bocca con acqua e sputare dopo un inalatore contenente ICS, per ridurre il rischio di candidosi orale (mughetto).

Farmaci per smettere di fumare

GOLD raccomanda di incoraggiare con decisione e sostenere tutte le persone che fumano a smettere, e osserva che farmaci e counselling aumentano in modo affidabile le percentuali di cessazione a lungo termine. Nei fumatori con BPCO, l'astinenza prolungata con i farmaci variava dal 14% al 27%, rispetto al 5%-9% con placebo. GOLD afferma che le prove non sono ancora sufficienti per raccomandare le sigarette elettroniche come aiuto per smettere.

• Vareniclina: iniziare 1 settimana prima della data stabilita per smettere (oppure smettere tra il giorno 8 e il giorno 35). Aumentare da 0,5 mg al giorno a 1 mg due volte al giorno per 12 settimane, con altre 12 settimane per chi ha smesso. La FDA ha rimosso la sua avvertenza in riquadro a dicembre 2016 dopo un ampio studio sulla sicurezza. Il foglietto illustrativo avverte ancora di cambiamenti dell'umore e del comportamento, convulsioni, effetti più intensi dell'alcol, lesioni accidentali, sonnambulismo e possibili eventi cardiovascolari nelle persone con malattie cardiache. Ridurre la dose in caso di grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min).
• Bupropione SR (a rilascio prolungato): iniziare 1 settimana prima di smettere, 150 mg al giorno per 3 giorni e poi 150 mg due volte al giorno, a distanza di almeno 8 ore. Non usare in caso di disturbi convulsivi, disturbi alimentari in corso o pregressi, sospensione brusca di alcol o sedativi, né con inibitori delle MAO. In caso di compromissione epatica servono dosi più basse. Riporta l'avvertenza in riquadro degli antidepressivi sui pensieri suicidari in bambini, adolescenti e giovani adulti.
• Terapia sostitutiva con nicotina (cerotto, gomma da masticare, pastiglia, inalatore, spray nasale, compressa sublinguale): GOLD indica come controindicazioni un infarto o un ictus recenti e segnala prove che può essere iniziata più di 2 settimane dopo un evento cardiovascolare. L'irritazione nel punto di applicazione è comune. Il foglietto illustrativo del cerotto consiglia di consultare prima un medico in caso di malattie cardiache, battito irregolare, pressione arteriosa non controllata, ulcera gastrica, diabete o convulsioni. In gravidanza o durante l'allattamento, usarla solo su consiglio di un professionista sanitario. Il foglietto illustrativo del bupropione indica che può essere usato insieme a un cerotto alla nicotina.

Sicurezza: cosa controllare

• I farmaci al bisogno non sostituiscono la terapia di mantenimento. Aver bisogno di più dosi al bisogno del solito è un segno di peggioramento. Un uso eccessivo di SABA può essere pericoloso. LAMA, LABA ed ensifentrina non sono indicati per i sintomi acuti.
• Non raddoppiare i beta-agonisti a lunga durata d'azione (per esempio due inalatori che contengono entrambi un LABA), per il rischio di sovradosaggio.
• Beta-agonisti: possono comparire palpitazioni, tremore, potassio basso e aumento della glicemia. Usare con cautela in caso di malattie cardiache e disturbi convulsivi, e con farmaci che prolungano il QT o diuretici non risparmiatori di potassio.
• LAMA: possono peggiorare il glaucoma ad angolo chiuso e la ritenzione urinaria. Usare con cautela in caso di ingrossamento della prostata o ostruzione del collo vescicale, e chiedere aiuto con urgenza in caso di dolore oculare, visione offuscata o difficoltà a urinare.
• ICS: polmonite, candidosi orale, raucedine e lividi sulla pelle. GOLD indica un rischio di polmonite più elevato nelle persone che fumano, hanno 55 anni o più, hanno avuto riacutizzazioni o polmoniti in precedenza, hanno un IMC inferiore a 25, più dispnea o un'ostruzione grave del flusso aereo. I foglietti illustrativi riportano anche possibile perdita di massa ossea, glaucoma e cataratta con l'uso prolungato. I forti inibitori del CYP3A4 possono aumentare gli effetti del corticosteroide.
• Ensifentrina: sono stati segnalati effetti psichiatrici, compresa la suicidalità. Valutare benefici e rischi nelle persone con una storia di depressione o pensieri suicidari.
• Reni, fegato, gravidanza e anziani: la vareniclina richiede una dose più bassa in caso di grave compromissione renale e il bupropione in caso di compromissione epatica (vedi sopra). La terapia sostitutiva con nicotina in gravidanza o durante l'allattamento va usata solo su consiglio di un professionista sanitario. Gli errori con l'inalatore sono più frequenti negli anziani, per cui tecnica e scelta del dispositivo richiedono controlli aggiuntivi. In gravidanza, parli dell'uso di qualsiasi inalatore con chi lo ha prescritto invece di interrompere il trattamento.
• Il broncospasmo paradosso (sibilo improvviso subito dopo una dose) può verificarsi con qualsiasi inalatore. Sospenderlo e chiedere aiuto.

Domande frequenti

Perché non mi viene prescritto un inalatore con cortisone per la BPCO?

GOLD preferisce LABA+LAMA per la maggior parte delle persone. L'ICS aggiunge un rischio di polmonite e il suo beneficio sulle riacutizzazioni è legato alla conta degli eosinofili nel sangue, quindi viene aggiunto quando le riacutizzazioni continuano e la conta suggerisce che sarà utile.

Posso usare l'inalatore di mantenimento per una mancanza di respiro improvvisa?

No. Usi il farmaco al bisogno a breve durata d'azione e segua il suo piano d'azione. Se ne ha bisogno molto più spesso del solito, contatti il suo medico.

La vareniclina è sicura se ho sofferto di depressione?

La depressione non è una controindicazione nel foglietto illustrativo statunitense, ma questo consiglia di prestare attenzione ai cambiamenti dell'umore o del comportamento durante il tentativo di smettere. Se si verificano, la sospenda e contatti un professionista sanitario.

Fonti

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Scheda informativa sulla BPCO. who.int
• Foglietti illustrativi della FDA statunitense: albuterolo HFA, tiotropio (Spiriva Respimat), fluticasone furoato/umeclidinio/vilanterolo (Trelegy Ellipta). albuterolo, tiotropio, Trelegy
• Foglietti illustrativi della FDA statunitense: ensifentrina (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentrina, mepolizumab
• Foglietti illustrativi della FDA statunitense: vareniclina, bupropione SR, cerotto transdermico alla nicotina. vareniclina, bupropione SR, cerotto alla nicotina
• FDA statunitense. Pacchetto di approvazione del supplemento di Chantix (vareniclina), 16 dicembre 2016 (rimozione dell'avvertenza in riquadro). accessdata.fda.gov
• FDA statunitense. Cronologia delle approvazioni su Drugs@FDA (ensifentrina, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov

Questo articolo ha scopo educativo e non sostituisce il parere di un medico, un infermiere o un farmacista che conosca la storia clinica della persona. Marche di inalatori, dispositivi e approvazioni variano da Paese a Paese.