Önemli noktalar
- GOLD, KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, İng. COPD) olan herkese anında rahatlama için salbutamol (albuterol) gibi kısa etkili bir bronkodilatör rahatlatıcı reçete edilmesini önerir.
- GOLD 2026, sık semptomları veya alevlenmeleri olan çoğu kişi için ilk idame tedavisi olarak uzun etkili beta agonist ile uzun etkili antimuskarinik kombinasyonunu (LABA+LAMA) önerir.
- İnhaler kortikosteroid (ICS) esas olarak alevlenmeleri olan ve kan eozinofil sayısı en az 300 hücre/µL olan kişilere eklenir (veya LABA+LAMA kullanırken alevlenme sonrası en az 100 hücre/µL). ICS'ler zatürre (pnömoni) riskini artırır.
- Kişilerin üçte ikisinden fazlası inhalerini kullanırken en az bir hata yapar. Teknik her kontrolde gösterilmeli, kontrol edilmeli ve düzeltilmelidir.
- Sigarayı bırakma ilaçları (vareniklin, bupropiyon, nikotin replasman) bırakma oranlarını artırır. FDA, vareniklinin ruh sağlığı etkilerine ilişkin kutulu uyarısını (boxed warning) Aralık 2016'da kaldırmıştır.
İnhaler grupları
- SABA (kısa etkili beta2 agonist, örneğin salbutamol): Hava yollarını açar. WHO, kısa etkili bronkodilatörlerin saniyeler içinde etki etmeye başladığını ve 4 ila 6 saat sürdüğünü belirtir. Rahatlama için ve alevlenmeler sırasında kullanılır.
- LABA (uzun etkili beta2 agonist, örneğin salmeterol, formoterol veya vilanterol): Günlük idame için uzun etkili bir hava yolu açıcı.
- LAMA (uzun etkili muskarinik antagonist, örneğin tiotropyum veya umeklidinyum): Farklı bir uzun etkili hava yolu açıcı. Tiotropyum prospektüsü onu günde bir kez kullanılan idame tedavisi olarak tanımlar; kurtarıcı ilaç değildir.
- ICS (inhaler kortikosteroid, örneğin flutikazon veya budesonid): Hava yolu iltihabını azaltır. GOLD, KOAH'ta onu tek başına bir LABA ile değil, LABA+LAMA ile birlikte kullanır.
GOLD 2026 ne öneriyor?
GOLD kişileri semptomlarına ve alevlenme öykülerine göre gruplara ayırır. A grubunda daha az semptom, B grubunda daha fazla semptom, E grubunda ise alevlenme (eksaserbasyon) öyküsü vardır. GOLD 2026'da grupları, tek bir orta şiddetli alevlenmenin bile sayılacağı şekilde düzenlemiştir.
- A grubu: Bir bronkodilatör; erişilebilir ve karşılanabilir ise tercihen uzun etkili; fayda sağlıyorsa sürdürülür.
- B grubu: LABA+LAMA ile başlanır. Kombinasyon uygun değilse tek başına LABA veya tek başına LAMA.
- E grubu: LABA+LAMA ile başlanır. Kan eozinofilleri 300 hücre/µL veya üzerindeyse en baştan üçlü tedavi (LABA+LAMA+ICS) düşünülür. GOLD, KOAH'ta LABA+ICS kullanımını teşvik etmez. ICS gerekiyorsa üçlü tedavi tercih edilir.
- Astımla birlikte KOAH: Astım gibi tedavi edilir. Bu durumda ICS şarttır.
İzlem (GOLD Şekil 3.9):
- Tek bir uzun etkili bronkodilatöre rağmen süren nefes darlığı: LABA+LAMA'ya geçilir. Nefes darlığı hâlâ sürüyorsa cihaz ve teknik kontrol edilir, pulmoner rehabilitasyon eklenir, erişilebilir olduğu yerlerde ensifentrin düşünülür ve başka nedenler araştırılır.
- LABA+LAMA kullanırken bir veya daha fazla orta ya da ağır alevlenme: Eozinofiller 100 hücre/µL veya üzerindeyse ICS eklenir. Sayı yükseldikçe daha büyük fayda olasılığı artar.
- Süren alevlenmeler: Roflumilast (kronik bronşitle birlikte FEV1 %50'nin altında), azitromisin (tercihen artık sigara içmeyenlerde, antibiyotik direncini göz önünde bulundurarak) veya eozinofiller 300 hücre/µL veya üzerindeyse bir biyolojik ilaç düşünülür. Biyolojik ilaçlar dupilumab (kronik bronşit varsa) ve mepolizumabdır.
- Etkili olan bir ICS, zatürre veya başka önemli bir yan etki olmadıkça kesilmemelidir. Eozinofiller 300 hücre/µL veya üzerindeyse kesildikten sonra alevlenme olasılığı daha yüksektir.
Birden fazla ilacı bir arada içeren tek inhalerler daha pratik olabilir ve tedaviye uyumu artırabilir.
Yeni KOAH ilaçları
- Ensifentrin (ikili PDE3 ve PDE4 inhibitörü, jet nebülizör ile günde iki kez 3 mg): FDA tarafından Haziran 2024'te yetişkinlerde KOAH idame tedavisi için onaylandı. GOLD, akciğer fonksiyonunu ve nefes darlığını iyileştirdiğini ancak şu anda yalnızca ABD'de bulunduğunu belirtir.
- Dupilumab: FDA tarafından Eylül 2024'te KOAH için onaylandı, mepolizumab ise Mayıs 2025'te. Her ikisi de enjeksiyondur ve yeterince kontrol altında olmayan, eozinofilik fenotipli KOAH'ı olan yetişkinlerde ek idame tedavisi olarak onaylanmıştır.
İnhaler tekniği
- GOLD, hastaların üçte ikisinden fazlasının en az bir hata yaptığını bildirir. Sık yapılan hatalar; nefesin ne kadar güçlü ve ne kadar uzun çekileceği, koordinasyon, dozun hazırlanması, önce nefes verme ve sonrasında nefesi tutma ile ilgilidir.
- Basınçlı ölçülü doz inhalerleri (pMDI) ve yumuşak buhar (soft-mist) inhalerleri yavaş ve derin bir nefes gerektirir. Kuru toz inhalerleri ise güçlü bir nefes gerektirir. Kişi güçlü nefes çekemiyorsa aralıklı hazne (spacer) ile pMDI'ye veya yumuşak buhar inhalerine geçilmelidir.
- pMDI tekniği konusunda herhangi bir şüphe varsa aralıklı hazne kullanın. Aralıklı hazneler ağızda biriken steroid miktarını da azaltır.
- Prospektüs tek başına yeterli değildir. Kişiden cihazı nasıl kullandığını göstermesini isteyin ("teach-back", geri gösterme yöntemi) ve düzenli olarak yeniden kontrol edin. Teknik sorunlar yaşlılarda daha sıktır; bunun başlıca nedeni el becerisinin veya bilişsel yetilerin azalmasıdır.
- ICS içeren bir inhaler kullandıktan sonra ağız pamukçuğunu azaltmak için ağzınızı suyla çalkalayıp tükürün.
Sigarayı bırakma ilaçları
GOLD, sigara içen herkesin bırakmaya güçlü şekilde teşvik edilmesini ve desteklenmesini önerir; ilaçların ve danışmanlığın uzun dönemli bırakma oranlarını güvenilir biçimde artırdığını belirtir. KOAH'lı sigara içenlerde ilaçlarla uzun süreli bırakma %14 ile %27 arasında değişirken, plaseboda bu oran %5 ile %9 arasındaydı. GOLD, elektronik sigarayı bırakma yardımcısı olarak önermek için henüz yeterli kanıt bulunmadığını belirtir.
- Vareniklin: Bırakma tarihinden 1 hafta önce başlanır (veya 8. ile 35. günler arasında bırakılır). Doz günde 0,5 mg'dan günde iki kez 1 mg'a çıkarılır ve 12 hafta sürdürülür; bırakmış olanlarda 12 hafta daha devam edilir. FDA, büyük bir güvenlilik çalışmasının ardından Aralık 2016'da kutulu uyarısını kaldırdı. Prospektüs hâlâ ruh hâli ve davranış değişiklikleri, nöbetler, alkolün etkilerinin artması, kazara yaralanma, uyurgezerlik ve kalp hastalığı olanlarda olası kardiyovasküler olaylar konusunda uyarır. Ağır böbrek yetmezliğinde (kreatinin klirensi 30 mL/dk'nın altında) doz azaltılır.
- Bupropiyon SR: Bırakmadan 1 hafta önce başlanır; 3 gün boyunca günde 150 mg, ardından aralarında en az 8 saat olacak şekilde günde iki kez 150 mg. Nöbet bozukluklarında, mevcut veya geçmiş yeme bozukluklarında, alkol veya sedatiflerin aniden bırakılmasında ya da MAO inhibitörleriyle birlikte kullanılmaz. Karaciğer yetmezliğinde daha düşük doz gerekir. Çocuklarda, ergenlerde ve genç yetişkinlerde intihar düşüncelerine ilişkin antidepresan kutulu uyarısını taşır.
- Nikotin replasman (bant, sakız, pastil, inhaler, burun spreyi, dil altı tablet): GOLD yakın zamanda geçirilmiş kalp krizi veya inmeyi kontrendikasyonlar arasında sayar ve kardiyovasküler bir olaydan 2 haftadan uzun süre sonra başlanabileceğine dair kanıtlara dikkat çeker. Uygulama yerinde tahriş sıktır. Bant prospektüsü kalp hastalığı, düzensiz kalp atışı, kontrolsüz kan basıncı, mide ülseri, diyabet veya nöbetler varsa önce doktora danışılmasını önerir. Gebelikte veya emzirme döneminde yalnızca hekim önerisiyle kullanılmalıdır. Bupropiyon prospektüsü, nikotin bandıyla birlikte kullanılabileceğini belirtir.
Güvenlik: neler kontrol edilmeli?
- Rahatlatıcı ilaçlar idame tedavisinin yerini tutmaz. Her zamankinden daha fazla rahatlatıcı doza ihtiyaç duymak kötüleşme belirtisidir. Aşırı SABA kullanımı tehlikeli olabilir. LAMA, LABA ve ensifentrin akut semptomlar için değildir.
- Uzun etkili beta agonistleri iki katına çıkarmayın (örneğin, her ikisi de LABA içeren iki inhaler), çünkü doz aşımı riski vardır.
- Beta agonistler: Çarpıntı, titreme, düşük potasyum ve kan şekerinde yükselme görülebilir. Kalp hastalığı ve nöbet bozukluklarında, ayrıca QT aralığını uzatan ilaçlarla veya potasyum tutucu olmayan idrar söktürücülerle (diüretiklerle) birlikte dikkatli kullanılmalıdır.
- LAMA'lar: Dar açılı glokomu ve idrar retansiyonunu kötüleştirebilir. Prostat büyümesi veya mesane boynu tıkanıklığında dikkatli kullanılmalıdır; göz ağrısı, bulanık görme veya idrar yapmada güçlük olursa acilen yardım alın.
- ICS: Zatürre, ağız pamukçuğu, ses kısıklığı ve ciltte morarma. GOLD, sigara içenlerde, 55 yaş ve üzerindekilerde, daha önce alevlenme veya zatürre geçirmiş olanlarda, BMI'si 25'in altında olanlarda, nefes darlığı daha fazla olanlarda veya ağır hava akımı kısıtlaması olanlarda zatürre riskinin daha yüksek olduğunu belirtir. Prospektüsler uzun süreli kullanımda olası kemik kaybı, glokom ve katarakttan da söz eder. Güçlü CYP3A4 inhibitörleri steroid etkilerini artırabilir.
- Ensifentrin: İntihar eğilimi dahil psikiyatrik etkiler bildirilmiştir. Depresyon veya intihar düşüncesi öyküsü olanlarda yarar ve riskler tartılmalıdır.
- Böbrekler, karaciğer, gebelik ve yaşlılar: Ağır böbrek yetmezliğinde vareniklin, karaciğer yetmezliğinde bupropiyon için daha düşük doz gerekir (yukarıya bakın). Gebelikte veya emzirme döneminde nikotin replasman yalnızca hekim önerisiyle kullanılmalıdır. İnhaler hataları yaşlılarda daha sıktır; bu nedenle teknik ve cihaz seçimi ek kontrol gerektirir. Gebelikte herhangi bir inhaler kullanımını, tedaviyi bırakmak yerine reçeteyi yazan hekimle görüşün.
- Paradoksal bronkospazm (dozdan hemen sonra ani hışıltı) herhangi bir inhalerle ortaya çıkabilir. O inhaleri bırakın ve yardım alın.
Sık sorulan sorular
KOAH için neden bana steroidli inhaler verilmiyor?
GOLD çoğu kişi için LABA+LAMA'yı tercih eder. ICS zatürre riski ekler ve alevlenmeler üzerindeki yararı kan eozinofil sayısıyla bağlantılıdır; bu nedenle alevlenmeler sürdüğünde ve sayı fayda sağlayacağını düşündürdüğünde eklenir.
Ani nefes darlığında idame inhalerimi kullanabilir miyim?
Hayır. Kısa etkili rahatlatıcınızı kullanın ve eylem planınızı izleyin. Ona her zamankinden çok daha fazla ihtiyaç duyuyorsanız doktorunuzla iletişime geçin.
Depresyon geçirdiysem vareniklin güvenli mi?
ABD prospektüsünde depresyon bir kontrendikasyon değildir; ancak prospektüs, bırakma girişimi sırasında ruh hâli veya davranıştaki değişikliklerin izlenmesini önerir. Bunlar ortaya çıkarsa ilacı bırakın ve bir hekime başvurun.
Kaynaklar
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
- Dünya Sağlık Örgütü (WHO). KOAH bilgi notu. who.int
- ABD FDA prospektüsleri: albuterol HFA, tiotropium (Spiriva Respimat), fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol, tiotropium, Trelegy
- ABD FDA prospektüsleri: ensifentrine (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentrine, mepolizumab
- ABD FDA prospektüsleri: varenicline, bupropion SR, transdermal nikotin bandı. varenicline, bupropion SR, nicotine patch
- US FDA. Chantix (varenicline) supplement approval package, 16 Aralık 2016 (kutulu uyarı kaldırıldı). accessdata.fda.gov
- US FDA. Drugs@FDA onay geçmişi (ensifentrine, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov
Bu makale eğitim amaçlıdır ve kişinin öyküsünü bilen bir doktor, hemşire veya eczacının önerisinin yerini tutmaz. İnhaler markaları, cihazları ve onayları ülkeden ülkeye farklılık gösterir.
