Inhalatory w POChP: SABA, LABA, LAMA, ICS i leki pomagające rzucić palenie

Najważniejsze informacje

• GOLD zaleca, aby każda osoba z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) miała przepisany krótko działający lek rozszerzający oskrzela do doraźnego stosowania, np. salbutamol (albuterol), zapewniający natychmiastową ulgę.
• GOLD 2026 zaleca połączenie długo działającego beta-mimetyku i długo działającego leku przeciwmuskarynowego (LABA+LAMA) jako pierwsze leczenie podtrzymujące u większości osób z częstymi objawami lub zaostrzeniami.
• Wziewny glikokortykosteroid (ICS) dodaje się głównie u osób z zaostrzeniami i liczbą eozynofilów we krwi co najmniej 300 komórek/µL (lub co najmniej 100 komórek/µL po zaostrzeniach w trakcie leczenia LABA+LAMA). ICS zwiększają ryzyko zapalenia płuc.
• Ponad dwie trzecie osób popełnia co najmniej jeden błąd podczas używania inhalatora. Technikę należy pokazywać, sprawdzać i korygować podczas każdej wizyty kontrolnej.
• Leki pomagające rzucić palenie (wareniklina, bupropion, nikotynowa terapia zastępcza) zwiększają odsetek osób, którym udaje się rzucić palenie. W grudniu 2016 roku FDA usunęła ostrzeżenie w ramce (boxed warning) dotyczące wpływu warenikliny na zdrowie psychiczne.

Grupy leków wziewnych

• SABA (krótko działający beta2-mimetyk, np. salbutamol): rozszerza drogi oddechowe. WHO podaje, że krótko działające leki rozszerzające oskrzela zaczynają działać w ciągu kilku sekund, a ich działanie utrzymuje się od 4 do 6 godzin. Stosuje się je doraźnie i w czasie zaostrzeń.
• LABA (długo działający beta2-mimetyk, np. salmeterol, formoterol lub wilanterol): długo działający lek rozszerzający drogi oddechowe do codziennego leczenia podtrzymującego.
• LAMA (długo działający antagonista receptorów muskarynowych, np. tiotropium lub umeklidynium): inny długo działający lek rozszerzający drogi oddechowe. Charakterystyka produktu leczniczego tiotropium opisuje go jako lek podtrzymujący stosowany raz na dobę, a nie lek ratunkowy.
• ICS (wziewny glikokortykosteroid, np. flutykazon lub budezonid): zmniejsza stan zapalny dróg oddechowych. W POChP GOLD stosuje go w połączeniu z LABA+LAMA, a nie z samym LABA.

Co zaleca GOLD 2026

GOLD dzieli pacjentów na grupy według objawów i historii zaostrzeń. Grupa A ma mniej objawów, grupa B więcej objawów, a grupa E zaostrzenia w wywiadzie. W 2026 roku GOLD zmodyfikowała grupy tak, że liczy się nawet jedno umiarkowane zaostrzenie.

• Grupa A: lek rozszerzający oskrzela, najlepiej długo działający, jeśli jest dostępny i przystępny cenowo; kontynuowany, jeśli pomaga.
• Grupa B: rozpocząć od LABA+LAMA. Jeśli połączenie nie jest właściwe, sam LABA lub sam LAMA.
• Grupa E: rozpocząć od LABA+LAMA. Rozważyć terapię potrójną (LABA+LAMA+ICS) od początku, jeśli liczba eozynofilów we krwi wynosi 300 komórek/µL lub więcej. GOLD nie zachęca do stosowania LABA+ICS w POChP. Jeśli potrzebny jest ICS, preferuje się terapię potrójną.
• POChP z astmą: leczyć jak astmę. ICS jest wtedy niezbędny.

Dalsze postępowanie (GOLD, rycina 3.9):

• Utrzymująca się duszność podczas stosowania jednego długo działającego leku rozszerzającego oskrzela: przejść na LABA+LAMA. Jeśli duszność nadal występuje, sprawdzić inhalator i technikę, dodać rehabilitację oddechową, rozważyć ensifentrynę tam, gdzie jest dostępna, i poszukać innych przyczyn.
• Jedno lub więcej umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń podczas leczenia LABA+LAMA: dodać ICS, jeśli liczba eozynofilów wynosi 100 komórek/µL lub więcej. Większa korzyść jest bardziej prawdopodobna przy wyższych wartościach.
• Utrzymujące się zaostrzenia: rozważyć roflumilast (FEV1 poniżej 50% i przewlekłe zapalenie oskrzeli), azytromycynę (najlepiej u osób, które już nie palą, z uwzględnieniem oporności na antybiotyki) lub lek biologiczny, jeśli liczba eozynofilów wynosi 300 komórek/µL lub więcej. Lekami biologicznymi są dupilumab (przy przewlekłym zapaleniu oskrzeli) i mepolizumab.
• Nie należy odstawiać skutecznego ICS, chyba że wystąpi zapalenie płuc lub inne istotne działanie niepożądane. Po jego odstawieniu zaostrzenia są bardziej prawdopodobne, jeśli liczba eozynofilów wynosi 300 komórek/µL lub więcej.

Pojedyncze inhalatory łączące kilka leków mogą być wygodniejsze i poprawiać przestrzeganie zaleceń.

Nowsze leki stosowane w POChP

• Ensifentryna (podwójny inhibitor PDE3 i PDE4, 3 mg dwa razy na dobę przez nebulizator pneumatyczny): zatwierdzona przez FDA w czerwcu 2024 roku do leczenia podtrzymującego POChP u dorosłych. GOLD zaznacza, że poprawia czynność płuc i zmniejsza duszność, ale obecnie jest dostępna tylko w USA.
• Dupilumab: zatwierdzony przez FDA w POChP we wrześniu 2024 roku, a mepolizumab w maju 2025 roku. Oba są lekami we wstrzyknięciach, zatwierdzonymi jako dodatkowe leczenie podtrzymujące u dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną POChP i fenotypem eozynofilowym.

Technika inhalacji

• GOLD podaje, że ponad dwie trzecie pacjentów popełnia co najmniej jeden błąd. Częste błędy dotyczą siły i czasu trwania wdechu, koordynacji, przygotowania dawki, wcześniejszego wydechu i wstrzymania oddechu po inhalacji.
• Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (pMDI) i inhalatory wytwarzające miękką mgłę wymagają powolnego, głębokiego wdechu. Inhalatory proszkowe wymagają silnego wdechu. Jeśli ktoś nie jest w stanie wykonać silnego wdechu, należy przejść na pMDI z komorą inhalacyjną (spejserem) lub inhalator wytwarzający miękką mgłę.
• W razie jakichkolwiek wątpliwości co do techniki używania pMDI należy stosować komorę inhalacyjną. Komory zmniejszają też ilość steroidu osadzającego się w jamie ustnej.
• Sama ulotka nie wystarczy. Należy poprosić pacjenta, aby pokazał, jak używa inhalatora (metoda „teach-back”), i regularnie to sprawdzać. Problemy z techniką są częstsze u osób starszych, głównie z powodu ograniczonej sprawności manualnej lub funkcji poznawczych.
• Po użyciu inhalatora zawierającego ICS należy przepłukać jamę ustną wodą i ją wypluć, aby zmniejszyć ryzyko pleśniawek.

Leki pomagające rzucić palenie

GOLD zaleca, aby każdą palącą osobę zdecydowanie zachęcać do rzucenia palenia i wspierać w tym, a leki i poradnictwo w wiarygodny sposób zwiększają odsetek długotrwałego zaprzestania palenia. U palaczy z POChP długotrwała abstynencja przy stosowaniu leków wynosiła od 14% do 27%, w porównaniu z 5% do 9% przy placebo. Według GOLD nie ma jeszcze wystarczających dowodów, aby zalecać e-papierosy jako pomoc w rzucaniu palenia.

• Wareniklina: rozpocząć 1 tydzień przed ustaloną datą rzucenia palenia (lub rzucić palenie między 8. a 35. dniem). Zwiększać dawkę od 0,5 mg na dobę do 1 mg dwa razy na dobę przez 12 tygodni, a u osób, które rzuciły palenie, przez kolejne 12 tygodni. FDA usunęła ostrzeżenie w ramce w grudniu 2016 roku po dużym badaniu bezpieczeństwa. Charakterystyka nadal ostrzega przed zmianami nastroju i zachowania, napadami drgawek, silniejszym działaniem alkoholu, przypadkowymi urazami, somnambulizmem oraz możliwymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi u osób z chorobą serca. W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 mL/min) należy zmniejszyć dawkę.
• Bupropion SR: rozpocząć 1 tydzień przed rzuceniem palenia, 150 mg na dobę przez 3 dni, a następnie 150 mg dwa razy na dobę, w odstępie co najmniej 8 godzin. Nie stosować w przypadku padaczki lub innych zaburzeń drgawkowych, obecnych lub przebytych zaburzeń odżywiania, nagłego odstawienia alkoholu lub leków uspokajających ani z inhibitorami MAO. W zaburzeniach czynności wątroby potrzebne są mniejsze dawki. Ma ostrzeżenie w ramce dotyczące leków przeciwdepresyjnych, odnoszące się do myśli samobójczych u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych.
• Nikotynowa terapia zastępcza (plaster, guma do żucia, tabletka do ssania, inhalator, aerozol do nosa, tabletka podjęzykowa): GOLD wymienia niedawny zawał serca lub udar jako przeciwwskazania i wskazuje na dowody, że można ją rozpocząć po upływie ponad 2 tygodni od zdarzenia sercowo-naczyniowego. Podrażnienie w miejscu stosowania jest częste. Ulotka plastra zaleca, aby w przypadku choroby serca, nieregularnego bicia serca, niekontrolowanego ciśnienia tętniczego, wrzodu żołądka, cukrzycy lub napadów drgawek najpierw zapytać lekarza. W ciąży lub podczas karmienia piersią stosować wyłącznie z zalecenia lekarza lub innego specjalisty. Charakterystyka bupropionu podaje, że można go stosować razem z plastrem nikotynowym.

Bezpieczeństwo: co sprawdzić

• Leki doraźne nie zastępują leczenia podtrzymującego. Potrzeba przyjmowania większej niż zwykle liczby dawek doraźnych jest oznaką pogorszenia. Nadmierne stosowanie SABA może być niebezpieczne. LAMA, LABA i ensifentryna nie służą do leczenia ostrych objawów.
• Nie należy dublować długo działających beta-mimetyków (np. dwóch inhalatorów, z których każdy zawiera LABA) z powodu ryzyka przedawkowania.
• Beta-mimetyki: mogą wystąpić kołatanie serca, drżenie, niskie stężenie potasu i podwyższone stężenie glukozy we krwi. Należy zachować ostrożność w chorobach serca i zaburzeniach drgawkowych oraz przy stosowaniu leków wydłużających odstęp QT lub diuretyków nieoszczędzających potasu.
• LAMA: mogą nasilać jaskrę z wąskim kątem przesączania i zatrzymanie moczu. Należy zachować ostrożność przy powiększeniu prostaty lub zwężeniu szyi pęcherza moczowego, a w razie bólu oka, nieostrego widzenia lub trudności w oddawaniu moczu pilnie zgłosić się po pomoc.
• ICS: zapalenie płuc, pleśniawki, chrypka i siniaki na skórze. GOLD wymienia większe ryzyko zapalenia płuc u osób palących, w wieku 55 lat lub starszych, z wcześniejszymi zaostrzeniami lub zapaleniem płuc, z BMI poniżej 25, z większą dusznością lub ciężką obturacją dróg oddechowych. Charakterystyki wymieniają też możliwą utratę masy kostnej, jaskrę i zaćmę przy długotrwałym stosowaniu. Silne inhibitory CYP3A4 mogą nasilać działanie steroidów.
• Ensifentryna: zgłaszano działania psychiatryczne, w tym skłonności samobójcze. U osób z depresją lub myślami samobójczymi w wywiadzie należy rozważyć korzyści i ryzyko.
• Nerki, wątroba, ciąża i osoby starsze: wareniklina wymaga mniejszej dawki w ciężkiej niewydolności nerek, a bupropion w zaburzeniach czynności wątroby (patrz wyżej). Nikotynową terapię zastępczą w ciąży lub podczas karmienia piersią należy stosować wyłącznie z zalecenia lekarza lub innego specjalisty. Błędy w używaniu inhalatora są częstsze u osób starszych, dlatego technika i wybór inhalatora wymagają dodatkowej kontroli. Stosowanie inhalatorów w ciąży należy omówić z lekarzem prowadzącym, zamiast przerywać leczenie.
• Paradoksalny skurcz oskrzeli (nagły świszczący oddech tuż po przyjęciu dawki) może wystąpić przy każdym inhalatorze. Należy przerwać jego stosowanie i zgłosić się po pomoc.

Najczęściej zadawane pytania

Dlaczego nie dostaję inhalatora ze steroidem na POChP?

GOLD u większości osób preferuje LABA+LAMA. ICS zwiększa ryzyko zapalenia płuc, a jego korzyść w zapobieganiu zaostrzeniom zależy od liczby eozynofilów we krwi, dlatego dodaje się go, gdy zaostrzenia się powtarzają, a liczba eozynofilów wskazuje, że może pomóc.

Czy mogę użyć inhalatora podtrzymującego przy nagłej duszności?

Nie. Należy użyć krótko działającego leku doraźnego i postępować zgodnie z planem działania. Jeśli potrzebuje go Pan/Pani znacznie częściej niż zwykle, należy skontaktować się z lekarzem.

Czy wareniklina jest bezpieczna, jeśli w przeszłości miałem/miałam depresję?

Według amerykańskiej charakterystyki produktu depresja nie jest przeciwwskazaniem, ale zaleca się obserwowanie zmian nastroju lub zachowania podczas próby rzucenia palenia. Jeśli się pojawią, należy odstawić lek i skontaktować się z lekarzem.

Źródła

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). COPD fact sheet. who.int
• Charakterystyki produktów FDA (USA): albuterol HFA, tiotropium (Spiriva Respimat), furoinian flutykazonu/umeklidynium/wilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol, tiotropium, Trelegy
• Charakterystyki produktów FDA (USA): ensifentryna (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentryna, mepolizumab
• Charakterystyki produktów FDA (USA): wareniklina, bupropion SR, przezskórny plaster nikotynowy. wareniklina, bupropion SR, plaster nikotynowy
• FDA (USA). Dokumentacja zatwierdzenia uzupełnienia dla Chantix (wareniklina), 16 grudnia 2016 r. (usunięcie ostrzeżenia w ramce). accessdata.fda.gov
• FDA (USA). Historia zatwierdzeń w Drugs@FDA (ensifentryna, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov

Ten artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje porady lekarza, pielęgniarki ani farmaceuty, którzy znają historię choroby danej osoby. Marki inhalatorów, rodzaje urządzeń i rejestracje leków różnią się w poszczególnych krajach.