نکات کلیدی
- GOLD توصیه می‌کند برای همه افراد مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) یک گشادکننده برونش کوتاه‌اثر تسکینی، مانند سالبوتامول (آلبوترول)، برای تسکین فوری تجویز شود.
- GOLD 2026 ترکیب آگونیست بتای طولانی‌اثر و آنتی‌موسکارینی طولانی‌اثر (LABA+LAMA) را به‌عنوان نخستین درمان نگهدارنده برای بیشتر افرادی که علائم یا حملات تشدید مکرر دارند توصیه می‌کند.
- کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) عمدتاً برای افرادی افزوده می‌شود که حملات تشدید دارند و شمار ائوزینوفیل خون آن‌ها دست‌کم 300 سلول/µL است (یا دست‌کم 100 سلول/µL پس از حملات تشدید در حین مصرف LABA+LAMA). ICS خطر ذات‌الریه (پنومونی) را افزایش می‌دهد.
- بیش از دو سوم افراد دست‌کم یک خطا در استفاده از اسپری خود دارند. روش استفاده باید در هر ویزیت پیگیری نشان داده، بررسی و اصلاح شود.
- داروهای ترک سیگار (وارنیکلین، بوپروپیون، جایگزین‌های نیکوتین) میزان موفقیت ترک را افزایش می‌دهند. FDA در دسامبر 2016 هشدار جعبه‌ای (boxed warning) وارنیکلین درباره اثرات روانی را حذف کرد.
گروه‌های اسپری‌های استنشاقی
- SABA (آگونیست بتا2 کوتاه‌اثر، مانند سالبوتامول): راه‌های هوایی را باز می‌کند. WHO اشاره می‌کند که گشادکننده‌های برونش کوتاه‌اثر در عرض چند ثانیه شروع به اثر می‌کنند و 4 تا 6 ساعت اثر دارند. برای تسکین و در حملات تشدید استفاده می‌شود.
- LABA (آگونیست بتا2 طولانی‌اثر، مانند سالمترول، فورموترول یا ویلانترول): بازکننده طولانی‌اثر راه هوایی برای درمان نگهدارنده روزانه.
- LAMA (آنتاگونیست موسکارینی طولانی‌اثر، مانند تیوتروپیوم یا یومکلیدینیوم): بازکننده طولانی‌اثر دیگری برای راه هوایی با سازوکار متفاوت. بروشور تیوتروپیوم آن را درمان نگهدارنده یک بار در روز توصیف می‌کند، نه داروی نجات‌بخش (اورژانسی).
- ICS (کورتیکواستروئید استنشاقی، مانند فلوتیکازون یا بودزونید): التهاب راه هوایی را کاهش می‌دهد. GOLD در COPD آن را همراه با LABA+LAMA به کار می‌برد، نه فقط همراه با یک LABA.
توصیه‌های GOLD 2026
GOLD افراد را بر اساس علائم و سابقه حملات تشدید گروه‌بندی می‌کند. گروه A علائم کمتر، گروه B علائم بیشتر و گروه E سابقه حملات تشدید دارد. در سال 2026، GOLD گروه‌ها را طوری تنظیم کرد که حتی یک حمله تشدید متوسط هم به حساب آید.
- گروه A: یک گشادکننده برونش، ترجیحاً طولانی‌اثر در صورت در دسترس بودن و توان پرداخت، که در صورت مؤثر بودن ادامه می‌یابد.
- گروه B: شروع با LABA+LAMA. اگر ترکیب مناسب نباشد، یا LABA به‌تنهایی یا LAMA به‌تنهایی.
- گروه E: شروع با LABA+LAMA. اگر ائوزینوفیل خون 300 سلول/µL یا بیشتر باشد، درمان سه‌گانه (LABA+LAMA+ICS) از ابتدا در نظر گرفته شود. GOLD مصرف LABA+ICS را در COPD تشویق نمی‌کند. اگر ICS لازم باشد، درمان سه‌گانه ترجیح دارد.
- COPD همراه با آسم: مانند آسم درمان شود. در این حالت ICS ضروری است.
پیگیری (شکل 3.9 در GOLD):
- تداوم تنگی نفس با یک گشادکننده برونش طولانی‌اثر: تغییر به LABA+LAMA. اگر تنگی نفس ادامه یافت، دستگاه و روش استفاده را بررسی کنید، توان‌بخشی ریوی را اضافه کنید، در صورت دسترسی انسیفنترین را در نظر بگیرید و به دنبال علل دیگر باشید.
- یک یا چند حمله تشدید متوسط یا شدید در حین مصرف LABA+LAMA: اگر ائوزینوفیل 100 سلول/µL یا بیشتر باشد، ICS اضافه شود. با شمار بالاتر، احتمال سود بیشتر بالاتر است.
- تداوم حملات تشدید: روفلومیلاست (FEV1 کمتر از 50% همراه با برونشیت مزمن)، آزیترومایسین (ترجیحاً در افرادی که دیگر سیگار نمی‌کشند، با در نظر داشتن مقاومت آنتی‌بیوتیکی) یا در صورتی که ائوزینوفیل 300 سلول/µL یا بیشتر باشد یک داروی بیولوژیک در نظر گرفته شود. داروهای بیولوژیک عبارت‌اند از دوپیلوماب (در صورت وجود برونشیت مزمن) و مپولیزوماب.
- ICS مؤثر را قطع نکنید مگر در صورت بروز ذات‌الریه یا عارضه جانبی مهم دیگر. اگر ائوزینوفیل 300 سلول/µL یا بیشتر باشد، پس از قطع آن احتمال حملات تشدید بیشتر است.
اسپری‌های تکی که چند دارو را با هم دارند ممکن است راحت‌تر باشند و پایبندی به درمان را بهبود دهند.
داروهای جدیدتر COPD
- انسیفنترین (مهارکننده دوگانه PDE3 و PDE4، با دوز 3 mg دو بار در روز با نبولایزر جت): در ژوئن 2024 از سوی FDA برای درمان نگهدارنده COPD در بزرگسالان تأیید شد. GOLD اشاره می‌کند که عملکرد ریه و تنگی نفس را بهبود می‌دهد، اما در حال حاضر فقط در ایالات متحده در دسترس است.
- دوپیلوماب: در سپتامبر 2024 از سوی FDA برای COPD تأیید شد و مپولیزوماب در مه 2025. هر دو تزریقی هستند و به‌عنوان درمان نگهدارنده افزودنی برای بزرگسالان مبتلا به COPD که به‌طور ناکافی کنترل شده و دارای فنوتیپ ائوزینوفیلیک تأیید شده‌اند.
روش استفاده از اسپری
- GOLD گزارش می‌کند که بیش از دو سوم بیماران دست‌کم یک خطا دارند. خطاهای رایج به شدت و مدت دم، هماهنگی، آماده‌سازی دوز، بازدم پیش از استنشاق و نگه داشتن نفس پس از آن مربوط است.
- اسپری‌های تحت فشار با دوز مشخص (pMDI) و اسپری‌های مه نرم (soft-mist) به دمی آهسته و عمیق نیاز دارند. اسپری‌های پودر خشک به دمی قوی نیاز دارند. اگر فرد نمی‌تواند با قدرت دم بگیرد، به pMDI همراه با محفظه فاصله‌دار (spacer) یا اسپری مه نرم تغییر دهید.
- اگر درباره روش استفاده از pMDI تردیدی وجود دارد، از اسپیسر استفاده کنید. اسپیسرها همچنین مقدار استروئید رسوب‌کرده در دهان را کاهش می‌دهند.
- بروشور دارو به‌تنهایی کافی نیست. از فرد بخواهید نشان دهد چگونه از دستگاه استفاده می‌کند (روش «بازآموزی» یا teach-back) و به‌طور منظم دوباره بررسی کنید. مشکلات روش استفاده در سالمندان شایع‌تر است، عمدتاً به دلیل کاهش مهارت دست یا توان شناختی.
- پس از استفاده از اسپری حاوی ICS دهان را با آب بشویید و آب را بیرون بریزید تا برفک دهان کاهش یابد.
داروهای ترک سیگار
GOLD توصیه می‌کند همه افراد سیگاری به‌شدت به ترک تشویق و حمایت شوند و اشاره می‌کند که دارو و مشاوره به‌طور قابل اعتمادی میزان ترک بلندمدت را افزایش می‌دهند. در افراد سیگاری مبتلا به COPD، پرهیز طولانی‌مدت با دارو بین 14% تا 27% بود، در مقایسه با 5% تا 9% با دارونما. GOLD می‌گوید هنوز شواهد کافی برای توصیه سیگار الکترونیکی به‌عنوان کمک به ترک وجود ندارد.
- وارنیکلین: 1 هفته پیش از تاریخ ترک شروع شود (یا ترک بین روز 8 و 35 انجام شود). دوز از 0.5 mg روزانه به 1 mg دو بار در روز به مدت 12 هفته افزایش یابد، و برای کسانی که ترک کرده‌اند 12 هفته دیگر ادامه یابد. FDA در دسامبر 2016 پس از یک کارآزمایی بزرگ ایمنی، هشدار جعبه‌ای آن را حذف کرد. بروشور همچنان درباره تغییرات خلق و رفتار، تشنج، تشدید اثرات الکل، آسیب‌های تصادفی، خوابگردی و احتمال رویدادهای قلبی‌عروقی در بیماران قلبی هشدار می‌دهد. در نارسایی شدید کلیه (کلیرانس کراتینین کمتر از 30 mL/min) دوز کاهش یابد.
- بوپروپیون SR (آهسته‌رهش): 1 هفته پیش از ترک شروع شود، 150 mg روزانه به مدت 3 روز و سپس 150 mg دو بار در روز، با فاصله دست‌کم 8 ساعت. در اختلالات تشنجی، اختلالات خوردن فعلی یا قبلی، قطع ناگهانی الکل یا داروهای آرام‌بخش، یا همراه با مهارکننده‌های MAO مصرف نشود. در نارسایی کبد دوز کمتر لازم است. این دارو هشدار جعبه‌ای داروهای ضدافسردگی درباره افکار خودکشی در کودکان، نوجوانان و جوانان را دارد.
- جایگزین‌های نیکوتین (چسب، آدامس، قرص مکیدنی، اینهالر، اسپری بینی، قرص زیرزبانی): GOLD سکته قلبی یا سکته مغزی اخیر را از موارد منع مصرف می‌داند و به شواهدی اشاره می‌کند که می‌توان آن را بیش از 2 هفته پس از یک رویداد قلبی‌عروقی شروع کرد. تحریک محل مصرف شایع است. بروشور چسب توصیه می‌کند در صورت بیماری قلبی، ضربان نامنظم قلب، فشار خون کنترل‌نشده، زخم معده، دیابت یا تشنج ابتدا با پزشک مشورت شود. در بارداری یا شیردهی فقط با توصیه پزشک معالج مصرف شود. بروشور بوپروپیون اشاره می‌کند که می‌توان آن را همراه با چسب نیکوتین مصرف کرد.
ایمنی: چه چیزهایی را بررسی کنیم
- داروهای تسکینی جایگزین درمان نگهدارنده نیستند. نیاز به دوزهای تسکینی بیش از معمول نشانه بدتر شدن بیماری است. مصرف بیش از حد SABA می‌تواند خطرناک باشد. LAMA، LABA و انسیفنترین برای علائم حاد نیستند.
- آگونیست‌های بتای طولانی‌اثر را دوبار مصرف نکنید (برای مثال، دو اسپری که هر دو LABA دارند)، به دلیل خطر مصرف بیش از حد.
- آگونیست‌های بتا: ممکن است تپش قلب، لرزش، کاهش پتاسیم و افزایش قند خون رخ دهد. در بیماری قلبی و اختلالات تشنجی، و همراه با داروهای طولانی‌کننده QT یا داروهای ادرارآور غیرنگهدارنده پتاسیم با احتیاط مصرف شود.
- LAMAها: می‌توانند گلوکوم زاویه بسته و احتباس ادرار را بدتر کنند. در بزرگی پروستات یا انسداد گردن مثانه با احتیاط مصرف شوند، و در صورت درد چشم، تاری دید یا دشواری در ادرار کردن فوراً کمک بگیرید.
- ICS: ذات‌الریه، برفک دهان، گرفتگی صدا و کبودی پوست. GOLD خطر بالاتر ذات‌الریه را در افراد سیگاری، افراد 55 سال یا بالاتر، کسانی که سابقه حملات تشدید یا ذات‌الریه دارند، کسانی که BMI کمتر از 25 دارند، و افراد با تنگی نفس بیشتر یا انسداد شدید جریان هوا ذکر می‌کند. بروشورها همچنین احتمال کاهش تراکم استخوان، گلوکوم و آب مروارید را با مصرف طولانی‌مدت ذکر می‌کنند. مهارکننده‌های قوی CYP3A4 می‌توانند اثرات استروئید را افزایش دهند.
- انسیفنترین: اثرات روانی از جمله افکار و رفتار خودکشی گزارش شده است. در افراد با سابقه افسردگی یا افکار خودکشی، فواید و خطرات سنجیده شود.
- کلیه، کبد، بارداری و سالمندان: وارنیکلین در نارسایی شدید کلیه و بوپروپیون در نارسایی کبد به دوز کمتری نیاز دارند (بالا را ببینید). جایگزین‌های نیکوتین در بارداری یا شیردهی فقط با توصیه پزشک معالج مصرف شوند. خطاهای استفاده از اسپری در سالمندان شایع‌تر است، بنابراین روش استفاده و انتخاب دستگاه نیاز به بررسی بیشتر دارد. درباره هر گونه مصرف اسپری در بارداری به‌جای قطع درمان، با پزشک تجویزکننده گفت‌وگو کنید.
- برونکواسپاسم متناقض (خس‌خس ناگهانی بلافاصله پس از یک دوز) ممکن است با هر اسپری رخ دهد. مصرف آن را قطع کنید و کمک بگیرید.
پرسش‌های رایج
چرا برای COPD به من اسپری استروئیدی داده نمی‌شود؟
GOLD برای بیشتر افراد LABA+LAMA را ترجیح می‌دهد. ICS خطر ذات‌الریه را اضافه می‌کند و فایده آن بر حملات تشدید به شمار ائوزینوفیل خون بستگی دارد، بنابراین زمانی افزوده می‌شود که حملات تشدید ادامه یابد و شمار ائوزینوفیل نشان دهد که مفید خواهد بود.
آیا می‌توانم از اسپری نگهدارنده‌ام برای تنگی نفس ناگهانی استفاده کنم؟
خیر. از اسپری تسکینی کوتاه‌اثر خود استفاده کنید و برنامه اقدام خود را دنبال کنید. اگر خیلی بیشتر از معمول به آن نیاز دارید، با پزشک خود تماس بگیرید.
اگر سابقه افسردگی داشته باشم، آیا وارنیکلین بی‌خطر است؟
افسردگی در بروشور آمریکایی منع مصرف به شمار نمی‌آید، اما بروشور توصیه می‌کند در طول تلاش برای ترک، به تغییرات خلق یا رفتار توجه شود. اگر چنین تغییراتی رخ داد، مصرف آن را قطع کنید و با پزشک تماس بگیرید.
منابع
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
- سازمان جهانی بهداشت (WHO). برگه اطلاعات COPD. who.int
- بروشورهای FDA آمریکا: albuterol HFA، tiotropium (Spiriva Respimat)، fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol، tiotropium، Trelegy
- بروشورهای FDA آمریکا: ensifentrine (Ohtuvayre)، mepolizumab (Nucala). ensifentrine، mepolizumab
- بروشورهای FDA آمریکا: varenicline، bupropion SR، چسب پوستی نیکوتین. varenicline، bupropion SR، nicotine patch
- US FDA. Chantix (varenicline) supplement approval package، 16 دسامبر 2016 (حذف هشدار جعبه‌ای). accessdata.fda.gov
- US FDA. Drugs@FDA، سابقه تأییدها (ensifentrine، dupilumab، mepolizumab). accessdata.fda.gov
این مقاله برای آموزش است و جایگزین توصیه پزشک، پرستار یا داروسازی که سابقه فرد را می‌شناسد نیست. نام‌های تجاری اسپری‌ها، دستگاه‌ها و تأییدها در کشورهای مختلف متفاوت است.
