النقاط الرئيسية
- توصي مبادرة GOLD بأن يُوصف لكل مصاب بالانسداد الرئوي المزمن (COPD) موسّع قصبي قصير المفعول للإسعاف، مثل السالبوتامول (الألبوتيرول)، للتخفيف الفوري.
- توصي GOLD 2026 بالجمع بين ناهض بيتا طويل المفعول ومضاد للمسكارين طويل المفعول (LABA+LAMA) علاجًا وقائيًا أول لمعظم من لديهم أعراض متكررة أو نوبات تفاقم.
- يُضاف الكورتيكوستيرويد المستنشق (ICS) أساسًا لمن لديهم نوبات تفاقم وعدد حمضات (eosinophils) في الدم لا يقل عن 300 خلية/µL (أو لا يقل عن 100 خلية/µL بعد نوبات تفاقم أثناء استخدام LABA+LAMA). وتزيد الكورتيكوستيرويدات المستنشقة خطر الالتهاب الرئوي.
- أكثر من ثلثي المرضى يرتكبون خطأً واحدًا على الأقل في استخدام البخاخ. ويجب عرض التقنية الصحيحة والتحقق منها وتصحيحها في كل مراجعة.
- تزيد أدوية الإقلاع عن التدخين (الفارينيكلين والبوبروبيون وبدائل النيكوتين) من معدلات الإقلاع. وقد ألغت إدارة FDA التحذير المؤطَّر (boxed warning) الخاص بالآثار النفسية للفارينيكلين في ديسمبر 2016.
فئات البخاخات
- SABA (ناهض بيتا2 قصير المفعول، مثل السالبوتامول): يفتح المجاري الهوائية. وتذكر منظمة WHO أن موسّعات القصبات قصيرة المفعول تبدأ عملها خلال ثوانٍ ويدوم أثرها من 4 إلى 6 ساعات. يُستخدم للإسعاف وأثناء نوبات التفاقم.
- LABA (ناهض بيتا2 طويل المفعول، مثل السالميترول أو الفورموتيرول أو الفيلانتيرول): موسّع طويل المفعول للمجاري الهوائية يُستخدم يوميًا علاجًا وقائيًا.
- LAMA (مضاد مسكاريني طويل المفعول، مثل التيوتروبيوم أو الأوميكليدينيوم): موسّع آخر طويل المفعول للمجاري الهوائية يعمل بآلية مختلفة. وتصفه نشرة التيوتروبيوم بأنه علاج وقائي مرة واحدة يوميًا، وليس دواءً إسعافيًا.
- ICS (كورتيكوستيرويد مستنشق، مثل الفلوتيكازون أو البوديسونيد): يقلل التهاب المجاري الهوائية. وفي الانسداد الرئوي المزمن تستخدمه GOLD مع LABA+LAMA وليس مع LABA وحده.
ما توصي به GOLD 2026
تقسّم GOLD المرضى إلى مجموعات حسب الأعراض وتاريخ نوبات التفاقم. المجموعة A أعراضها أقل، والمجموعة B أعراضها أكثر، والمجموعة E لديها تاريخ من نوبات التفاقم. وفي عام 2026 عدّلت GOLD المجموعات بحيث تُحتسب حتى نوبة تفاقم متوسطة واحدة.
- المجموعة A: موسّع قصبي، ويُفضَّل أن يكون طويل المفعول إن كان متاحًا وميسور التكلفة، ويُستمر عليه إن كان مفيدًا.
- المجموعة B: البدء بـ LABA+LAMA. وإن لم يكن الجمع مناسبًا، فإما LABA وحده أو LAMA وحده.
- المجموعة E: البدء بـ LABA+LAMA. ويُنظر في العلاج الثلاثي (LABA+LAMA+ICS) منذ البداية إذا كانت حمضات الدم 300 خلية/µL أو أكثر. ولا تشجّع GOLD استخدام LABA+ICS في الانسداد الرئوي المزمن، وإن لزم ICS فالعلاج الثلاثي هو المفضَّل.
- الانسداد الرئوي المزمن المصحوب بالربو: يُعالَج كالربو، ويصبح ICS عندئذٍ ضروريًا.
المتابعة (الشكل 3.9 في GOLD):
- استمرار ضيق التنفس مع موسّع قصبي واحد طويل المفعول: الانتقال إلى LABA+LAMA. وإن استمر ضيق التنفس، فيُتحقق من الجهاز وتقنية الاستخدام، ويُضاف التأهيل الرئوي، ويُنظر في الإنسيفنترين حيث يتوفر، ويُبحث عن أسباب أخرى.
- نوبة تفاقم متوسطة أو شديدة واحدة أو أكثر أثناء استخدام LABA+LAMA: يُضاف ICS إذا كانت الحمضات 100 خلية/µL أو أكثر. ويزداد احتمال الفائدة الأكبر كلما ارتفع العدد.
- استمرار نوبات التفاقم: يُنظر في الروفلوميلاست (إذا كان FEV1 أقل من 50% مع التهاب قصبات مزمن)، أو الأزيثروميسين (ويُفضَّل لدى من أقلعوا عن التدخين، مع مراعاة مقاومة المضادات الحيوية)، أو دواء بيولوجي إذا كانت الحمضات 300 خلية/µL أو أكثر. والأدوية البيولوجية هي الدوبيلوماب (إذا وُجد التهاب قصبات مزمن) والميبوليزوماب.
- لا يُوقَف ICS ناجع إلا عند حدوث التهاب رئوي أو أثر جانبي مهم آخر. وتزداد احتمالية نوبات التفاقم بعد إيقافه إذا كانت الحمضات 300 خلية/µL أو أكثر.
قد تكون البخاخات المفردة التي تجمع عدة أدوية أكثر سهولة وتحسّن الالتزام بالعلاج.
أدوية أحدث للانسداد الرئوي المزمن
- الإنسيفنترين (مثبط مزدوج لإنزيمي PDE3 وPDE4، بجرعة 3 mg مرتين يوميًا عبر جهاز إرذاذ نفّاث): وافقت عليه FDA في يونيو 2024 علاجًا وقائيًا للانسداد الرئوي المزمن لدى البالغين. وتذكر GOLD أنه يحسّن وظائف الرئة وضيق التنفس، لكنه متوفر حاليًا في الولايات المتحدة فقط.
- الدوبيلوماب: وافقت عليه FDA للانسداد الرئوي المزمن في سبتمبر 2024، ثم الميبوليزوماب في مايو 2025. وكلاهما حقن، وقد اعتُمدا علاجًا وقائيًا إضافيًا للبالغين المصابين بانسداد رئوي مزمن غير مضبوط بشكل كافٍ وذي نمط حمضي (eosinophilic).
تقنية استخدام البخاخ
- تذكر GOLD أن أكثر من ثلثي المرضى يرتكبون خطأً واحدًا على الأقل. وتشمل الأخطاء الشائعة قوة الشهيق ومدته، والتنسيق، وتحضير الجرعة، والزفير قبل الاستنشاق، وحبس النفس بعده.
- تحتاج البخاخات المضغوطة ذات الجرعة المقننة (pMDI) وبخاخات الرذاذ الناعم إلى شهيق بطيء وعميق. أما بخاخات المسحوق الجاف فتحتاج إلى شهيق قوي. وإذا لم يستطع الشخص الاستنشاق بقوة، فيُنتقل إلى pMDI مع حجرة مباعدة (spacer) أو إلى بخاخ رذاذ ناعم.
- استخدم حجرة المباعدة إذا وُجد أي شك في تقنية استخدام pMDI. كما تقلل حجرات المباعدة كمية الستيرويد المترسبة في الفم.
- لا تكفي النشرات الدوائية وحدها. اطلب من الشخص أن يُريك كيف يستخدم الجهاز (طريقة "الشرح العكسي" أو teach-back) وأعد التحقق بانتظام. وتكون مشكلات التقنية أكثر شيوعًا لدى كبار السن، ويعود ذلك أساسًا إلى ضعف المهارة اليدوية أو القدرات الإدراكية.
- اشطف الفم بالماء وابصقه بعد استخدام بخاخ يحتوي على ICS للحد من فطريات الفم (السُّلاق).
أدوية الإقلاع عن التدخين
توصي GOLD بتشجيع كل مدخن بقوة ودعمه للإقلاع، وتذكر أن الأدوية والإرشاد النفسي يزيدان بشكل موثوق معدلات الإقلاع على المدى الطويل. ولدى المدخنين المصابين بالانسداد الرئوي المزمن، تراوح الامتناع المطوَّل مع الأدوية بين 14% و27%، مقارنةً بـ 5% إلى 9% مع الدواء الوهمي. وتذكر GOLD أنه لا توجد حتى الآن أدلة كافية للتوصية بالسجائر الإلكترونية وسيلةً للمساعدة على الإقلاع.
- الفارينيكلين: يُبدأ قبل موعد الإقلاع بأسبوع واحد (1) (أو يُقلَع بين اليوم 8 واليوم 35). تُرفع الجرعة من 0.5 mg يوميًا إلى 1 mg مرتين يوميًا لمدة 12 أسبوعًا، مع 12 أسبوعًا إضافية لمن أقلعوا. وقد ألغت FDA التحذير المؤطَّر الخاص به في ديسمبر 2016 بعد تجربة سلامة كبيرة. ولا تزال النشرة تحذّر من تغيّرات المزاج والسلوك، والنوبات الاختلاجية، وزيادة تأثير الكحول، والإصابات العرضية، والمشي أثناء النوم، واحتمال حدوث أحداث قلبية وعائية لدى مرضى القلب. وتُخفَّض الجرعة في القصور الكلوي الشديد (تصفية الكرياتينين أقل من 30 mL/min).
- البوبروبيون ممتد الإطلاق (SR): يُبدأ قبل الإقلاع بأسبوع واحد (1)، بجرعة 150 mg يوميًا لمدة 3 أيام ثم 150 mg مرتين يوميًا، بفاصل 8 ساعات على الأقل. لا يُستخدم مع اضطرابات النوبات الاختلاجية، أو اضطرابات الأكل الحالية أو السابقة، أو عند التوقف المفاجئ عن الكحول أو المهدئات، أو مع مثبطات MAO. ويلزم خفض الجرعة في القصور الكبدي. ويحمل التحذير المؤطَّر الخاص بمضادات الاكتئاب بشأن الأفكار الانتحارية لدى الأطفال والمراهقين والشباب.
- بدائل النيكوتين (اللصقة، العلكة، الأقراص المصّية، جهاز الاستنشاق، بخاخ الأنف، القرص تحت اللسان): تدرج GOLD النوبة القلبية أو السكتة الدماغية الحديثة ضمن موانع الاستعمال، وتذكر وجود أدلة على إمكانية البدء بها بعد أكثر من أسبوعين (2) من حدث قلبي وعائي. وتهيج موضع الاستخدام شائع. وتنصح نشرة اللصقة باستشارة الطبيب أولًا عند وجود مرض قلبي، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو ضغط دم غير مضبوط، أو قرحة معدية، أو داء السكري، أو نوبات اختلاجية. وفي الحمل أو الرضاعة لا تُستخدم إلا بنصيحة الطبيب المعالج. وتذكر نشرة البوبروبيون أنه يمكن استخدامه مع لصقة النيكوتين.
السلامة: ما الذي يجب التحقق منه
- أدوية الإسعاف ليست بديلًا عن العلاج الوقائي. الحاجة إلى جرعات إسعافية أكثر من المعتاد علامة على تدهور الحالة. وقد يكون الإفراط في استخدام SABA خطيرًا. ولا تُستخدم LAMA وLABA والإنسيفنترين للأعراض الحادة.
- لا تجمع بين ناهضَي بيتا طويلَي المفعول (مثل بخاخين يحتوي كلاهما على LABA)، بسبب خطر الجرعة الزائدة.
- ناهضات بيتا: قد تحدث خفقانات ورعشة وانخفاض البوتاسيوم وارتفاع سكر الدم. تُستخدم بحذر في أمراض القلب واضطرابات النوبات الاختلاجية، ومع الأدوية التي تطيل فترة QT أو مدرات البول غير الحافظة للبوتاسيوم.
- مضادات المسكارين طويلة المفعول (LAMA): قد تفاقم الزَّرَق (الجلوكوما) ضيق الزاوية واحتباس البول. تُستخدم بحذر مع تضخم البروستاتا أو انسداد عنق المثانة، واطلب المساعدة فورًا عند ألم العين أو تشوش الرؤية أو صعوبة التبول.
- الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS): الالتهاب الرئوي، وفطريات الفم، وبحة الصوت، وكدمات الجلد. وتذكر GOLD أن خطر الالتهاب الرئوي أعلى لدى المدخنين، ومن أعمارهم 55 عامًا أو أكثر، ومن سبق أن أصيبوا بنوبات تفاقم أو التهاب رئوي، ومن مؤشر كتلة الجسم (BMI) لديهم أقل من 25، ومن لديهم ضيق تنفس أكبر أو انسداد شديد في تدفق الهواء. كما تذكر النشرات احتمال فقدان كثافة العظام والزَّرَق والساد (المياه البيضاء) مع الاستخدام الطويل. وقد تزيد مثبطات CYP3A4 القوية من تأثيرات الستيرويد.
- الإنسيفنترين: أُبلغ عن آثار نفسية منها الميول الانتحارية. يجب الموازنة بين الفوائد والمخاطر لدى من لديهم تاريخ من الاكتئاب أو الأفكار الانتحارية.
- الكلى والكبد والحمل وكبار السن: يحتاج الفارينيكلين إلى جرعة أقل في القصور الكلوي الشديد، والبوبروبيون في القصور الكبدي (انظر أعلاه). ولا تُستخدم بدائل النيكوتين في الحمل أو الرضاعة إلا بنصيحة الطبيب المعالج. وأخطاء استخدام البخاخ أكثر شيوعًا لدى كبار السن، لذا تحتاج التقنية واختيار الجهاز إلى تحقق إضافي. ناقش أي استخدام للبخاخات أثناء الحمل مع الطبيب الواصف بدلًا من إيقاف العلاج.
- التشنج القصبي المتناقض (أزيز مفاجئ مباشرة بعد الجرعة) قد يحدث مع أي بخاخ. أوقفه واطلب المساعدة.
أسئلة شائعة
لماذا لم يُوصف لي بخاخ ستيرويدي للانسداد الرئوي المزمن؟
تفضّل GOLD استخدام LABA+LAMA لمعظم المرضى. فالـ ICS يضيف خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي، وترتبط فائدته في الحد من نوبات التفاقم بعدد الحمضات في الدم، لذا يُضاف عندما تستمر نوبات التفاقم ويشير العدد إلى أنه سيفيد.
هل يمكنني استخدام بخاخي الوقائي عند ضيق التنفس المفاجئ؟
لا. استخدم بخاخ الإسعاف قصير المفعول واتبع خطة العمل الخاصة بك. وإذا احتجت إليه أكثر من المعتاد بكثير، فتواصل مع طبيبك.
هل الفارينيكلين آمن إذا كنت قد أُصبت بالاكتئاب؟
الاكتئاب ليس من موانع الاستعمال في النشرة الأمريكية، لكن النشرة تنصح بمراقبة أي تغيّرات في المزاج أو السلوك أثناء محاولة الإقلاع. أوقفه وتواصل مع الطبيب إذا حدثت.
المصادر
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
- منظمة الصحة العالمية (WHO). صحيفة وقائع الانسداد الرئوي المزمن. who.int
- نشرات FDA الأمريكية: albuterol HFA، tiotropium (Spiriva Respimat)، fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol، tiotropium، Trelegy
- نشرات FDA الأمريكية: ensifentrine (Ohtuvayre)، mepolizumab (Nucala). ensifentrine، mepolizumab
- نشرات FDA الأمريكية: varenicline، bupropion SR، لصقة النيكوتين عبر الجلد. varenicline، bupropion SR، nicotine patch
- US FDA. Chantix (varenicline) supplement approval package، بتاريخ 16 ديسمبر 2016 (إلغاء التحذير المؤطَّر). accessdata.fda.gov
- US FDA. Drugs@FDA، سجل الموافقات (ensifentrine، dupilumab، mepolizumab). accessdata.fda.gov
هذا المقال لأغراض تثقيفية ولا يغني عن نصيحة طبيب أو ممرض أو صيدلي يعرف التاريخ المرضي للشخص. وتختلف أسماء البخاخات التجارية وأجهزتها والموافقات عليها من بلد إلى آخر.
