Inhalatoarele pentru BPOC: SABA, LABA, LAMA, ICS și medicamentele pentru renunțarea la fumat

Puncte-cheie

• GOLD recomandă ca fiecărei persoane cu bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) să i se prescrie un bronhodilatator de salvare cu acțiune scurtă, cum ar fi salbutamolul (albuterol), pentru ameliorarea imediată a simptomelor.
• GOLD 2026 recomandă combinația dintre un beta-agonist cu durată lungă de acțiune și un antimuscarinic cu durată lungă de acțiune (LABA+LAMA) ca prim tratament de întreținere pentru majoritatea persoanelor cu simptome sau exacerbări frecvente.
• Un corticosteroid inhalator (ICS) se adaugă în principal la persoanele cu exacerbări și un număr de eozinofile în sânge de cel puțin 300 celule/µL (sau de cel puțin 100 celule/µL după exacerbări sub LABA+LAMA). ICS cresc riscul de pneumonie.
• Peste două treimi dintre oameni fac cel puțin o greșeală la folosirea inhalatorului. Tehnica trebuie demonstrată, verificată și corectată la fiecare control.
• Medicamentele pentru renunțarea la fumat (vareniclina, bupropionul, terapia de substituție nicotinică) cresc ratele de renunțare. În decembrie 2016, FDA a eliminat avertismentul în chenar (boxed warning) al vareniclinei privind efectele asupra sănătății mintale.

Clasele de inhalatoare

• SABA (beta2-agonist cu durată scurtă de acțiune, cum ar fi salbutamolul): deschide căile respiratorii. OMS precizează că bronhodilatatoarele cu acțiune scurtă încep să acționeze în câteva secunde și au efect timp de 4 până la 6 ore. Se folosesc pentru ameliorarea simptomelor și în timpul exacerbărilor.
• LABA (beta2-agonist cu durată lungă de acțiune, cum ar fi salmeterolul, formoterolul sau vilanterolul): bronhodilatator cu durată lungă de acțiune pentru tratamentul zilnic de întreținere.
• LAMA (antagonist muscarinic cu durată lungă de acțiune, cum ar fi tiotropiul sau umeclidiniul): un alt tip de bronhodilatator cu durată lungă de acțiune. Prospectul tiotropiului îl descrie ca tratament de întreținere administrat o dată pe zi, nu ca medicament de salvare.
• ICS (corticosteroid inhalator, cum ar fi fluticazona sau budesonida): reduce inflamația căilor respiratorii. În BPOC, GOLD îl folosește în combinație cu LABA+LAMA, nu doar cu un LABA.

Ce recomandă GOLD 2026

GOLD împarte pacienții în grupe în funcție de simptome și de istoricul exacerbărilor. Grupa A are mai puține simptome, grupa B mai multe simptome, iar grupa E un istoric de exacerbări. În 2026, GOLD a ajustat grupele astfel încât chiar și o singură exacerbare moderată să conteze.

• Grupa A: un bronhodilatator, de preferință cu durată lungă de acțiune dacă este disponibil și accesibil ca preț, continuat dacă ajută.
• Grupa B: se începe cu LABA+LAMA. Dacă o combinație nu este potrivită, fie un LABA, fie un LAMA în monoterapie.
• Grupa E: se începe cu LABA+LAMA. Se ia în considerare tripla terapie (LABA+LAMA+ICS) de la început dacă eozinofilele din sânge sunt de 300 celule/µL sau mai mult. GOLD nu încurajează LABA+ICS în BPOC. Dacă este nevoie de un ICS, se preferă tripla terapie.
• BPOC asociată cu astm: se tratează ca astm. În acest caz, un ICS este esențial.

Monitorizare (GOLD, Figura 3.9):

• Dispnee persistentă sub un singur bronhodilatator cu durată lungă de acțiune: se trece la LABA+LAMA. Dacă dispneea persistă, se verifică dispozitivul și tehnica, se adaugă reabilitarea pulmonară, se ia în considerare ensifentrina acolo unde este disponibilă și se caută alte cauze.
• Una sau mai multe exacerbări moderate sau severe sub LABA+LAMA: se adaugă un ICS dacă eozinofilele sunt de 100 celule/µL sau mai mult. Un beneficiu mai mare este mai probabil la valori mai mari.
• Exacerbări continue: se ia în considerare roflumilastul (FEV1 sub 50% cu bronșită cronică), azitromicina (de preferință la persoanele care nu mai fumează, ținând cont de rezistența la antibiotice) sau un tratament biologic dacă eozinofilele sunt de 300 celule/µL sau mai mult. Tratamentele biologice sunt dupilumabul (dacă este prezentă bronșita cronică) și mepolizumabul.
• Nu opriți un ICS care funcționează decât dacă apare pneumonie sau un alt efect advers semnificativ. Exacerbările sunt mai probabile după oprirea lui dacă eozinofilele sunt de 300 celule/µL sau mai mult.

Inhalatoarele unice care combină mai multe medicamente pot fi mai comode și pot îmbunătăți aderența la tratament.

Medicamente mai noi pentru BPOC

• Ensifentrina (inhibitor dual al PDE3 și PDE4, 3 mg de două ori pe zi cu nebulizator cu jet): aprobată de FDA în iunie 2024 pentru tratamentul de întreținere al BPOC la adulți. GOLD menționează că îmbunătățește funcția pulmonară și dispneea, dar în prezent este disponibilă doar în SUA.
• Dupilumab: aprobat de FDA pentru BPOC în septembrie 2024, iar mepolizumabul în mai 2025. Ambele sunt injecții, aprobate ca tratament de întreținere suplimentar pentru adulții cu BPOC controlată inadecvat și fenotip eozinofilic.

Tehnica de inhalare

• GOLD raportează că peste două treimi dintre pacienți fac cel puțin o greșeală. Greșelile frecvente privesc forța și durata inspirului, coordonarea, pregătirea dozei, expirul prealabil și ținerea respirației după inhalare.
• Inhalatoarele presurizate dozate (pMDI) și inhalatoarele cu ceață fină (soft-mist) necesită un inspir lent și profund. Inhalatoarele cu pulbere uscată necesită un inspir puternic. Dacă cineva nu poate inspira puternic, se trece la un pMDI cu cameră de inhalare (spacer) sau la un inhalator cu ceață fină.
• Folosiți o cameră de inhalare dacă există orice îndoială privind tehnica de utilizare a pMDI. Camerele de inhalare reduc și cantitatea de steroid depusă în gură.
• Prospectul singur nu este suficient. Rugați persoana să arate cum folosește dispozitivul („teach-back”) și reverificați periodic. Problemele de tehnică sunt mai frecvente la vârstnici, în principal din cauza dexterității sau a funcțiilor cognitive reduse.
• După un inhalator care conține ICS, clătiți gura cu apă și scuipați, pentru a reduce riscul de candidoză orală.

Medicamentele pentru renunțarea la fumat

GOLD recomandă ca fiecare persoană care fumează să fie încurajată ferm și sprijinită să renunțe, iar medicamentele și consilierea cresc în mod sigur ratele de renunțare pe termen lung. La fumătorii cu BPOC, abstinența prelungită cu medicamente a variat între 14% și 27%, comparativ cu 5% până la 9% cu placebo. GOLD afirmă că nu există încă suficiente dovezi pentru a recomanda țigările electronice ca ajutor în renunțarea la fumat.

• Vareniclina: se începe cu 1 săptămână înainte de data renunțării (sau se renunță între zilele 8 și 35). Doza crește de la 0,5 mg pe zi la 1 mg de două ori pe zi, timp de 12 săptămâni, cu încă 12 săptămâni pentru cei care au renunțat. FDA a eliminat avertismentul în chenar în decembrie 2016, după un studiu amplu de siguranță. Prospectul avertizează în continuare asupra modificărilor de dispoziție și comportament, convulsiilor, efectelor mai puternice ale alcoolului, rănirii accidentale, somnambulismului și posibilelor evenimente cardiovasculare la persoanele cu boli de inimă. Doza se reduce în insuficiența renală severă (clearance al creatininei sub 30 mL/min).
• Bupropion SR: se începe cu 1 săptămână înainte de renunțare, 150 mg pe zi timp de 3 zile, apoi 150 mg de două ori pe zi, la cel puțin 8 ore distanță. Nu se folosește în tulburări convulsive, tulburări de alimentație actuale sau anterioare, întreruperea bruscă a alcoolului sau a sedativelor ori împreună cu inhibitori de MAO. În insuficiența hepatică sunt necesare doze mai mici. Poartă avertismentul în chenar al antidepresivelor privind gândurile suicidare la copii, adolescenți și adulți tineri.
• Terapia de substituție nicotinică (plasture, gumă de mestecat, pastilă de supt, inhalator, spray nazal, comprimat sublingual): GOLD enumeră infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral recent drept contraindicații și menționează dovezi că poate fi începută la mai mult de 2 săptămâni după un eveniment cardiovascular. Iritația la locul aplicării este frecventă. Prospectul plasturelui recomandă consultarea mai întâi a unui medic în caz de boală de inimă, bătăi neregulate ale inimii, tensiune arterială necontrolată, ulcer gastric, diabet sau convulsii. În sarcină sau alăptare, se folosește doar la recomandarea unui medic sau a altui specialist în sănătate. Prospectul bupropionului menționează că poate fi folosit împreună cu un plasture cu nicotină.

Siguranță: ce trebuie verificat

• Medicamentele de salvare nu înlocuiesc tratamentul de întreținere. Nevoia de mai multe doze de salvare decât de obicei este un semn de agravare. Folosirea excesivă a SABA poate fi periculoasă. LAMA, LABA și ensifentrina nu sunt pentru simptomele acute.
• Nu dublați beta-agoniștii cu durată lungă de acțiune (de exemplu, două inhalatoare care conțin amândouă un LABA), din cauza riscului de supradozaj.
• Beta-agoniștii: pot apărea palpitații, tremor, potasiu scăzut și creșterea glicemiei. Folosiți-i cu prudență în bolile de inimă și tulburările convulsive, precum și cu medicamente care prelungesc intervalul QT sau cu diuretice care nu economisesc potasiul.
• LAMA: pot agrava glaucomul cu unghi închis și retenția urinară. Folosiți-i cu prudență în caz de prostată mărită sau obstrucție a colului vezical și cereți urgent ajutor în caz de durere oculară, vedere încețoșată sau dificultăți la urinare.
• ICS: pneumonie, candidoză orală, răgușeală și vânătăi pe piele. GOLD enumeră un risc mai mare de pneumonie la persoanele care fumează, au vârsta de 55 de ani sau peste, au avut exacerbări sau pneumonie anterior, au un IMC (BMI) sub 25, mai multă dispnee sau obstrucție severă a fluxului de aer. Prospectele menționează și posibila pierdere de masă osoasă, glaucom și cataractă la utilizarea pe termen lung. Inhibitorii puternici ai CYP3A4 pot crește efectele steroidului.
• Ensifentrina: au fost raportate efecte psihiatrice, inclusiv suicidalitate. Cântăriți beneficiile și riscurile la persoanele cu antecedente de depresie sau gânduri suicidare.
• Rinichi, ficat, sarcină și vârstnici: vareniclina necesită o doză mai mică în insuficiența renală severă, iar bupropionul în insuficiența hepatică (vezi mai sus). Terapia de substituție nicotinică în sarcină sau alăptare trebuie folosită doar la recomandarea unui medic sau a altui specialist în sănătate. Greșelile de folosire a inhalatorului sunt mai frecvente la vârstnici, așa că tehnica și alegerea dispozitivului necesită verificări suplimentare. Discutați orice utilizare a inhalatoarelor în sarcină cu medicul care le-a prescris, în loc să opriți tratamentul.
• Bronhospasmul paradoxal (respirație șuierătoare bruscă imediat după o doză) poate apărea cu orice inhalator. Opriți-l și cereți ajutor.

Întrebări frecvente

De ce nu mi se prescrie un inhalator cu steroid pentru BPOC?

GOLD preferă LABA+LAMA pentru majoritatea persoanelor. ICS adaugă un risc de pneumonie, iar beneficiul său asupra exacerbărilor este legat de numărul de eozinofile din sânge, așa că se adaugă atunci când exacerbările continuă și numărul sugerează că va ajuta.

Pot folosi inhalatorul de întreținere pentru dispneea apărută brusc?

Nu. Folosiți medicamentul de salvare cu acțiune scurtă și urmați planul de acțiune. Dacă aveți nevoie de el mult mai des decât de obicei, contactați medicul.

Este vareniclina sigură dacă am avut depresie?

Depresia nu este o contraindicație în prospectul din SUA, dar prospectul recomandă urmărirea modificărilor de dispoziție sau comportament în timpul încercării de renunțare. Opriți medicamentul și contactați un medic dacă acestea apar.

Surse

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Organizația Mondială a Sănătății (OMS). COPD fact sheet. who.int
• Prospecte FDA (SUA): albuterol HFA, tiotropiu (Spiriva Respimat), furoat de fluticazonă/umeclidiniu/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol, tiotropiu, Trelegy
• Prospecte FDA (SUA): ensifentrină (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentrină, mepolizumab
• Prospecte FDA (SUA): vareniclină, bupropion SR, plasture transdermic cu nicotină. vareniclină, bupropion SR, plasture cu nicotină
• FDA (SUA). Pachetul de aprobare a suplimentului pentru Chantix (vareniclină), 16 decembrie 2016 (eliminarea avertismentului în chenar). accessdata.fda.gov
• FDA (SUA). Istoricul aprobărilor Drugs@FDA (ensifentrină, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov

Acest articol are scop educativ și nu înlocuiește sfatul unui medic, al unei asistente medicale sau al unui farmacist care cunoaște istoricul persoanei. Mărcile de inhalatoare, dispozitivele și aprobările diferă de la o țară la alta.