Inhaladores para la EPOC: SABA, LABA, LAMA, ICS y medicamentos para dejar de fumar

Puntos clave

• GOLD aconseja recetar a todas las personas con EPOC un broncodilatador de rescate de acción corta, como el salbutamol (albuterol), para un alivio inmediato.
• GOLD 2026 recomienda la combinación de un agonista beta de acción prolongada y un antimuscarínico de acción prolongada (LABA+LAMA) como primer tratamiento de mantenimiento para la mayoría de las personas con síntomas o exacerbaciones frecuentes.
• Un corticosteroide inhalado (ICS) se añade sobre todo en personas con exacerbaciones y un recuento de eosinófilos en sangre de al menos 300 células/µL (o de al menos 100 células/µL tras exacerbaciones con LABA+LAMA). Los ICS aumentan el riesgo de neumonía.
• Más de dos tercios de las personas cometen al menos un error con su inhalador. La técnica debe enseñarse, comprobarse y corregirse en cada revisión.
• Los medicamentos para dejar de fumar (vareniclina, bupropión, terapia de reemplazo de nicotina) aumentan las tasas de abandono. La FDA retiró en diciembre de 2016 la advertencia de recuadro (boxed warning) de la vareniclina sobre efectos en la salud mental.

Las clases de inhaladores

• SABA (agonista beta2 de acción corta, como el salbutamol): abre las vías respiratorias. La OMS señala que los broncodilatadores de acción corta empiezan a actuar en segundos y duran de 4 a 6 horas. Se usan para el alivio y durante las exacerbaciones.
• LABA (agonista beta2 de acción prolongada, como el salmeterol, el formoterol o el vilanterol): un broncodilatador de acción prolongada para el mantenimiento diario.
• LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada, como el tiotropio o el umeclidinio): otro broncodilatador de acción prolongada. La ficha técnica del tiotropio lo describe como tratamiento de mantenimiento una vez al día, no como medicamento de rescate.
• ICS (corticosteroide inhalado, como la fluticasona o la budesonida): reduce la inflamación de las vías respiratorias. En la EPOC, GOLD lo usa combinado con LABA+LAMA y no con un LABA solo.

Lo que recomienda GOLD 2026

GOLD agrupa a las personas según sus síntomas y antecedentes de exacerbaciones. El grupo A tiene menos síntomas, el grupo B más síntomas y el grupo E antecedentes de exacerbaciones. En 2026, GOLD ajustó los grupos para que incluso una sola exacerbación moderada cuente.

• Grupo A: un broncodilatador, preferiblemente de acción prolongada si está disponible y es asequible, que se mantiene si ayuda.
• Grupo B: empezar con LABA+LAMA. Si una combinación no es adecuada, un LABA o un LAMA solo.
• Grupo E: empezar con LABA+LAMA. Considerar la triple terapia (LABA+LAMA+ICS) desde el inicio si los eosinófilos en sangre son de 300 células/µL o más. GOLD no recomienda LABA+ICS en la EPOC. Si se necesita un ICS, se prefiere la triple terapia.
• EPOC con asma: tratar como asma. En ese caso, un ICS es imprescindible.

Seguimiento (GOLD, figura 3.9):

• Disnea persistente con un solo broncodilatador de acción prolongada: pasar a LABA+LAMA. Si la disnea continúa, revisar el dispositivo y la técnica, añadir rehabilitación pulmonar, considerar la ensifentrina donde esté disponible y buscar otras causas.
• Una o más exacerbaciones moderadas o graves con LABA+LAMA: añadir un ICS si los eosinófilos son de 100 células/µL o más. Es más probable un mayor beneficio con recuentos más altos.
• Exacerbaciones persistentes: considerar roflumilast (FEV1 inferior al 50 % con bronquitis crónica), azitromicina (preferiblemente en personas que ya no fuman, teniendo en cuenta la resistencia a los antibióticos) o un biológico si los eosinófilos son de 300 células/µL o más. Los biológicos son el dupilumab (si hay bronquitis crónica) y el mepolizumab.
• No suspender un ICS que está funcionando salvo que haya neumonía u otro efecto adverso importante. Las exacerbaciones son más probables tras suspenderlo si los eosinófilos son de 300 células/µL o más.

Los inhaladores únicos que combinan varios medicamentos pueden ser más cómodos y mejorar la adherencia.

Nuevos medicamentos para la EPOC

• Ensifentrina (un inhibidor dual de PDE3 y PDE4, 3 mg dos veces al día con nebulizador de chorro): aprobada por la FDA en junio de 2024 para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC en adultos. GOLD señala que mejora la función pulmonar y la disnea, pero que actualmente solo está disponible en EE. UU.
• Dupilumab: aprobado por la FDA para la EPOC en septiembre de 2024, y el mepolizumab en mayo de 2025. Ambos son inyectables, aprobados como tratamiento de mantenimiento complementario para adultos con EPOC no controlada adecuadamente y fenotipo eosinofílico.

Técnica de inhalación

• GOLD informa que más de dos tercios de los pacientes cometen al menos un error. Los errores frecuentes tienen que ver con la fuerza y la duración de la inspiración, la coordinación, la preparación de la dosis, el vaciado previo de los pulmones y la retención de la respiración después.
• Los inhaladores presurizados (pMDI) y los inhaladores de niebla fina necesitan una inspiración lenta y profunda. Los inhaladores de polvo seco necesitan una inspiración enérgica. Si alguien no puede inspirar con fuerza, cambiar a un pMDI con cámara espaciadora o a un inhalador de niebla fina.
• Usar una cámara espaciadora ante cualquier duda sobre la técnica con el pMDI. Las cámaras también reducen el corticoide que se deposita en la boca.
• El prospecto por sí solo no basta. Pedir a la persona que muestre cómo usa el dispositivo («teach-back») y volver a comprobarlo con regularidad. Los problemas de técnica son más frecuentes en personas mayores, sobre todo por menor destreza o capacidad cognitiva.
• Enjuagarse la boca con agua y escupir después de usar un inhalador con ICS para reducir la candidiasis oral.

Medicamentos para dejar de fumar

GOLD aconseja animar con firmeza y apoyar a todas las personas que fuman para que lo dejen, y señala que los medicamentos y el asesoramiento aumentan de forma fiable las tasas de abandono a largo plazo. En fumadores con EPOC, la abstinencia prolongada con medicamentos osciló entre el 14 % y el 27 %, frente al 5 % al 9 % con placebo. GOLD indica que todavía no hay pruebas suficientes para recomendar los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar.

• Vareniclina: empezar 1 semana antes de la fecha para dejar de fumar (o dejarlo entre los días 8 y 35). Aumentar de 0,5 mg al día a 1 mg dos veces al día durante 12 semanas, con otras 12 semanas para quienes lo hayan dejado. La FDA retiró su advertencia de recuadro en diciembre de 2016 tras un gran ensayo de seguridad. La ficha técnica sigue advirtiendo sobre cambios de humor y de conducta, convulsiones, efectos más intensos del alcohol, lesiones accidentales, sonambulismo y posibles eventos cardiovasculares en personas con enfermedad cardíaca. Reducir la dosis en la insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min).
• Bupropión SR (liberación prolongada): empezar 1 semana antes de dejar de fumar, 150 mg al día durante 3 días y después 150 mg dos veces al día, con al menos 8 horas de separación. No usar en caso de trastornos convulsivos, trastornos de la conducta alimentaria actuales o pasados, retirada brusca del alcohol o de sedantes, ni con inhibidores de la MAO. Se necesitan dosis más bajas en la insuficiencia hepática. Lleva la advertencia de recuadro de los antidepresivos sobre pensamientos suicidas en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
• Terapia de reemplazo de nicotina (parche, chicle, pastilla para chupar, inhalador, aerosol nasal, comprimido sublingual): GOLD indica como contraindicaciones un infarto o un ictus recientes, y señala pruebas de que puede iniciarse más de 2 semanas después de un evento cardiovascular. La irritación en la zona de aplicación es frecuente. La ficha técnica del parche aconseja consultar antes a un médico en caso de enfermedad cardíaca, latido irregular, presión arterial no controlada, úlcera de estómago, diabetes o convulsiones. Durante el embarazo o la lactancia, usarla solo por indicación de un profesional sanitario. La ficha técnica del bupropión indica que puede usarse con un parche de nicotina.

Seguridad: qué comprobar

• Los medicamentos de rescate no sustituyen al tratamiento de mantenimiento. Necesitar más dosis de rescate de lo habitual es una señal de empeoramiento. El uso excesivo de SABA puede ser peligroso. Los LAMA, los LABA y la ensifentrina no son para los síntomas agudos.
• No duplicar los agonistas beta de acción prolongada (por ejemplo, dos inhaladores que contengan un LABA), por el riesgo de sobredosis.
• Agonistas beta: pueden aparecer palpitaciones, temblor, potasio bajo y aumento de la glucosa en sangre. Usar con precaución en enfermedades cardíacas y trastornos convulsivos, y con fármacos que prolongan el intervalo QT o diuréticos no ahorradores de potasio.
• LAMA: pueden empeorar el glaucoma de ángulo estrecho y la retención urinaria. Usar con precaución si hay agrandamiento de la próstata u obstrucción del cuello vesical, y buscar ayuda urgente ante dolor ocular, visión borrosa o dificultad para orinar.
• ICS: neumonía, candidiasis oral, ronquera y hematomas en la piel. GOLD señala un mayor riesgo de neumonía en personas que fuman, tienen 55 años o más, han tenido exacerbaciones o neumonía previas, tienen un IMC inferior a 25, más disnea u obstrucción grave al flujo aéreo. Las fichas técnicas también mencionan posible pérdida ósea, glaucoma y cataratas con el uso prolongado. Los inhibidores potentes del CYP3A4 pueden aumentar los efectos del corticoide.
• Ensifentrina: se notificaron efectos psiquiátricos, incluida la conducta suicida. Sopesar beneficios y riesgos en personas con antecedentes de depresión o pensamientos suicidas.
• Riñones, hígado, embarazo y personas mayores: la vareniclina necesita una dosis menor en la insuficiencia renal grave, y el bupropión en la insuficiencia hepática (ver arriba). La terapia de reemplazo de nicotina durante el embarazo o la lactancia solo debe usarse por indicación de un profesional sanitario. Los errores con el inhalador son más frecuentes en personas mayores, por lo que la técnica y la elección del dispositivo requieren comprobaciones adicionales. Hable con quien le recetó el tratamiento sobre el uso de cualquier inhalador durante el embarazo en lugar de suspenderlo.
• El broncoespasmo paradójico (sibilancias repentinas justo después de una dosis) puede ocurrir con cualquier inhalador. Suspenderlo y buscar ayuda.

Preguntas frecuentes

¿Por qué no me dan un inhalador con corticoide para la EPOC?

GOLD prefiere LABA+LAMA para la mayoría de las personas. El ICS añade un riesgo de neumonía y su beneficio sobre las exacerbaciones está ligado al recuento de eosinófilos en sangre, por lo que se añade cuando las exacerbaciones continúan y el recuento sugiere que ayudará.

¿Puedo usar mi inhalador de mantenimiento si me falta el aire de repente?

No. Use su medicamento de rescate de acción corta y siga su plan de acción. Si lo necesita mucho más de lo habitual, contacte con su médico.

¿Es segura la vareniclina si he tenido depresión?

La depresión no es una contraindicación en la ficha técnica de EE. UU., pero esta aconseja vigilar los cambios de humor o de conducta durante el intento de dejar de fumar. Si aparecen, suspéndala y contacte con un profesional sanitario.

Fuentes

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
• Organización Mundial de la Salud (OMS). Nota descriptiva sobre la EPOC. who.int
• Fichas técnicas de la FDA de EE. UU.: albuterol HFA, tiotropio (Spiriva Respimat), furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol, tiotropio, Trelegy
• Fichas técnicas de la FDA de EE. UU.: ensifentrina (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentrina, mepolizumab
• Fichas técnicas de la FDA de EE. UU.: vareniclina, bupropión SR, parche transdérmico de nicotina. vareniclina, bupropión SR, parche de nicotina
• FDA de EE. UU. Paquete de aprobación del suplemento de Chantix (vareniclina), 16 de diciembre de 2016 (retirada de la advertencia de recuadro). accessdata.fda.gov
• FDA de EE. UU. Historial de aprobaciones en Drugs@FDA (ensifentrina, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov

Este artículo tiene fines educativos y no sustituye el consejo de un médico, enfermero o farmacéutico que conozca los antecedentes de la persona. Las marcas de inhaladores, los dispositivos y las aprobaciones varían según el país.