נקודות עיקריות
- GOLD ממליצה שכל אדם עם מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) יקבל מרשם למרחיב סימפונות קצר טווח להקלה, כגון סלבוטמול (אלבוטרול), להקלה מיידית.
- GOLD 2026 ממליצה על שילוב של אגוניסט בטא ארוך טווח ואנטי-מוסקריני ארוך טווח (LABA+LAMA) כטיפול האחזקה הראשון לרוב האנשים עם תסמינים או התלקחויות תכופים.
- סטרואיד בשאיפה (ICS) מתווסף בעיקר לאנשים עם התלקחויות וספירת אאוזינופילים בדם של 300 תאים/µL לפחות (או 100 תאים/µL לפחות לאחר התלקחויות בזמן טיפול ב-LABA+LAMA). ICS מעלים את הסיכון לדלקת ריאות.
- יותר משני שלישים מהאנשים עושים לפחות טעות אחת בשימוש במשאף. יש להדגים, לבדוק ולתקן את הטכניקה בכל ביקור מעקב.
- תרופות לגמילה מעישון (וארניקלין, בופרופיון, תחליפי ניקוטין) מגדילות את שיעורי הגמילה. ה-FDA הסיר את האזהרה המודגשת (boxed warning) של וארניקלין לגבי השפעות על בריאות הנפש בדצמבר 2016.
סוגי המשאפים
- SABA (אגוניסט בטא2 קצר טווח, כגון סלבוטמול): פותח את דרכי הנשימה. ה-WHO מציין שמרחיבי סימפונות קצרי טווח מתחילים לפעול תוך שניות ופועלים 4 עד 6 שעות. משמש להקלה ובזמן התלקחויות.
- LABA (אגוניסט בטא2 ארוך טווח, כגון סלמטרול, פורמוטרול או וילנטרול): מרחיב דרכי נשימה ארוך טווח לטיפול אחזקה יומי.
- LAMA (אנטגוניסט מוסקריני ארוך טווח, כגון טיוטרופיום או אומקלידיניום): מרחיב דרכי נשימה ארוך טווח אחר, הפועל במנגנון שונה. העלון של טיוטרופיום מתאר אותו כטיפול אחזקה פעם ביום, ולא כתרופת הצלה.
- ICS (סטרואיד בשאיפה, כגון פלוטיקזון או בודסוניד): מפחית דלקת בדרכי הנשימה. ב-COPD, GOLD משתמשת בו בשילוב עם LABA+LAMA ולא עם LABA בלבד.
ההמלצות של GOLD 2026
GOLD מחלקת אנשים לקבוצות לפי תסמינים והיסטוריית התלקחויות. בקבוצה A יש פחות תסמינים, בקבוצה B יותר תסמינים, ובקבוצה E יש היסטוריה של החמרות. ב-2026 עדכנה GOLD את הקבוצות כך שאפילו החמרה בינונית אחת נספרת.
- קבוצה A: מרחיב סימפונות, עדיף ארוך טווח אם הוא זמין ובר השגה, וממשיכים בו אם הוא עוזר.
- קבוצה B: מתחילים ב-LABA+LAMA. אם שילוב אינו מתאים, LABA לבד או LAMA לבד.
- קבוצה E: מתחילים ב-LABA+LAMA. יש לשקול טיפול משולש (LABA+LAMA+ICS) כבר מההתחלה אם האאוזינופילים בדם הם 300 תאים/µL או יותר. GOLD אינה מעודדת שימוש ב-LABA+ICS ב-COPD. אם נדרש ICS, עדיף טיפול משולש.
- COPD עם אסתמה: מטפלים כמו באסתמה. במצב זה ICS הוא הכרחי.
מעקב (GOLD, איור 3.9):
- קוצר נשימה מתמשך עם מרחיב סימפונות ארוך טווח אחד: עוברים ל-LABA+LAMA. אם עדיין יש קוצר נשימה, בודקים את המכשיר והטכניקה, מוסיפים שיקום ריאתי, שוקלים אנסיפנטרין היכן שהוא זמין, ומחפשים סיבות אחרות.
- התלקחות בינונית או קשה אחת או יותר בזמן טיפול ב-LABA+LAMA: מוסיפים ICS אם האאוזינופילים הם 100 תאים/µL או יותר. תועלת גדולה יותר סבירה יותר בספירות גבוהות יותר.
- התלקחויות מתמשכות: שוקלים רופלומילסט (FEV1 מתחת ל-50% עם ברונכיטיס כרונית), אזיתרומיצין (עדיף באנשים שכבר אינם מעשנים, תוך התחשבות בעמידות לאנטיביוטיקה), או תרופה ביולוגית אם האאוזינופילים הם 300 תאים/µL או יותר. התרופות הביולוגיות הן דופילומאב (אם יש ברונכיטיס כרונית) ומפוליזומאב.
- אין להפסיק ICS שפועל אלא אם יש דלקת ריאות או תופעת לוואי משמעותית אחרת. התלקחויות סבירות יותר לאחר הפסקתו אם האאוזינופילים הם 300 תאים/µL או יותר.
משאפים בודדים המשלבים כמה תרופות עשויים להיות נוחים יותר ולשפר את ההיענות לטיפול.
תרופות חדשות יותר ל-COPD
- אנסיפנטרין (מעכב כפול של PDE3 ו-PDE4, 3 mg פעמיים ביום באמצעות נבולייזר סילוני): אושר על ידי ה-FDA ביוני 2024 לטיפול אחזקה ב-COPD במבוגרים. GOLD מציינת שהוא משפר את תפקודי הריאה ואת קוצר הנשימה, אך כרגע הוא זמין רק בארצות הברית.
- דופילומאב: אושר על ידי ה-FDA ל-COPD בספטמבר 2024, ו-מפוליזומאב במאי 2025. שניהם זריקות, שאושרו כטיפול אחזקה נוסף למבוגרים עם COPD שאינה מאוזנת דיה ועם פנוטיפ אאוזינופילי.
טכניקת שימוש במשאף
- GOLD מדווחת שיותר משני שלישים מהמטופלים עושים לפחות טעות אחת. טעויות נפוצות נוגעות לעוצמת השאיפה ולמשכה, לתיאום, להכנת המנה, לנשיפה לפני השאיפה ולעצירת הנשימה אחריה.
- משאפים בלחץ עם מנה מדודה (pMDI) ומשאפי ערפל רך (soft-mist) דורשים שאיפה איטית ועמוקה. משאפי אבקה יבשה דורשים שאיפה חזקה. אם אדם אינו מסוגל לשאוף בחוזקה, יש לעבור ל-pMDI עם מרווח (spacer) או למשאף ערפל רך.
- השתמשו במרווח אם יש ספק כלשהו לגבי הטכניקה של ה-pMDI. מרווחים גם מפחיתים את כמות הסטרואיד שמצטברת בפה.
- עלוני התרופה לבדם אינם מספיקים. בקשו מהאדם להדגים כיצד הוא משתמש במכשיר (שיטת "teach-back") ובדקו שוב באופן קבוע. בעיות טכניקה שכיחות יותר בקרב אנשים מבוגרים, בעיקר בגלל ירידה במיומנות הידיים או ביכולת הקוגניטיבית.
- אחרי שימוש במשאף המכיל ICS, יש לשטוף את הפה במים ולירוק, כדי להפחית פטרת בפה.
תרופות לגמילה מעישון
GOLD ממליצה לעודד מאוד ולתמוך בכל מעשן כדי שיפסיק לעשן, ומציינת שתרופות וייעוץ מגדילים באופן אמין את שיעורי הגמילה לטווח ארוך. במעשנים עם COPD, הימנעות ממושכת עם תרופות נעה בין 14% ל-27%, לעומת 5% עד 9% עם פלצבו. GOLD קובעת שעדיין אין מספיק ראיות כדי להמליץ על סיגריות אלקטרוניות כאמצעי עזר לגמילה.
- וארניקלין: מתחילים 1 שבוע לפני תאריך הגמילה (או מפסיקים לעשן בין היום ה-8 ליום ה-35). מעלים מ-0.5 mg ביום ל-1 mg פעמיים ביום למשך 12 שבועות, ועוד 12 שבועות למי שהפסיק לעשן. ה-FDA הסיר את האזהרה המודגשת שלו בדצמבר 2016 לאחר ניסוי בטיחות גדול. העלון עדיין מזהיר מפני שינויים במצב הרוח ובהתנהגות, פרכוסים, השפעה חזקה יותר של אלכוהול, פציעות בשוגג, הליכה מתוך שינה ואירועים קרדיווסקולריים אפשריים באנשים עם מחלת לב. יש להפחית את המינון באי-ספיקת כליות חמורה (פינוי קריאטינין מתחת ל-30 mL/min).
- בופרופיון SR: מתחילים 1 שבוע לפני הגמילה, 150 mg ביום במשך 3 ימים ואחר כך 150 mg פעמיים ביום, במרווח של 8 שעות לפחות. אין להשתמש בו בהפרעות פרכוסיות, בהפרעות אכילה נוכחיות או בעבר, בהפסקה פתאומית של אלכוהול או תרופות הרגעה, או עם מעכבי MAO. נדרשים מינונים נמוכים יותר באי-ספיקת כבד. הוא נושא את האזהרה המודגשת של תרופות נוגדות דיכאון לגבי מחשבות אובדניות בילדים, במתבגרים ובמבוגרים צעירים.
- תחליפי ניקוטין (מדבקה, מסטיק, סוכרייה למציצה, משאף, תרסיס לאף, טבלייה תת-לשונית): GOLD מציינת התקף לב או שבץ מוחי לאחרונה כהתוויות נגד, ומציינת ראיות לכך שניתן להתחיל בהם יותר מ-2 שבועות לאחר אירוע קרדיווסקולרי. גירוי במקום השימוש שכיח. עלון המדבקה ממליץ להתייעץ קודם עם רופא במקרה של מחלת לב, דופק לא סדיר, לחץ דם לא מאוזן, כיב קיבה, סוכרת או פרכוסים. בהיריון או בהנקה יש להשתמש רק לפי עצת איש מקצוע רפואי. עלון הבופרופיון מציין שניתן להשתמש בו יחד עם מדבקת ניקוטין.
בטיחות: מה לבדוק
- משאפי הקלה אינם תחליף לטיפול אחזקה. צורך ביותר מנות הקלה מהרגיל הוא סימן להחמרה. שימוש מופרז ב-SABA עלול להיות מסוכן. LAMA, LABA ואנסיפנטרין אינם מיועדים לתסמינים חריפים.
- אין לכפול אגוניסטים בטא ארוכי טווח (למשל, שני משאפים ששניהם מכילים LABA), בגלל סיכון למנת יתר.
- אגוניסטים בטא: עלולים להופיע דפיקות לב, רעד, אשלגן נמוך ועלייה בסוכר בדם. יש להשתמש בזהירות במחלות לב ובהפרעות פרכוסיות, ועם תרופות המאריכות את מקטע QT או משתנים שאינם חוסכי אשלגן.
- LAMA: עלולים להחמיר גלאוקומה עם זווית צרה ואצירת שתן. יש להשתמש בזהירות בהגדלת ערמונית או בחסימה בצוואר שלפוחית השתן, ולפנות לעזרה דחופה במקרה של כאב בעין, ראייה מטושטשת או קושי במתן שתן.
- ICS: דלקת ריאות, פטרת בפה, צרידות וחבורות בעור. GOLD מציינת סיכון גבוה יותר לדלקת ריאות באנשים שמעשנים, בני 55 ומעלה, שהיו להם החמרות קודמות או דלקת ריאות, עם BMI מתחת ל-25, עם קוצר נשימה רב יותר או חסימה חמורה של זרימת האוויר. העלונים מציינים גם אפשרות של אובדן מסת עצם, גלאוקומה וקטרקט בשימוש ממושך. מעכבי CYP3A4 חזקים עלולים להגביר את השפעות הסטרואיד.
- אנסיפנטרין: דווחו השפעות פסיכיאטריות, כולל אובדנות. יש לשקול תועלת מול סיכון באנשים עם היסטוריה של דיכאון או מחשבות אובדניות.
- כליות, כבד, היריון ומבוגרים: וארניקלין דורש מינון נמוך יותר באי-ספיקת כליות חמורה, ובופרופיון באי-ספיקת כבד (ראו לעיל). בהיריון או בהנקה יש להשתמש בתחליפי ניקוטין רק לפי עצת איש מקצוע רפואי. טעויות בשימוש במשאף שכיחות יותר בקרב מבוגרים, ולכן הטכניקה ובחירת המכשיר דורשות בדיקה נוספת. כל שימוש במשאף בהיריון יש לשוחח עליו עם הרופא המטפל, במקום להפסיק את הטיפול.
- עווית סימפונות פרדוקסלית (צפצופים פתאומיים מיד אחרי מנה) עלולה להופיע עם כל משאף. יש להפסיק את השימוש בו ולפנות לעזרה.
שאלות נפוצות
למה לא קיבלתי משאף סטרואידי ל-COPD?
GOLD מעדיפה LABA+LAMA לרוב האנשים. ICS מוסיף סיכון לדלקת ריאות, והתועלת שלו בהתלקחויות קשורה לספירת האאוזינופילים בדם, ולכן מוסיפים אותו כשההתלקחויות נמשכות והספירה מרמזת שהוא יעזור.
האם אפשר להשתמש במשאף האחזקה שלי בקוצר נשימה פתאומי?
לא. השתמשו במשאף ההקלה קצר הטווח ופעלו לפי תוכנית הפעולה שלכם. אם אתם צריכים אותו הרבה יותר מהרגיל, פנו לרופא המטפל.
האם וארניקלין בטוח אם סבלתי מדיכאון?
דיכאון אינו התוויית נגד לפי העלון האמריקאי, אך העלון ממליץ לשים לב לשינויים במצב הרוח או בהתנהגות במהלך ניסיון הגמילה. אם הם מופיעים, יש להפסיק את התרופה ולפנות לרופא.
מקורות
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. 2026 GOLD Report. goldcopd.org
- ארגון הבריאות העולמי (WHO). דף מידע על COPD. who.int
- עלוני FDA האמריקאי: albuterol HFA, tiotropium (Spiriva Respimat), fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol (Trelegy Ellipta). albuterol, tiotropium, Trelegy
- עלוני FDA האמריקאי: ensifentrine (Ohtuvayre), mepolizumab (Nucala). ensifentrine, mepolizumab
- עלוני FDA האמריקאי: varenicline, bupropion SR, מדבקת ניקוטין עורית. varenicline, bupropion SR, nicotine patch
- US FDA. Chantix (varenicline) supplement approval package, 16 בדצמבר 2016 (הסרת האזהרה המודגשת). accessdata.fda.gov
- US FDA. Drugs@FDA, היסטוריית אישורים (ensifentrine, dupilumab, mepolizumab). accessdata.fda.gov
מאמר זה נועד להסברה ואינו מחליף ייעוץ של רופא, אחות או רוקח המכירים את ההיסטוריה הרפואית של האדם. מותגי משאפים, מכשירים ואישורים שונים ממדינה למדינה.
