יש לפנות לעזרה דחופה במקרה של עוויתות, רעד או התכווצויות שרירים, או נימול או עקצוץ סביב הפה או באצבעות לאחר דנוסומאב, במיוחד במחלת כליות מתקדמת (ייתכן ירידה חמורה בסידן). יש לפנות לעזרה גם במקרה של כאב בחזה, בליעה כואבת או קשה או צרבת חדשה בזמן נטילת ביספוספונט דרך הפה, או של התנפחות הפנים או הגרון או קשיי נשימה לאחר כל מנה.
נקודות עיקריות
- ביספוספונטים (אלנדרונט, ריסדרונט, חומצה זולדרונית) ודנוסומאב מאטים את פירוק העצם ומפחיתים את הסיכון לשברים באוסטאופורוזיס. סידן וויטמין D תומכים בפעולתם אך אינם מחליפים אותם.
- ביספוספונטים הניטלים דרך הפה פועלים, ונשארים בטוחים לוושט, רק אם נוטלים אותם בדיוק לפי ההוראות: עם היקיצה, עם מים רגילים בלבד, לפחות 30 דקות לפני אוכל, שתייה או תרופות אחרות, ותוך הישארות במצב זקוף.
- תופעות נדירות אך חמורות של כל התרופות האלה כוללות נמק של עצם הלסת ושברים לא טיפוסיים של עצם הירך. יש לדווח על כאב חדש בירך או במפשעה.
- אין להפסיק דנוסומאב ללא תוכנית. אובדן העצם חוזר בעוצמה ועלולים להופיע שברים מרובים בחוליות, ולכן יש לעבור לתרופה אחרת נוגדת ספיגת עצם.
- מאז ינואר 2024 נושא דנוסומאב אזהרה ממוסגרת של ה-FDA האמריקאי בנוגע לירידה חמורה, ולעיתים קטלנית, בסידן במחלת כליות כרונית מתקדמת (eGFR מתחת ל-30), כולל דיאליזה.
כיצד הן פועלות ומי משתמש בהן
ביספוספונטים נקשרים לעצם ומעכבים את התאים המפרקים אותה. דנוסומאב הוא נוגדן נגד ליגנד RANK, שאוסטאוקלסטים זקוקים לו כדי להיווצר ולפעול. העלונים האמריקאיים מכסים אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, אוסטאופורוזיס בגברים ואוסטאופורוזיס הנגרם מגלוקוקורטיקואידים. דנוסומאב מאושר גם להגברת מסת העצם בגברים המקבלים טיפול לדיכוי אנדרוגנים לסרטן הערמונית ובנשים הנוטלות מעכבי ארומטאז לסרטן השד. תכשירים אונקולוגיים מכילים את אותם חומרים פעילים במינונים שונים (Zometa לחומצה זולדרונית, Xgeva לדנוסומאב). אסור שאדם יקבל שני תכשירים עם אותו חומר פעיל. מאז 2024 אושרו בארה"ב כמה תכשירים ביו-סימילריים של דנוסומאב.
אופן הנטילה
אלנדרונט דרך הפה וריסדרונט בשחרור מיידי
- מינונים טיפוליים אופייניים: אלנדרונט 70 מ"ג פעם בשבוע (או 10 מ"ג ביום); ריסדרונט 35 מ"ג פעם בשבוע, 5 מ"ג ביום, 75 מ"ג ביומיים רצופים בחודש, או 150 מ"ג פעם בחודש.
- יש ליטול עם הקימה, עם כוס מלאה (180 עד 240 מ"ל) של מים רגילים. אין להשתמש במים מינרליים, קפה, מיץ או חלב.
- יש להמתין לפחות 30 דקות לפני האוכל, השתייה או התרופה האחרת הראשונים של היום. המתנה קצרה יותר, או נטילה עם אוכל, מפחיתה את הספיגה.
- אין לשכב לפחות 30 דקות, ובאלנדרונט אין לשכב עד לאחר הארוחה הראשונה. לעולם אין ליטול לפני השינה.
- יש ליטול סידן, נוגדי חומצה ותרופות אחרות המכילות סידן, ברזל או מגנזיום בשעה אחרת ביום, כי הם חוסמים את הספיגה.
- מנה שבועית של אלנדרונט שנשכחה: יש ליטול אותה בבוקר שלאחר שנזכרים, ואז לחזור ליום הרגיל. לעולם אין ליטול שתי מנות באותו יום.
ריסדרונט בשחרור מושהה (Atelvia) הוא החריג: יש ליטול אותו מיד לאחר ארוחת הבוקר עם לפחות 120 מ"ל מים, כי נטילה על קיבה ריקה מעלה את הסיכון לכאבי בטן. עדיין יש להישאר במצב זקוף במשך 30 דקות.
חומצה זולדרונית
לאוסטאופורוזיס, ניתנים 5 מ"ג בעירוי לווריד במשך 15 דקות לפחות, פעם בשנה (פעם ב-2 שנים למניעה). יש לוודא תחילה שהמטופל מוזן היטב בנוזלים. פרצטמול (אצטמינופן) לאחר העירוי עשוי להפחית את תגובת השלב החריף הדומה לשפעת. בניסויים תגובה זו גרמה לחום ב-18%, לכאבי שרירים ב-9% ולכאבי מפרקים ב-7%, בעיקר בתוך 3 ימים.
דנוסומאב
דנוסומאב 60 מ"ג ניתן בזריקה תת-עורית כל 6 חודשים על ידי איש צוות רפואי. אם מנה הוחמצה, יש לתת אותה בהקדם האפשרי ולקבוע את המנה הבאה 6 חודשים לאחר מכן. העלון מורה למטופלים ליטול מדי יום 1,000 מ"ג סידן ולפחות 400 יחב"ל (IU) ויטמין D.
תופעות לוואי חמורות
ושט וקיבה (ביספוספונטים דרך הפה)
תרופות אלה עלולות לגרום לדלקת בוושט, לכיבים ולשחיקות בוושט. יש לנהוג בזהירות כאשר יש בעיות פעילות במערכת העיכול העליונה, כגון ושט בארט, קושי בבליעה, דלקת קיבה או כיבים, ובשילוב עם אספירין או NSAIDs (תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים). יש להפסיק את הנטילה ולפנות לבדיקה אם הבליעה הופכת לכואבת או קשה, או אם מתחילים או מחמירים כאב בחזה או צרבת.
נמק של עצם הלסת
עצם לסת חשופה שאינה מחלימה, בדרך כלל לאחר עקירת שן או זיהום מקומי. גורמי הסיכון כוללים טיפולי שיניים פולשניים, סרטן, כימותרפיה, קורטיקוסטרואידים, מעכבי אנגיוגנזה, היגיינת פה ירודה, מחלת חניכיים ותותבות שאינן מותאמות היטב. הסיכון עשוי לעלות ככל שהשימוש בביספוספונטים ממושך יותר. העלונים ממליצים על בדיקת פה לפני תחילת הטיפול, ועל טיפול שיניים מונע לאנשים עם גורמי סיכון. יש לשמור על היגיינת פה טובה ולספר לרופא השיניים על התרופה.
שברים לא טיפוסיים של עצם הירך
שברים רוחביים או אלכסוניים קצרים בגוף עצם הירך לאחר חבלה קלה, לעיתים בשני הצדדים. כל מי שיש לו כאב חדש בירך, בעכוז או במפשעה זקוק להדמיה כדי לשלול שבר חלקי, ויש לבדוק גם את הרגל השנייה. יש לשקול הפסקה של הטיפול.
אחר
- כאב חמור בעצמות, במפרקים או בשרירים, לעיתים משתק, עלול להופיע עם ביספוספונטים. יש להפסיק אם הכאב חמור; רוב האנשים משתפרים לאחר ההפסקה.
- דנוסומאב: זיהומים חמורים כולל צלוליטיס, תגובות עור (דרמטיטיס, אקזמה, פריחה) ותגובות אלרגיות כולל אנפילקסיס.
- חומצה זולדרונית: אי-ספיקת כליות חריפה, שלעיתים נדירות מחייבת דיאליזה או קטלנית, אפילו לאחר מנה אחת.
הפסקה, החלפה והפסקות טיפול
- ביספוספונטים: העלונים מציינים שמשך הטיפול הטוב ביותר אינו ידוע. יש להעריך מחדש את הצורך באופן קבוע. יש לשקול הפסקה לאחר 3 עד 5 שנים באנשים בסיכון נמוך לשברים, ולבדוק מחדש מעת לעת את הסיכון שלהם לשברים לאחר ההפסקה.
- דנוסומאב: לאחר ההפסקה, תחלופת העצם עולה מעל רמתה שלפני הטיפול בתוך 9 חודשים, וצפיפות העצם חוזרת לרמת הבסיס בתוך 18 חודשים. שברים חדשים בחוליות הופיעו כבר 7 חודשים (בממוצע 19 חודשים) לאחר המנה האחרונה. שבר קודם בחוליה ניבא שברים מרובים. אם מפסיקים דנוסומאב, יש לעבור לתרופה אחרת נוגדת ספיגת עצם, ולתכנן זאת לפני תחילת הטיפול.
סידן וויטמין D
הכמויות האלה לקוחות מערכי הצריכה של האקדמיות הלאומיות של ארה"ב כפי שהם מוצגים ב-MedlinePlus. מדינות אחרות מפרסמות נתונים שונים מעט.
- סידן (RDA, הקצובה היומית המומלצת): 1,000 מ"ג ביום למבוגרים בגילי 19 עד 50 ולגברים בגילי 51 עד 70; 1,200 מ"ג ביום לנשים מעל גיל 50 ולכל מי שמעל גיל 70. מזון, ובמיוחד מוצרי חלב, הוא המקור המועדף. יש להוסיף תוסף רק כדי להשלים חוסר.
- הגבול העליון לסידן: 2,500 מ"ג ביום בגילי 19 עד 50 ו-2,000 מ"ג ביום מעל גיל 50, כולל מזון ותוספים. צריכה גבוהה לאורך זמן מעלה את הסיכון לאבנים בכליות אצל חלק מהאנשים.
- תוספים: הספיגה הטובה ביותר היא במנה של לא יותר מ-500 מ"ג בכל פעם. סידן קרבונט נספג טוב יותר עם מזון. סידן ציטרט נספג היטב עם מזון או בלעדיו.
- ויטמין D (RDA): 600 יחב"ל (15 מיקרוגרם) ביום בגילי 19 עד 70, ו-800 יחב"ל (20 מיקרוגרם) מעל גיל 70. הגבול העליון למבוגרים הוא 4,000 יחב"ל (100 מיקרוגרם) ביום. עודף מעלה את הסידן בדם ועלול לפגוע בכליות.
- לפני הטיפול: יש לתקן סידן נמוך לפני התחלת כל אחת מהתרופות האלה; זוהי התווית נגד לכולן. בחומצה זולדרונית יש לטפל קודם גם בהפרעות אחרות במטבוליזם של מינרלים (למשל לאחר ניתוח בבלוטת התריס או בבלוטות יותרת התריס, או בתת-ספיגה). אנשים מעל גיל 70, דיירי מוסדות סיעודיים, חולים כרוניים ואנשים עם תת-ספיגה עשויים להזדקק לתוספי ויטמין D או לבדיקת רמת 25-הידרוקסי ויטמין D.
בטיחות: מה לבדוק
- התוויות נגד: אין להשתמש בביספוספונטים דרך הפה במקרה של היצרויות בוושט או אכלזיה, חוסר יכולת להישאר במצב זקוף במשך 30 דקות, או סידן נמוך. חומצה זולדרונית אסורה לשימוש כאשר פינוי הקריאטינין נמוך מ-35 מ"ל/דקה או בפגיעה חריפה בכליות. דנוסומאב אסור לשימוש בסידן נמוך ובהריון.
- כליות: אלנדרונט אינו מומלץ בפינוי קריאטינין מתחת ל-35 מ"ל/דקה, וריסדרונט אינו מומלץ מתחת ל-30 מ"ל/דקה. לפני כל מנה של חומצה זולדרונית יש לבדוק קריאטינין בסרום ולחשב את פינוי הקריאטינין (Cockcroft-Gault, משקל גוף בפועל). יש להקפיד במיוחד אצל מבוגרים, בשימוש במשתנים, בהתייבשות ובשימוש בתרופות אחרות הרעילות לכליות.
- דנוסומאב במחלת כליות כרונית מתקדמת: אין צורך בשינוי מינון לפי תפקוד הכליות, אך כאשר eGFR נמוך מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר או בדיאליזה, הסיכון להיפוקלצמיה חמורה גבוה בהרבה. לפני תחילת הטיפול יש להעריך הפרעה מינרלית ועצמית של מחלת כליות כרונית (PTH שלם, סידן, ויטמין D בצורות 25(OH) ו-1,25(OH)₂). הטיפול צריך להיות בפיקוח מומחה. יש לנטר סידן מדי שבוע בחודש הראשון לאחר כל מנה ולאחר מכן מדי חודש. קלצימימטיקה מוסיפים לסיכון.
- שיניים: יש לבצע בדיקת פה לפני תחילת הטיפול, לארגן בדיקת שיניים וטיפול שיניים מונע לאנשים עם גורמי סיכון לנמק הלסת, ולשמור על היגיינת פה במהלך הטיפול.
- הריון והנקה: יש להפסיק ביספוספונטים דרך הפה אם מתרחש הריון. יש לשלול הריון לפני דנוסומאב ולהשתמש באמצעי מניעה יעיל במהלך הטיפול ולמשך 5 חודשים לפחות לאחר המנה האחרונה. אין מידע על דנוסומאב בחלב אם.
- מבוגרים: יש לשים לב למצב הנוזלים ולתפקוד הכליות לפני חומצה זולדרונית, ליכולת הבליעה וליציבה בטבליות דרך הפה, ולצריכת הסידן.
שאלות נפוצות
האם אפשר ליטול את הביספוספונט עם קפה או עם שאר הכדורים של הבוקר?
לא. יש להשתמש במים רגילים בלבד ולהמתין לפחות 30 דקות לפני קפה, אוכל או תרופות אחרות. את תוספי הסידן יש ליטול מאוחר יותר במהלך היום.
האם צריך להפסיק את הביספוספונט לפני טיפול שיניים?
יש לספר לרופא השיניים. בטיפולים פולשניים, העלון מציין שהפסקת הביספוספונט עשויה להפחית את הסיכון ללסת, אך ההחלטה אישית ומתקבלת יחד עם הרופא המטפל.
האם אפשר פשוט להפסיק את זריקות הדנוסומאב?
לא בלי תוכנית. ההפסקה גורמת לאובדן עצם מהיר ועלולה לגרום לכמה שברים בעמוד השדרה. הרופא המטפל צריך לתאם תרופה אחרת לעצמות.
האם יותר סידן זה טוב יותר?
לא. יש לשאוף לכמות המומלצת, בעיקר ממזון. חריגה מהגבול העליון מוסיפה סיכון, כמו אבנים בכליות, ללא תועלת נוספת.
מקורות
- עלון מאושר FDA של ארה"ב, אלנדרונט (Fosamax). DailyMed
- עלון מאושר FDA של ארה"ב, ריסדרונט (Actonel). DailyMed
- עלון מאושר FDA של ארה"ב, ריסדרונט בשחרור מושהה (Atelvia). DailyMed
- עלון מאושר FDA של ארה"ב, חומצה זולדרונית 5 מ"ג (Reclast). DailyMed
- עלון מאושר FDA של ארה"ב, דנוסומאב 60 מ"ג (Prolia). DailyMed
- הודעת בטיחות תרופות של ה-FDA האמריקאי: אזהרה ממוסגרת על היפוקלצמיה חמורה עם Prolia במחלת כליות כרונית מתקדמת, ינואר 2024. fda.gov
- MedlinePlus. סידן בתזונה. medlineplus.gov
- MedlinePlus. ויטמין D. medlineplus.gov
מאמר זה נועד להסברה ואינו מחליף ייעוץ של רופא או רוקח המכירים את ההיסטוריה הרפואית של האדם ואת שאר התרופות שלו.
