請立即求助：如果在使用狄諾塞麥後出現肌肉痙攣、抽動或抽筋，或口周或手指麻木、刺痛，尤其是患有晚期腎臟病時（可能是嚴重低血鈣）。如果在服用口服雙磷酸鹽期間出現胸痛、吞嚥疼痛或吞嚥困難，或新出現的胃灼熱（火燒心），或在使用任何一劑後出現臉部或喉嚨腫脹、呼吸困難，也請立即求助。
重點
- 雙磷酸鹽（阿崙膦酸、利塞膦酸、唑來膦酸）與狄諾塞麥可減緩骨質分解，降低骨質疏鬆症的骨折風險。鈣與維生素D能輔助這些藥物，但不能取代它們。
- 口服雙磷酸鹽只有完全依照指示服用才有效，對食道也才安全：起床時只用白開水服用，在進食、飲用其他飲料或服用其他藥物前至少30分鐘服用，並保持上身直立。
- 這些藥物都有罕見但嚴重的副作用，包括顎骨壞死與非典型股骨骨折。如出現新的大腿或鼠蹊部疼痛，請告知醫療人員。
- 不要在沒有計畫的情況下停用狄諾塞麥。骨質流失會反彈，可能發生多處脊椎骨折，因此應改用另一種抗骨吸收藥物。
- 自2024年1月起，狄諾塞麥帶有FDA加框警語，提醒在晚期慢性腎臟病（eGFR低於30）、包括洗腎患者中，可能發生嚴重、有時致命的低血鈣。
作用方式與適用對象
雙磷酸鹽會與骨骼結合，抑制分解骨骼的細胞。狄諾塞麥是對抗RANK配體的抗體，而蝕骨細胞的形成與作用都需要RANK配體。美國仿單的適應症包括停經後骨質疏鬆症、男性骨質疏鬆症，以及糖皮質類固醇引起的骨質疏鬆症。狄諾塞麥也核准用於增加接受雄性素去除療法的攝護腺癌男性，以及使用芳香環轉化酶抑制劑的乳癌女性的骨量。腫瘤科產品使用相同的有效成分但劑量不同（唑來膦酸為Zometa，狄諾塞麥為Xgeva）。同一人不可同時使用兩種含相同有效成分的產品。自2024年以來，美國已核准數種狄諾塞麥生物相似藥。
使用方法
口服阿崙膦酸與速效型利塞膦酸
- 常見治療劑量：阿崙膦酸每週一次70 mg（或每天10 mg）；利塞膦酸每週一次35 mg、每天5 mg、每月連續兩天各75 mg，或每月一次150 mg。
- 起床時以一整杯（180至240 mL）白開水服用。不要用礦泉水、咖啡、果汁或牛奶。
- 服藥後至少等30分鐘，才吃當天第一餐、喝第一杯飲料或服用其他藥物。等待時間較短或與食物一起服用，都會減少吸收。
- 服藥後至少30分鐘內不要躺下；如果是阿崙膦酸，要等到吃過第一餐後才能躺下。絕對不要在睡前服用。
- 鈣片、制酸劑及其他含鈣、鐵或鎂的藥物會阻礙吸收，請在一天中的其他時間服用。
- 忘記服用每週一次的阿崙膦酸：在想起來的隔天早上服用，之後回到原本固定的那一天。絕對不要在同一天服用兩劑。
延遲釋放型利塞膦酸（Atelvia）是例外：因為空腹服用會增加腹痛的風險，請在早餐後立即以至少120 mL的水服用。服用後仍需保持上身直立30分鐘。
唑來膦酸
用於骨質疏鬆症時，每年一次靜脈輸注5 mg，輸注時間至少15分鐘（預防用途為每2年一次）。輸注前請確認患者水分充足。輸注後使用乙醯胺酚（acetaminophen，又稱paracetamol）可能減輕類流感的急性期反應。在臨床試驗中，此反應造成18%的人發燒、9%肌肉痛、7%關節痛，多數發生在3天內。
狄諾塞麥
狄諾塞麥60 mg由醫療人員每6個月皮下注射一次。如果錯過一劑，應盡快補打，並將下一劑安排在補打後6個月。仿單指示患者每天補充鈣1,000 mg與至少400 IU的維生素D。
嚴重副作用
食道與胃（口服雙磷酸鹽）
可能引起食道炎、食道潰瘍與糜爛。如有活動性上消化道問題，例如巴瑞特氏食道、吞嚥困難、胃炎或潰瘍，或同時使用阿斯匹靈或非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs），請謹慎使用。如果吞嚥變得疼痛或困難，或開始出現或加重胸痛、胃灼熱，請停藥並就醫評估。
顎骨壞死
顎骨外露且無法癒合，通常發生在拔牙或局部感染之後。危險因子包括侵入性牙科治療、癌症、化學治療、皮質類固醇、血管新生抑制劑、口腔衛生不佳、牙周病，以及不合適的假牙。雙磷酸鹽使用時間越長，風險可能越高。仿單建議在開始用藥前進行口腔檢查，並為有危險因子的人安排預防性牙科照護。請保持良好的口腔衛生，並告知牙醫您正在使用此藥。
非典型股骨骨折
在輕微外力下發生的大腿骨骨幹橫向或短斜向骨折，有時兩側都會發生。任何新出現大腿、髖部或鼠蹊部疼痛的人，都需要影像檢查以排除不完全骨折，另一側腿也應檢查。應考慮暫停治療。
其他
- 使用雙磷酸鹽可能出現嚴重的骨骼、關節或肌肉疼痛，有時甚至影響行動能力。如疼痛嚴重請停藥；大多數人停藥後會改善。
- 狄諾塞麥：嚴重感染（包括蜂窩性組織炎）、皮膚反應（皮膚炎、濕疹、皮疹），以及過敏反應（包括全身性過敏反應）。
- 唑來膦酸：急性腎衰竭，即使只用一劑也可能發生，少數需要洗腎或致命。
停藥、換藥與藥物假期
- 雙磷酸鹽：仿單指出最佳使用期間尚不清楚。請定期重新評估是否仍需要用藥。骨折風險低的人可考慮在3至5年後停藥，停藥後也應定期重新評估骨折風險。
- 狄諾塞麥：停藥後，骨轉換在9個月內會升高到超過治療前的程度，骨密度在18個月內回到基準值。新的脊椎骨折最早在最後一劑後7個月（平均19個月）發生。曾有脊椎骨折者較可能發生多處骨折。如果停用狄諾塞麥，應改用另一種抗骨吸收藥物，並在開始用藥前就做好規劃。
鈣與維生素D
以下數值來自MedlinePlus所整理的美國國家科學院（National Academies）攝取參考值。其他國家公布的數值略有不同。
- 鈣（建議攝取量，RDA）：19至50歲成人及51至70歲男性每天1,000 mg；超過50歲的女性及超過70歲的所有人每天1,200 mg。最好從食物攝取，尤其是乳製品。只有在攝取不足時才加用補充劑。
- 鈣的上限攝取量：食物與補充劑合計，19至50歲每天2,500 mg，超過50歲每天2,000 mg。長期大量攝取會增加部分人的腎結石風險。
- 補充劑：每次不超過500 mg時吸收最好。碳酸鈣隨餐服用吸收較好。檸檬酸鈣無論是否隨餐都能良好吸收。
- 維生素D（建議攝取量，RDA）：19至70歲每天600 IU（15微克），超過70歲每天800 IU（20微克）。成人上限攝取量為每天4,000 IU（100微克）。攝取過多會使血鈣升高，並可能損害腎臟。
- 治療前：開始使用任何一種這類藥物前，都要先矯正低血鈣；低血鈣是所有這些藥物的禁忌症。使用唑來膦酸時，其他礦物質代謝異常（例如甲狀腺或副甲狀腺手術後，或吸收不良）也必須先治療。超過70歲的人、住在長照機構的人、慢性病患者及吸收不良者，可能需要補充維生素D或檢測25-羥基維生素D濃度。
安全性：需要檢查的事項
- 禁忌症：有食道狹窄或食道弛緩不能症、無法保持上身直立30分鐘，或低血鈣時，不應使用口服雙磷酸鹽。肌酸酐清除率低於35 mL/min或急性腎損傷時，禁用唑來膦酸。低血鈣及懷孕期間禁用狄諾塞麥。
- 腎臟：肌酸酐清除率低於35 mL/min時不建議使用阿崙膦酸，低於30 mL/min時不建議使用利塞膦酸。每次使用唑來膦酸前，都要檢測血清肌酸酐並計算肌酸酐清除率（Cockcroft-Gault公式，使用實際體重）。對年長者、使用利尿劑、脫水及使用其他具腎毒性藥物的人，要特別小心。
- 晚期慢性腎臟病（CKD）患者使用狄諾塞麥：不需因腎功能調整劑量，但eGFR低於30 mL/min/1.73 m²或正在洗腎時，發生嚴重低血鈣的風險高出許多。開始用藥前，應評估慢性腎臟病礦物質與骨骼異常（完整副甲狀腺素intact PTH、鈣、25(OH)維生素D及1,25(OH)₂維生素D）。治療應由專科醫師監督。每次用藥後第一個月每週監測血鈣，之後每月監測。擬鈣劑（calcimimetics）會增加風險。
- 牙科：開始用藥前進行口腔檢查，為有顎骨壞死危險因子的人安排牙科檢查與預防性牙科治療，並在治療期間維持口腔衛生。
- 懷孕與哺乳：如果懷孕，請停用口服雙磷酸鹽。使用狄諾塞麥前應先排除懷孕，治療期間及最後一劑後至少5個月內應採取有效避孕。目前沒有關於狄諾塞麥是否進入人類乳汁的資料。
- 年長者：使用唑來膦酸前注意水分狀態與腎功能，服用口服錠劑時注意吞嚥能力與姿勢，並注意鈣的攝取量。
常見問題
我可以用咖啡配雙磷酸鹽，或和早上其他藥物一起服用嗎？
不可以。只用白開水服用，並至少等30分鐘後才喝咖啡、進食或服用其他藥物。鈣補充劑請在當天稍晚服用。
看牙前需要停用雙磷酸鹽嗎？
請告知您的牙醫。對於侵入性處置，仿單指出停用雙磷酸鹽可能降低顎骨風險，但這需要因人而異，並由您與開立處方的醫師共同決定。
我可以直接停打狄諾塞麥嗎？
不能在沒有計畫的情況下停藥。停藥會造成骨質快速流失，並可能引發多處脊椎骨折。開立處方的醫師應為您安排另一種骨質藥物。
鈣攝取越多越好嗎？
不是。以建議攝取量為目標，並主要從食物攝取。超過上限攝取量不會帶來額外好處，反而會增加腎結石等風險。
資料來源
- 美國FDA核准仿單，阿崙膦酸（Fosamax）。DailyMed
- 美國FDA核准仿單，利塞膦酸（Actonel）。DailyMed
- 美國FDA核准仿單，延遲釋放型利塞膦酸（Atelvia）。DailyMed
- 美國FDA核准仿單，唑來膦酸5 mg（Reclast）。DailyMed
- 美國FDA核准仿單，狄諾塞麥60 mg（Prolia）。DailyMed
- 美國FDA藥物安全通訊：晚期CKD患者使用Prolia發生嚴重低血鈣的加框警語，2024年1月。fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
本文僅供衛教參考，不能取代了解當事人病史及其他用藥的醫師或藥師的建議。
