Bifosfonați, denosumab, calciu și vitamina D

Solicitați urgent ajutor în caz de spasme musculare, zvâcniri sau crampe ori amorțeală sau furnicături în jurul gurii sau în degete după denosumab, mai ales dacă aveți boală renală avansată (posibil nivel sever scăzut al calciului, hipocalcemie). Solicitați ajutor și în caz de durere în piept, înghițire dureroasă sau dificilă ori arsuri la stomac nou apărute în timpul tratamentului cu un bifosfonat oral, sau în caz de umflare a feței sau a gâtului ori dificultăți de respirație după orice doză.

Puncte-cheie

• Bifosfonații (alendronat, risedronat, acid zoledronic) și denosumabul încetinesc distrugerea osului și scad riscul de fracturi în osteoporoză. Calciul și vitamina D îi susțin, dar nu îi înlocuiesc.
• Bifosfonații orali funcționează și rămân siguri pentru esofag doar dacă sunt luați exact conform indicațiilor: la trezire, doar cu apă simplă, cu cel puțin 30 de minute înainte de mâncare, băuturi sau alte medicamente, rămânând în poziție verticală.
• Efectele rare, dar grave, ale tuturor acestor medicamente includ osteonecroza de maxilar și fracturile atipice de femur. Raportați orice durere nouă la nivelul coapsei sau al zonei inghinale.
• Nu opriți denosumabul fără un plan. Pierderea osoasă revine accelerat (efect de rebound) și pot apărea fracturi vertebrale multiple, așa că trebuie trecut la un alt medicament antiresorbtiv.
• Din ianuarie 2024, denosumabul are un avertisment FDA în chenar (boxed warning) privind hipocalcemia severă, uneori fatală, în boala cronică de rinichi avansată (eGFR sub 30), inclusiv la persoanele dializate.

Cum acționează și cine le folosește

Bifosfonații se leagă de os și inhibă celulele care îl distrug. Denosumabul este un anticorp împotriva ligandului RANK, de care osteoclastele au nevoie pentru a se forma și a funcționa. Prospectele aprobate în SUA acoperă osteoporoza postmenopauză, osteoporoza la bărbați și osteoporoza indusă de glucocorticoizi. Denosumabul este aprobat și pentru creșterea masei osoase la bărbații aflați sub terapie de deprivare androgenică pentru cancer de prostată și la femeile care iau inhibitori de aromatază pentru cancer de sân. Produsele oncologice folosesc aceleași substanțe active în doze diferite (Zometa pentru acidul zoledronic, Xgeva pentru denosumab). O persoană nu trebuie să primească două produse cu aceeași substanță activă. Din 2024, în SUA au fost aprobate mai multe biosimilare de denosumab.

Cum se administrează

Alendronat oral și risedronat cu eliberare imediată

• Doze uzuale de tratament: alendronat 70 mg o dată pe săptămână (sau 10 mg zilnic); risedronat 35 mg o dată pe săptămână, 5 mg zilnic, 75 mg în două zile consecutive pe lună sau 150 mg o dată pe lună.
• Luați comprimatul la trezire, cu un pahar plin (180–240 mL) de apă simplă. Nu folosiți apă minerală, cafea, suc sau lapte.
• Așteptați cel puțin 30 de minute înainte de prima mâncare, băutură sau alt medicament din ziua respectivă. Un timp de așteptare mai scurt sau administrarea cu alimente reduce absorbția.
• Nu vă întindeți timp de cel puțin 30 de minute, iar în cazul alendronatului nu înainte de prima masă. Nu îl luați niciodată la culcare.
• Luați calciul, antiacidele și alte medicamente care conțin calciu, fier sau magneziu la alt moment al zilei, deoarece blochează absorbția.
• Doză săptămânală de alendronat omisă: luați-o în dimineața de după ziua în care v-ați amintit, apoi reveniți la ziua obișnuită. Nu luați niciodată două doze în aceeași zi.

Risedronatul cu eliberare întârziată (Atelvia) este excepția: luați-l imediat după micul dejun, cu cel puțin 120 mL de apă, deoarece administrarea pe stomacul gol crește riscul de durere abdominală. Rămâneți totuși în poziție verticală timp de 30 de minute.

Acid zoledronic

Pentru osteoporoză se administrează 5 mg în perfuzie intravenoasă, timp de cel puțin 15 minute, o dată pe an (o dată la 2 ani pentru prevenție). Asigurați-vă mai întâi că persoana este bine hidratată. Paracetamolul (acetaminofen) după perfuzie poate reduce reacția de fază acută asemănătoare gripei. În studii, aceasta a provocat febră la 18%, dureri musculare la 9% și dureri articulare la 7% dintre persoane, în majoritatea cazurilor în primele 3 zile.

Denosumab

Denosumabul 60 mg se administrează prin injecție subcutanată la fiecare 6 luni de către un profesionist din domeniul sănătății. Dacă o doză este omisă, administrați-o cât mai curând posibil și programați-o pe următoarea la 6 luni după aceea. Prospectul indică pacienților să ia zilnic 1.000 mg de calciu și cel puțin 400 UI (unități internaționale) de vitamina D.

Reacții adverse grave

Esofag și stomac (bifosfonați orali)

Aceștia pot provoca esofagită, ulcere și eroziuni esofagiene. Este necesară prudență în cazul problemelor active ale tractului digestiv superior, cum ar fi esofagul Barrett, dificultățile de înghițire, gastrita sau ulcerele, precum și în cazul utilizării de aspirină sau AINS (antiinflamatoare nesteroidiene). Opriți tratamentul și cereți o reevaluare dacă înghițirea devine dureroasă sau dificilă ori dacă apar sau se agravează durerea în piept sau arsurile la stomac.

Osteonecroza de maxilar

Os maxilar expus, care nu se vindecă, de obicei după o extracție dentară sau o infecție locală. Factorii de risc includ intervențiile stomatologice invazive, cancerul, chimioterapia, corticosteroizii, inhibitorii angiogenezei, igiena orală deficitară, boala gingivală și protezele dentare care nu se potrivesc bine. Riscul poate crește odată cu utilizarea mai îndelungată a bifosfonaților. Prospectele recomandă un examen oral înainte de începerea tratamentului și îngrijire stomatologică preventivă pentru persoanele cu factori de risc. Mențineți o igienă orală bună și spuneți-i medicului stomatolog despre acest medicament.

Fracturi atipice de femur

Fracturi transversale sau oblice scurte ale diafizei femurului, produse prin traumatisme minore, uneori bilaterale. Orice persoană cu durere nouă la nivelul coapsei, șoldului sau zonei inghinale are nevoie de investigații imagistice pentru a exclude o fractură incompletă, iar celălalt membru inferior trebuie și el verificat. Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului.

Altele

• Cu bifosfonații pot apărea dureri severe osoase, articulare sau musculare, uneori invalidante. Opriți tratamentul dacă durerile sunt severe; majoritatea persoanelor se ameliorează după oprire.
• Denosumab: infecții grave, inclusiv celulită, reacții cutanate (dermatită, eczemă, erupție) și reacții alergice, inclusiv anafilaxie.
• Acid zoledronic: insuficiență renală acută, rareori necesitând dializă sau fatală, chiar și după o singură doză.

Oprirea, schimbarea tratamentului și pauzele de tratament

• Bifosfonați: prospectele precizează că durata optimă nu este cunoscută. Reevaluați periodic necesitatea tratamentului. Luați în considerare oprirea după 3–5 ani la persoanele cu risc scăzut de fractură și reevaluați periodic riscul de fractură după oprire.
• Denosumab: după oprire, remodelarea osoasă crește peste nivelul de dinainte de tratament până la 9 luni, iar densitatea osoasă revine la valoarea inițială în 18 luni. Fracturi vertebrale noi au apărut chiar și la 7 luni (în medie la 19 luni) după ultima doză. O fractură vertebrală anterioară a fost un factor predictiv pentru fracturi multiple. Dacă denosumabul este oprit, treceți la un alt medicament antiresorbtiv și planificați acest lucru înainte de a începe tratamentul.

Calciu și vitamina D

Aceste cantități provin din valorile de aport ale National Academies din SUA, așa cum sunt prezentate de MedlinePlus. Alte țări publică valori ușor diferite.

• Calciu (doza zilnică recomandată, RDA): 1.000 mg pe zi pentru adulții de 19–50 de ani și bărbații de 51–70 de ani; 1.200 mg pe zi pentru femeile de peste 50 de ani și pentru toate persoanele de peste 70 de ani. Alimentele, în special lactatele, sunt sursa preferată. Adăugați un supliment doar pentru a acoperi un deficit.
• Limita maximă pentru calciu: 2.500 mg pe zi la 19–50 de ani și 2.000 mg pe zi peste 50 de ani, socotind alimentele și suplimentele. Un aport crescut pe termen lung mărește riscul de calculi renali la unele persoane.
• Suplimente: absorbția este optimă la cel mult 500 mg o dată. Carbonatul de calciu se absoarbe mai bine cu alimente. Citratul de calciu se absoarbe bine cu sau fără alimente.
• Vitamina D (doza zilnică recomandată, RDA): 600 UI (15 micrograme) pe zi la 19–70 de ani și 800 UI (20 micrograme) peste 70 de ani. Limita maximă pentru adulți este de 4.000 UI (100 micrograme) pe zi. Prea multă vitamină D crește calciul din sânge și poate afecta rinichii.
• Înainte de tratament: corectați nivelul scăzut al calciului înainte de a începe oricare dintre aceste medicamente; acesta este o contraindicație pentru toate. Pentru acidul zoledronic trebuie tratate mai întâi și alte tulburări ale metabolismului mineral (de exemplu după o operație la tiroidă sau paratiroide ori în caz de malabsorbție). Persoanele de peste 70 de ani, cele din centre de îngrijire, cele cu boli cronice și cele cu malabsorbție pot avea nevoie de suplimente de vitamina D sau de determinarea nivelului de 25-hidroxivitamina D.

Siguranță: ce trebuie verificat

• Contraindicații: bifosfonații orali nu trebuie folosiți în caz de stricturi esofagiene sau acalazie, incapacitate de a sta în poziție verticală timp de 30 de minute sau nivel scăzut al calciului. Acidul zoledronic este contraindicat la un clearance al creatininei sub 35 mL/min sau în caz de leziune renală acută. Denosumabul este contraindicat în caz de nivel scăzut al calciului și în sarcină.
• Rinichi: alendronatul nu este recomandat la un clearance al creatininei sub 35 mL/min, iar risedronatul sub 30 mL/min. Înainte de fiecare doză de acid zoledronic, verificați creatinina serică și calculați clearance-ul creatininei (formula Cockcroft-Gault, greutatea corporală reală). Fiți deosebit de atenți la vârstnici, la utilizarea de diuretice, la deshidratare și la alte medicamente nefrotoxice.
• Denosumab în boala cronică de rinichi (BCR) avansată: nu este necesară ajustarea dozei în funcție de funcția renală, dar la un eGFR sub 30 mL/min/1,73 m² sau la persoanele dializate riscul de hipocalcemie severă este mult mai mare. Înainte de începere, evaluați tulburarea minerală și osoasă asociată BCR (PTH intact, calciu, 25(OH) și 1,25(OH)₂ vitamina D). Tratamentul trebuie supravegheat de un specialist. Monitorizați calciul săptămânal în prima lună după fiecare doză și apoi lunar. Calcimimeticele cresc suplimentar riscul.
• Stomatologic: efectuați un examen oral înainte de începere, organizați un control stomatologic și stomatologie preventivă pentru persoanele cu factori de risc pentru osteonecroza de maxilar și mențineți igiena orală în timpul tratamentului.
• Sarcină și alăptare: opriți bifosfonații orali dacă apare o sarcină. Excludeți sarcina înainte de denosumab și folosiți o contracepție eficientă în timpul tratamentului și cel puțin 5 luni după ultima doză. Nu există informații despre prezența denosumabului în laptele uman.
• Vârstnici: urmăriți hidratarea și funcția renală înainte de acidul zoledronic, capacitatea de a înghiți și poziția corpului în cazul comprimatelor orale, precum și aportul de calciu.

Întrebări frecvente

Pot lua bifosfonatul cu cafea sau cu celelalte comprimate de dimineață?

Nu. Folosiți doar apă simplă și așteptați cel puțin 30 de minute înainte de cafea, mâncare sau alte medicamente. Luați suplimentele de calciu mai târziu în cursul zilei.

Trebuie să opresc bifosfonatul înainte de o intervenție stomatologică?

Spuneți-i medicului stomatolog. Pentru procedurile invazive, prospectul menționează că oprirea bifosfonatului poate reduce riscul la nivelul maxilarului, dar decizia este individuală și se ia împreună cu medicul care v-a prescris tratamentul.

Pot pur și simplu să opresc injecțiile cu denosumab?

Nu fără un plan. Oprirea duce la pierdere osoasă rapidă și poate declanșa mai multe fracturi ale coloanei vertebrale. Medicul care v-a prescris tratamentul trebuie să vă recomande un alt medicament pentru oase.

Mai mult calciu înseamnă mai bine?

Nu. Urmăriți cantitatea recomandată, în principal din alimente. Depășirea limitei maxime crește riscurile, cum ar fi calculii renali, fără beneficii suplimentare.

Surse

• Prospect aprobat de FDA în SUA, alendronat (Fosamax). DailyMed
• Prospect aprobat de FDA în SUA, risedronat (Actonel). DailyMed
• Prospect aprobat de FDA în SUA, risedronat cu eliberare întârziată (Atelvia). DailyMed
• Prospect aprobat de FDA în SUA, acid zoledronic 5 mg (Reclast). DailyMed
• Prospect aprobat de FDA în SUA, denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
• Comunicare FDA privind siguranța medicamentelor: avertisment în chenar pentru hipocalcemie severă cu Prolia în BCR avansată, ianuarie 2024. fda.gov
• MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
• MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov

Acest articol are scop educativ și nu înlocuiește sfatul unui medic sau farmacist care cunoaște istoricul persoanei și celelalte medicamente ale acesteia.