Bisfosfonat, denosumab, kalsium dan vitamin D

Segera cari pertolongan jika mengalami kejang otot, kedutan atau kram, atau mati rasa atau kesemutan di sekitar mulut atau di jari setelah denosumab, terutama bila memiliki penyakit ginjal lanjut (kemungkinan kadar kalsium sangat rendah). Cari pertolongan juga jika mengalami nyeri dada, nyeri atau sulit menelan, atau nyeri ulu hati (heartburn) yang baru muncul saat menggunakan bisfosfonat oral, atau pembengkakan wajah atau tenggorokan atau sulit bernapas setelah dosis apa pun.

Poin-poin penting

• Bisfosfonat (alendronat, risedronat, asam zoledronat) dan denosumab memperlambat perusakan tulang dan menurunkan risiko patah tulang pada osteoporosis. Kalsium dan vitamin D mendukung kerjanya, tetapi tidak menggantikannya.
• Bisfosfonat oral hanya bekerja, dan hanya tetap aman bagi kerongkongan, jika diminum tepat sesuai petunjuk: saat bangun tidur, hanya dengan air putih biasa, sedikitnya 30 menit sebelum makanan, minuman atau obat lain, dan tetap dalam posisi tegak.
• Efek yang jarang tetapi serius dari semua obat ini meliputi osteonekrosis rahang dan patah tulang paha atipikal. Laporkan nyeri baru di paha atau selangkangan.
• Jangan menghentikan denosumab tanpa rencana. Pengeroposan tulang akan berbalik meningkat (efek rebound) dan dapat terjadi patah tulang belakang ganda, jadi beralihlah ke obat antiresorptif lain.
• Sejak Januari 2024, denosumab memiliki peringatan kotak (boxed warning) dari FDA tentang kadar kalsium rendah yang berat, kadang fatal, pada penyakit ginjal kronis lanjut (eGFR di bawah 30), termasuk pasien dialisis.

Cara kerja dan siapa yang menggunakannya

Bisfosfonat menempel pada tulang dan menghambat sel-sel yang merusaknya. Denosumab adalah antibodi terhadap ligan RANK, yang dibutuhkan osteoklas untuk terbentuk dan bekerja. Label di AS mencakup osteoporosis pascamenopause, osteoporosis pada pria dan osteoporosis akibat glukokortikoid. Denosumab juga disetujui untuk meningkatkan massa tulang pada pria yang menjalani terapi deprivasi androgen untuk kanker prostat dan pada wanita yang menggunakan penghambat aromatase untuk kanker payudara. Produk onkologi menggunakan bahan aktif yang sama dengan dosis berbeda (Zometa untuk asam zoledronat, Xgeva untuk denosumab). Seseorang tidak boleh menerima dua produk dengan bahan aktif yang sama. Beberapa biosimilar denosumab telah disetujui di AS sejak 2024.

Cara menggunakannya

Alendronat oral dan risedronat lepas segera

• Dosis pengobatan yang lazim: alendronat 70 mg seminggu sekali (atau 10 mg setiap hari); risedronat 35 mg seminggu sekali, 5 mg setiap hari, 75 mg pada dua hari berturut-turut setiap bulan, atau 150 mg sebulan sekali.
• Minum saat bangun tidur, dengan segelas penuh (180 hingga 240 mL) air putih biasa. Jangan gunakan air mineral, kopi, jus atau susu.
• Tunggu sedikitnya 30 menit sebelum makanan, minuman atau obat lain pertama hari itu. Menunggu lebih singkat, atau meminumnya bersama makanan, mengurangi penyerapan.
• Jangan berbaring sedikitnya selama 30 menit, dan untuk alendronat jangan sebelum makan makanan pertama. Jangan pernah meminumnya menjelang tidur.
• Minum kalsium, antasida dan obat lain yang mengandung kalsium, zat besi atau magnesium pada waktu lain dalam sehari, karena obat-obat ini menghambat penyerapan.
• Lupa dosis mingguan alendronat: minum pada pagi hari setelah Anda ingat, lalu kembali ke hari biasa Anda. Jangan pernah minum dua dosis pada hari yang sama.

Risedronat lepas tunda (Atelvia) merupakan pengecualian: minum segera setelah sarapan dengan sedikitnya 120 mL air, karena meminumnya saat perut kosong meningkatkan risiko nyeri perut. Tetap pertahankan posisi tegak selama 30 menit.

Asam zoledronat

Untuk osteoporosis, berikan 5 mg melalui infus intravena selama sedikitnya 15 menit sekali setahun (sekali setiap 2 tahun untuk pencegahan). Pastikan dahulu orang tersebut cukup terhidrasi. Parasetamol (asetaminofen) setelah infus dapat mengurangi reaksi fase akut yang mirip flu. Dalam uji klinis, reaksi ini menyebabkan demam pada 18%, nyeri otot pada 9% dan nyeri sendi pada 7%, sebagian besar dalam 3 hari.

Denosumab

Denosumab 60 mg diberikan melalui suntikan subkutan setiap 6 bulan oleh tenaga kesehatan. Jika satu dosis terlewat, berikan sesegera mungkin dan jadwalkan dosis berikutnya 6 bulan kemudian. Label menginstruksikan pasien untuk mengonsumsi kalsium 1.000 mg dan vitamin D sedikitnya 400 IU setiap hari.

Efek samping serius

Kerongkongan dan lambung (bisfosfonat oral)

Obat ini dapat menyebabkan esofagitis, tukak dan erosi kerongkongan. Berhati-hatilah bila ada gangguan saluran cerna atas yang aktif seperti esofagus Barrett, sulit menelan, gastritis atau tukak, serta bila menggunakan aspirin atau OAINS (NSAID). Hentikan dan minta evaluasi jika menelan menjadi nyeri atau sulit, atau jika nyeri dada atau nyeri ulu hati muncul atau memburuk.

Osteonekrosis rahang

Tulang rahang yang terbuka dan tidak sembuh, biasanya setelah pencabutan gigi atau infeksi setempat. Faktor risikonya meliputi tindakan gigi invasif, kanker, kemoterapi, kortikosteroid, penghambat angiogenesis, kebersihan mulut yang buruk, penyakit gusi dan gigi palsu yang tidak pas. Risiko dapat meningkat dengan penggunaan bisfosfonat yang lebih lama. Label menganjurkan pemeriksaan mulut sebelum memulai, dan perawatan gigi pencegahan bagi orang dengan faktor risiko. Jaga kebersihan mulut dengan baik, dan beri tahu dokter gigi tentang obat ini.

Patah tulang paha atipikal

Patah melintang atau miring pendek pada batang tulang paha akibat trauma ringan, kadang di kedua sisi. Siapa pun yang mengalami nyeri baru di paha, pinggul atau selangkangan perlu menjalani pemeriksaan pencitraan untuk menyingkirkan patah tulang tidak lengkap, dan kaki yang lain juga perlu diperiksa. Penghentian sementara pengobatan perlu dipertimbangkan.

Lainnya

• Nyeri tulang, sendi atau otot yang berat, kadang sampai melumpuhkan aktivitas, dapat terjadi dengan bisfosfonat. Hentikan jika berat; sebagian besar orang membaik setelah berhenti.
• Denosumab: infeksi serius termasuk selulitis, reaksi kulit (dermatitis, eksim, ruam) dan reaksi alergi termasuk anafilaksis.
• Asam zoledronat: gagal ginjal akut, yang jarang sampai memerlukan dialisis atau berakibat fatal, bahkan setelah satu dosis.

Penghentian, penggantian obat dan jeda obat

• Bisfosfonat: label menyatakan bahwa durasi terbaik tidak diketahui. Nilai ulang kebutuhannya secara berkala. Pertimbangkan penghentian setelah 3 hingga 5 tahun pada orang dengan risiko patah tulang rendah, dan periksa ulang risiko patah tulangnya secara berkala setelah berhenti.
• Denosumab: setelah dihentikan, pergantian tulang (bone turnover) naik melebihi kadar sebelum pengobatan pada bulan ke-9, dan kepadatan tulang kembali ke nilai awal dalam 18 bulan. Patah tulang belakang baru terjadi paling cepat 7 bulan (rata-rata 19 bulan) setelah dosis terakhir. Riwayat patah tulang belakang sebelumnya memprediksi patah tulang ganda. Beralihlah ke obat antiresorptif lain jika denosumab dihentikan, dan rencanakan hal ini sebelum memulai.

Kalsium dan vitamin D

Jumlah-jumlah ini berasal dari nilai asupan National Academies AS sebagaimana disajikan oleh MedlinePlus. Negara lain menerbitkan angka yang sedikit berbeda.

• Kalsium (angka kecukupan, RDA): 1.000 mg per hari untuk dewasa usia 19 hingga 50 tahun dan pria usia 51 hingga 70 tahun; 1.200 mg per hari untuk wanita di atas 50 tahun dan semua orang di atas 70 tahun. Makanan, terutama produk susu, adalah sumber yang diutamakan. Tambahkan suplemen hanya untuk menutupi kekurangan.
• Batas atas kalsium: 2.500 mg per hari pada usia 19 hingga 50 tahun dan 2.000 mg per hari di atas 50 tahun, menghitung makanan dan suplemen. Asupan tinggi jangka panjang meningkatkan risiko batu ginjal pada sebagian orang.
• Suplemen: penyerapan paling baik bila tidak lebih dari 500 mg sekali minum. Kalsium karbonat lebih baik diserap bersama makanan. Kalsium sitrat diserap dengan baik dengan atau tanpa makanan.
• Vitamin D (RDA): 600 IU (15 mikrogram) per hari pada usia 19 hingga 70 tahun, dan 800 IU (20 mikrogram) di atas 70 tahun. Batas atas untuk dewasa adalah 4.000 IU (100 mikrogram) per hari. Terlalu banyak akan menaikkan kalsium darah dan dapat merusak ginjal.
• Sebelum pengobatan: koreksi kadar kalsium rendah sebelum memulai obat mana pun dari kelompok ini; kondisi ini merupakan kontraindikasi untuk semuanya. Untuk asam zoledronat, gangguan metabolisme mineral lainnya (misalnya setelah operasi tiroid atau paratiroid, atau pada malabsorpsi) juga harus diobati lebih dahulu. Orang di atas 70 tahun, penghuni panti wreda, orang dengan penyakit kronis dan orang dengan malabsorpsi mungkin memerlukan suplemen vitamin D atau pemeriksaan kadar 25-hidroksivitamin D.

Keamanan: apa yang perlu diperiksa

• Kontraindikasi: bisfosfonat oral tidak boleh digunakan pada penyempitan kerongkongan atau akalasia, ketidakmampuan tetap tegak selama 30 menit, atau kadar kalsium rendah. Asam zoledronat dikontraindikasikan pada klirens kreatinin di bawah 35 mL/menit atau cedera ginjal akut. Denosumab dikontraindikasikan pada kadar kalsium rendah dan pada kehamilan.
• Ginjal: alendronat tidak dianjurkan bila klirens kreatinin di bawah 35 mL/menit, dan risedronat tidak di bawah 30 mL/menit. Sebelum setiap dosis asam zoledronat, periksa kreatinin serum dan hitung klirens kreatinin (Cockcroft-Gault, berat badan aktual). Berhati-hatilah secara khusus pada orang lanjut usia, pengguna diuretik, dehidrasi dan obat nefrotoksik lain.
• Denosumab pada penyakit ginjal kronis (PGK) lanjut: tidak perlu penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal, tetapi dengan eGFR di bawah 30 mL/menit/1,73 m² atau pada pasien dialisis, risiko hipokalsemia berat jauh lebih tinggi. Sebelum memulai, nilai gangguan mineral dan tulang terkait PGK (PTH utuh, kalsium, 25(OH) dan 1,25(OH)₂ vitamin D). Pengobatan harus diawasi oleh dokter spesialis. Pantau kalsium setiap minggu selama bulan pertama setelah setiap dosis, lalu setiap bulan. Kalsimimetik menambah risiko.
• Gigi: lakukan pemeriksaan mulut sebelum memulai, atur pemeriksaan gigi dan perawatan gigi pencegahan bagi orang dengan faktor risiko nekrosis rahang, dan jaga kebersihan mulut selama pengobatan.
• Kehamilan dan menyusui: hentikan bisfosfonat oral jika terjadi kehamilan. Pastikan tidak hamil sebelum denosumab dan gunakan kontrasepsi yang efektif selama pengobatan dan sedikitnya 5 bulan setelah dosis terakhir. Tidak ada informasi tentang denosumab dalam ASI.
• Lansia: perhatikan hidrasi dan fungsi ginjal sebelum asam zoledronat, kemampuan menelan dan posisi tubuh pada tablet oral, serta asupan kalsium.

Pertanyaan yang sering diajukan

Bolehkah saya minum bisfosfonat dengan kopi atau bersama tablet pagi saya yang lain?

Tidak. Gunakan hanya air putih biasa dan tunggu sedikitnya 30 menit sebelum kopi, makanan atau obat lain. Minum suplemen kalsium di waktu yang lebih siang.

Apakah saya perlu menghentikan bisfosfonat sebelum perawatan gigi?

Beri tahu dokter gigi Anda. Untuk tindakan invasif, label menyebutkan bahwa menghentikan bisfosfonat dapat mengurangi risiko pada rahang, tetapi keputusannya bersifat individual dan diambil bersama dokter yang meresepkan.

Bolehkah saya langsung berhenti suntik denosumab?

Tidak tanpa rencana. Berhenti menyebabkan pengeroposan tulang yang cepat dan dapat memicu beberapa patah tulang belakang. Dokter yang meresepkan perlu mengatur obat tulang lain.

Apakah lebih banyak kalsium lebih baik?

Tidak. Usahakan jumlah yang dianjurkan, sebagian besar dari makanan. Melebihi batas atas menambah risiko, seperti batu ginjal, tanpa manfaat tambahan.

Sumber

• Label yang disetujui FDA AS, alendronat (Fosamax). DailyMed
• Label yang disetujui FDA AS, risedronat (Actonel). DailyMed
• Label yang disetujui FDA AS, risedronat lepas tunda (Atelvia). DailyMed
• Label yang disetujui FDA AS, asam zoledronat 5 mg (Reclast). DailyMed
• Label yang disetujui FDA AS, denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
• Komunikasi Keamanan Obat FDA AS: peringatan kotak untuk hipokalsemia berat dengan Prolia pada PGK lanjut, Januari 2024. fda.gov
• MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
• MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov

Artikel ini bertujuan edukasi dan tidak menggantikan saran dokter atau apoteker yang mengetahui riwayat kesehatan dan obat-obatan lain orang tersebut.