Denosumab sonrasında kas spazmı, seğirme veya kramp ya da ağız çevresinde veya parmaklarda uyuşma veya karıncalanma olursa, özellikle ileri böbrek hastalığında (olası ciddi kalsiyum düşüklüğü), acil yardım alın. Ağızdan bifosfonat kullanırken göğüs ağrısı, ağrılı veya zor yutma ya da yeni başlayan mide yanması olursa veya herhangi bir dozdan sonra yüzde ya da boğazda şişlik veya nefes almada güçlük olursa da yardım alın.
Temel noktalar
- Bifosfonatlar (alendronat, risedronat, zoledronik asit) ve denosumab kemik yıkımını yavaşlatır ve osteoporozda kırık riskini azaltır. Kalsiyum ve D vitamini bunları destekler ancak onların yerini tutmaz.
- Ağızdan alınan bifosfonatlar ancak tam olarak tarif edildiği şekilde alındığında etki eder ve yemek borusu için güvenli kalır: uyanınca, yalnızca sade suyla, yiyecek, içecek veya diğer ilaçlardan en az 30 dakika önce ve dik durarak.
- Bu ilaçların tümünün nadir ama ciddi etkileri arasında çene kemiği osteonekrozu ve atipik femur (uyluk kemiği) kırıkları vardır. Uylukta veya kasıkta yeni başlayan ağrıyı bildirin.
- Denosumabı bir plan olmadan bırakmayın. Kemik kaybı rebound şeklinde geri döner ve çok sayıda omur kırığı oluşabilir, bu nedenle başka bir antirezorptif ilaca geçilmelidir.
- Ocak 2024'ten bu yana denosumab, diyaliz dahil ileri kronik böbrek hastalığında (eGFR 30'un altında) ciddi, bazen ölümcül kalsiyum düşüklüğü nedeniyle ABD FDA kutulu uyarısı taşımaktadır.
Nasıl etki ederler ve kimler kullanır
Bifosfonatlar kemiğe bağlanır ve kemiği yıkan hücreleri baskılar. Denosumab, osteoklastların oluşması ve çalışması için gereken RANK ligandına karşı bir antikordur. ABD prospektüsleri menopoz sonrası osteoporozu, erkeklerde osteoporozu ve glukokortikoide bağlı osteoporozu kapsar. Denosumab ayrıca prostat kanseri için androjen baskılama tedavisi alan erkeklerde ve meme kanseri için aromataz inhibitörü kullanan kadınlarda kemik kütlesini artırmak için onaylıdır. Onkoloji ürünleri aynı etkin maddeleri farklı dozlarda içerir (zoledronik asit için Zometa, denosumab için Xgeva). Bir kişiye aynı etkin maddeyi içeren iki ürün verilmemelidir. 2024'ten bu yana ABD'de birkaç denosumab biyobenzeri onaylanmıştır.
Nasıl kullanılır
Ağızdan alendronat ve hemen salımlı risedronat
- Tipik tedavi dozları: alendronat haftada bir 70 mg (veya günde 10 mg); risedronat haftada bir 35 mg, günde 5 mg, ayda art arda iki gün 75 mg veya ayda bir 150 mg.
- Sabah kalkınca dolu bir bardak (180 ila 240 mL) sade suyla alın. Maden suyu, kahve, meyve suyu veya süt kullanmayın.
- Günün ilk yiyeceği, içeceği veya diğer ilacından önce en az 30 dakika bekleyin. Daha kısa beklemek veya yemekle birlikte almak emilimi azaltır.
- En az 30 dakika uzanmayın; alendronatta ise ilk yemekten sonrasına kadar uzanmayın. Asla yatarken almayın.
- Kalsiyumu, antiasitleri ve kalsiyum, demir veya magnezyum içeren diğer ilaçları günün farklı bir saatinde alın, çünkü emilimi engellerler.
- Haftalık alendronat dozu unutulursa: hatırladığınız günün ertesi sabahı alın, sonra olağan gününüze dönün. Aynı gün asla iki doz almayın.
Geciktirilmiş salımlı risedronat (Atelvia) bir istisnadır: kahvaltıdan hemen sonra en az 120 mL suyla alın, çünkü aç karnına almak karın ağrısı riskini artırır. Yine de 30 dakika dik durun.
Zoledronik asit
Osteoporozda yılda bir kez (önleme için 2 yılda bir kez) en az 15 dakikada intravenöz infüzyonla 5 mg verilir. Önce kişinin yeterli sıvı almış olduğundan emin olun. İnfüzyondan sonra parasetamol (asetaminofen) grip benzeri akut faz reaksiyonunu azaltabilir. Çalışmalarda bu reaksiyon %18'de ateşe, %9'da kas ağrısına ve %7'de eklem ağrısına yol açmış, çoğunlukla 3 gün içinde görülmüştür.
Denosumab
Denosumab 60 mg, 6 ayda bir sağlık profesyoneli tarafından deri altı enjeksiyonla uygulanır. Bir doz atlanırsa mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı ve sonraki doz bundan 6 ay sonraya planlanmalıdır. Prospektüs hastaların günde 1.000 mg kalsiyum ve en az 400 IU D vitamini almasını söyler.
Ciddi yan etkiler
Yemek borusu ve mide (ağızdan bifosfonatlar)
Bu ilaçlar özofajit, yemek borusu ülserleri ve erozyonlarına yol açabilir. Barrett özofagusu, yutma güçlüğü, gastrit veya ülser gibi aktif üst sindirim sistemi sorunlarında ve aspirin veya NSAİİ'lerle (steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar) birlikte dikkatli olun. Yutma ağrılı veya zor hale gelirse ya da göğüs ağrısı veya mide yanması başlar veya kötüleşirse ilacı bırakın ve değerlendirme isteyin.
Çene kemiği osteonekrozu
Genellikle diş çekimi veya lokal enfeksiyon sonrasında açıkta kalan ve iyileşmeyen çene kemiği. Risk faktörleri arasında invaziv diş işlemleri, kanser, kemoterapi, kortikosteroidler, anjiyogenez inhibitörleri, kötü ağız hijyeni, diş eti hastalığı ve iyi oturmayan protezler bulunur. Bifosfonat kullanımı uzadıkça risk artabilir. Prospektüsler başlamadan önce ağız muayenesi yapılmasını ve risk faktörü olan kişilere koruyucu diş bakımı uygulanmasını önerir. İyi ağız hijyenini sürdürün ve diş hekimine ilacı söyleyin.
Atipik femur kırıkları
Uyluk kemiği gövdesinde düşük travmayla oluşan transvers veya kısa oblik kırıklar, bazen iki taraflı. Uylukta, kalçada veya kasıkta yeni ağrısı olan herkesin tam olmayan bir kırığı dışlamak için görüntülemeye ihtiyacı vardır ve diğer bacak da kontrol edilmelidir. Tedaviye ara verilmesi düşünülmelidir.
Diğer
- Bifosfonatlarla bazen işlev kaybına yol açan şiddetli kemik, eklem veya kas ağrısı olabilir. Şiddetliyse ilacı bırakın; çoğu kişi bıraktıktan sonra düzelir.
- Denosumab: selülit dahil ciddi enfeksiyonlar, cilt reaksiyonları (dermatit, egzama, döküntü) ve anafilaksi dahil alerjik reaksiyonlar.
- Zoledronik asit: tek bir dozdan sonra bile, nadiren diyaliz gerektiren veya ölümcül olan akut böbrek yetmezliği.
Bırakma, değiştirme ve ilaç tatili
- Bifosfonatlar: prospektüslere göre en iyi tedavi süresi bilinmemektedir. İhtiyacı düzenli olarak yeniden değerlendirin. Kırık riski düşük kişilerde 3 ila 5 yıl sonra bırakmayı düşünün ve bıraktıktan sonra kırık risklerini belirli aralıklarla yeniden kontrol edin.
- Denosumab: bırakıldıktan sonra kemik döngüsü 9 ay içinde tedavi öncesi düzeyin üzerine çıkar ve kemik yoğunluğu 18 ay içinde başlangıç düzeyine döner. Yeni omur kırıkları son dozdan 7 ay gibi erken bir sürede (ortalama 19 ay sonra) görülmüştür. Önceden omur kırığı olması çoklu kırıkları öngörmüştür. Denosumab bırakılırsa başka bir antirezorptif ilaca geçin ve bunu başlamadan önce planlayın.
Kalsiyum ve D vitamini
Bu miktarlar, MedlinePlus'ta sunulduğu şekliyle ABD Ulusal Akademileri'nin alım değerlerinden alınmıştır. Diğer ülkeler biraz farklı rakamlar yayımlar.
- Kalsiyum (RDA, önerilen günlük miktar): 19 ila 50 yaş arası yetişkinler ve 51 ila 70 yaş arası erkekler için günde 1.000 mg; 50 yaş üstü kadınlar ve 70 yaş üstü herkes için günde 1.200 mg. Besinler, özellikle süt ürünleri, tercih edilen kaynaktır. Takviyeyi yalnızca eksikliği kapatmak için ekleyin.
- Kalsiyum üst sınırı: besinler ve takviyeler birlikte sayılarak 19 ila 50 yaşta günde 2.500 mg, 50 yaş üstünde günde 2.000 mg. Uzun süreli yüksek alım bazı kişilerde böbrek taşı riskini artırır.
- Takviyeler: emilim, tek seferde en fazla 500 mg alındığında en iyidir. Kalsiyum karbonat yemekle birlikte daha iyi emilir. Kalsiyum sitrat yemekle veya yemeksiz iyi emilir.
- D vitamini (RDA): 19 ila 70 yaşta günde 600 IU (15 mikrogram) ve 70 yaş üstünde 800 IU (20 mikrogram). Yetişkinler için üst sınır günde 4.000 IU'dur (100 mikrogram). Fazlası kan kalsiyumunu yükseltir ve böbreklere zarar verebilir.
- Tedaviden önce: bu ilaçlardan herhangi birine başlamadan önce düşük kalsiyumu düzeltin; bu durum hepsi için kontrendikasyondur. Zoledronik asitte, mineral metabolizmasının diğer bozuklukları da (örneğin tiroid veya paratiroid ameliyatı sonrası ya da malabsorpsiyonda) önce tedavi edilmelidir. 70 yaş üstü kişiler, bakım evinde kalanlar, kronik hastalar ve malabsorpsiyonu olanlar D vitamini takviyesine veya 25-hidroksi D vitamini düzeyi ölçümüne ihtiyaç duyabilir.
Güvenlik: neler kontrol edilmeli
- Kontrendikasyonlar: ağızdan bifosfonatlar yemek borusu darlıkları veya akalazya, 30 dakika dik duramama ya da düşük kalsiyum durumunda kullanılmamalıdır. Zoledronik asit, kreatinin klirensi 35 mL/dk'nın altında olduğunda veya akut böbrek hasarında kontrendikedir. Denosumab düşük kalsiyumda ve gebelikte kontrendikedir.
- Böbrekler: alendronat kreatinin klirensi 35 mL/dk'nın altında, risedronat ise 30 mL/dk'nın altında önerilmez. Her zoledronik asit dozundan önce serum kreatininini kontrol edin ve kreatinin klirensini hesaplayın (Cockcroft-Gault, gerçek vücut ağırlığı). Yaşlılarda, diüretik kullanımında, sıvı kaybında ve böbreğe toksik diğer ilaçlarla birlikte ekstra dikkatli olun.
- İleri kronik böbrek hastalığında denosumab: böbrek fonksiyonuna göre doz değişikliği gerekmez, ancak eGFR 30 mL/dk/1,73 m²'nin altında olduğunda veya diyalizde ciddi hipokalsemi riski çok daha yüksektir. Başlamadan önce kronik böbrek hastalığı-mineral ve kemik bozukluğunu değerlendirin (intakt PTH, kalsiyum, 25(OH) ve 1,25(OH)₂ D vitamini). Tedavi bir uzmanın gözetiminde olmalıdır. Her dozdan sonraki ilk ay kalsiyumu haftalık, sonra aylık izleyin. Kalsimimetikler riski artırır.
- Diş: başlamadan önce ağız muayenesi yapın, çene nekrozu risk faktörü olan kişiler için diş kontrolü ve koruyucu diş tedavisi ayarlayın ve tedavi boyunca ağız hijyenini sürdürün.
- Gebelik ve emzirme: gebelik oluşursa ağızdan bifosfonatları bırakın. Denosumab öncesinde gebeliği dışlayın ve tedavi boyunca ve son dozdan sonra en az 5 ay etkili doğum kontrolü kullanın. Denosumabın anne sütüne geçişiyle ilgili bilgi yoktur.
- Yaşlı yetişkinler: zoledronik asit öncesinde sıvı durumunu ve böbrek fonksiyonunu, ağızdan tabletlerde yutma yeteneğini ve duruşu, ayrıca kalsiyum alımını izleyin.
Sık sorulan sorular
Bifosfonatımı kahveyle veya diğer sabah tabletlerimle birlikte alabilir miyim?
Hayır. Yalnızca sade su kullanın ve kahve, yiyecek veya diğer ilaçlardan önce en az 30 dakika bekleyin. Kalsiyum takviyelerini günün ilerleyen saatlerinde alın.
Diş tedavisinden önce bifosfonatımı bırakmam gerekir mi?
Diş hekiminize söyleyin. İnvaziv işlemler için prospektüs, bifosfonatı bırakmanın çene riskini azaltabileceğini belirtir; ancak karar kişiye özeldir ve ilacı yazan hekiminizle birlikte verilir.
Denosumab iğnelerini öylece bırakabilir miyim?
Bir plan olmadan hayır. Bırakmak hızlı kemik kaybına yol açar ve birkaç omurga kırığını tetikleyebilir. İlacı yazan hekiminiz başka bir kemik ilacı ayarlamalıdır.
Daha fazla kalsiyum daha mı iyidir?
Hayır. Önerilen miktarı, çoğunlukla besinlerden almayı hedefleyin. Üst sınırı aşmak ek bir fayda sağlamadan böbrek taşı gibi riskler ekler.
Kaynaklar
- ABD FDA onaylı prospektüs, alendronat (Fosamax). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, risedronat (Actonel). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, geciktirilmiş salımlı risedronat (Atelvia). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, zoledronik asit 5 mg (Reclast). DailyMed
- ABD FDA onaylı prospektüs, denosumab 60 mg (Prolia). DailyMed
- ABD FDA İlaç Güvenliği Duyurusu: ileri kronik böbrek hastalığında Prolia ile ciddi hipokalsemi için kutulu uyarı, Ocak 2024. fda.gov
- MedlinePlus. Diyette kalsiyum. medlineplus.gov
- MedlinePlus. D vitamini. medlineplus.gov
Bu makale eğitim amaçlıdır ve kişinin geçmişini ve diğer ilaçlarını bilen bir doktorun veya eczacının önerisinin yerini tutmaz.
