اطلب المساعدة العاجلة عند حدوث تشنجات أو ارتعاشات أو تقلصات عضلية، أو خدر أو وخز حول الفم أو في الأصابع بعد الدينوسوماب، ولا سيما مع مرض الكلى المتقدم (احتمال انخفاض شديد في الكالسيوم). واطلب المساعدة أيضًا عند ألم الصدر، أو البلع المؤلم أو الصعب، أو حرقة معدة جديدة أثناء تناول بيسفوسفونات فموي، أو عند تورم الوجه أو الحلق أو صعوبة التنفس بعد أي جرعة.
النقاط الرئيسية
- تبطئ البيسفوسفونات (الألندرونات والريزيدرونات وحمض الزوليدرونيك) والدينوسوماب تكسّر العظم وتخفض خطر الكسور في هشاشة العظام. يدعم الكالسيوم وفيتامين د عملها لكنهما لا يحلان محلها.
- لا تعمل البيسفوسفونات الفموية، ولا تبقى آمنة على المريء، إلا إذا أُخذت تمامًا كما هو موصوف: عند الاستيقاظ، مع الماء العادي فقط، قبل الطعام أو الشراب أو الأدوية الأخرى بـ 30 دقيقة على الأقل، مع البقاء في وضع مستقيم.
- من التأثيرات النادرة لكن الخطيرة لجميع هذه الأدوية نخر عظم الفك والكسور غير النمطية لعظم الفخذ. أبلغ عن أي ألم جديد في الفخذ أو الأُربية.
- لا توقف الدينوسوماب دون خطة. إذ يعود فقدان العظم بشكل ارتدادي وقد تحدث كسور فقرية متعددة، لذا يجب الانتقال إلى دواء آخر مضاد لارتشاف العظم.
- منذ يناير 2024، يحمل الدينوسوماب تحذيرًا مؤطرًا من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بشأن انخفاض الكالسيوم الشديد، والمميت أحيانًا، في مرض الكلى المزمن المتقدم (eGFR أقل من 30)، بما في ذلك الغسيل الكلوي.
كيف تعمل ومن يستخدمها
ترتبط البيسفوسفونات بالعظم وتثبّط الخلايا التي تكسّره. أما الدينوسوماب فهو جسم مضاد لربيطة RANK، التي تحتاجها ناقضات العظم لتتكوّن وتعمل. تشمل النشرات الأمريكية هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، وهشاشة العظام لدى الرجال، وهشاشة العظام الناجمة عن الغلوكوكورتيكويدات. كما أن الدينوسوماب معتمد لزيادة الكتلة العظمية لدى الرجال الذين يتلقون علاج الحرمان من الأندروجين لسرطان البروستاتا، ولدى النساء اللواتي يتناولن مثبطات الأروماتاز لسرطان الثدي. تستخدم منتجات الأورام المواد الفعالة نفسها بجرعات مختلفة (Zometa لحمض الزوليدرونيك، وXgeva للدينوسوماب). يجب ألا يتلقى الشخص منتجين يحتويان على المادة الفعالة نفسها. وقد اعتُمدت عدة بدائل حيوية مماثلة للدينوسوماب في الولايات المتحدة منذ 2024.
طريقة تناولها
الألندرونات الفموي والريزيدرونات فوري الإطلاق
- الجرعات العلاجية المعتادة: الألندرونات 70 ملغ مرة أسبوعيًا (أو 10 ملغ يوميًا)؛ الريزيدرونات 35 ملغ مرة أسبوعيًا، أو 5 ملغ يوميًا، أو 75 ملغ في يومين متتاليين شهريًا، أو 150 ملغ مرة شهريًا.
- تناوله عند النهوض من النوم مع كوب ممتلئ (180 إلى 240 مل) من الماء العادي. لا تستخدم المياه المعدنية أو القهوة أو العصير أو الحليب.
- انتظر 30 دقيقة على الأقل قبل أول طعام أو شراب أو دواء آخر في اليوم. الانتظار مدة أقل، أو تناوله مع الطعام، يقلل الامتصاص.
- لا تستلقِ لمدة 30 دقيقة على الأقل، وفي حالة الألندرونات لا تستلقِ إلا بعد تناول أول طعام. لا تتناوله أبدًا عند النوم.
- تناول الكالسيوم ومضادات الحموضة والأدوية الأخرى التي تحتوي على الكالسيوم أو الحديد أو المغنيسيوم في وقت آخر من اليوم، لأنها تمنع الامتصاص.
- إذا فاتتك جرعة الألندرونات الأسبوعية: تناولها في صباح اليوم التالي لتذكّرها، ثم عُد إلى يومك المعتاد. لا تتناول جرعتين في اليوم نفسه أبدًا.
الريزيدرونات مؤجل الإطلاق (Atelvia) هو الاستثناء: تناوله مباشرة بعد الإفطار مع 120 مل على الأقل من الماء، لأن تناوله على معدة فارغة يزيد خطر ألم البطن. ومع ذلك ابقَ في وضع مستقيم لمدة 30 دقيقة.
حمض الزوليدرونيك
لهشاشة العظام، يُعطى 5 ملغ بالتسريب الوريدي على مدى 15 دقيقة على الأقل مرة سنويًا (مرة كل سنتين للوقاية). تأكد أولًا من أن الشخص يحصل على ترطيب جيد. قد يقلل الباراسيتامول (الأسيتامينوفين) بعد التسريب من تفاعل الطور الحاد الشبيه بالإنفلونزا. في التجارب سبّب هذا التفاعل حمى لدى 18%، وألمًا عضليًا لدى 9%، وألمًا مفصليًا لدى 7%، وغالبًا خلال 3 أيام.
الدينوسوماب
يُعطى الدينوسوماب 60 ملغ بحقنة تحت الجلد كل 6 أشهر على يد أخصائي رعاية صحية. إذا فاتت جرعة، فيجب إعطاؤها في أقرب وقت ممكن وتحديد الجرعة التالية بعد 6 أشهر منها. توجّه النشرة المرضى إلى تناول 1,000 ملغ من الكالسيوم و400 وحدة دولية على الأقل من فيتامين د يوميًا.
التأثيرات الضارة الخطيرة
المريء والمعدة (البيسفوسفونات الفموية)
قد تسبب التهاب المريء وقرح المريء وتآكلاته. يجب الحذر عند وجود مشكلات نشطة في الجهاز الهضمي العلوي مثل مريء باريت أو صعوبة البلع أو التهاب المعدة أو القرح، ومع الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs). أوقف الدواء واطلب التقييم إذا أصبح البلع مؤلمًا أو صعبًا، أو إذا بدأ ألم الصدر أو حرقة المعدة أو ازدادا سوءًا.
نخر عظم الفك
عظم فك مكشوف لا يلتئم، يحدث عادة بعد خلع سن أو عدوى موضعية. تشمل عوامل الخطر الإجراءات السنية الجراحية، والسرطان، والعلاج الكيميائي، والكورتيكوستيرويدات، ومثبطات تكوّن الأوعية، وسوء نظافة الفم، وأمراض اللثة، وأطقم الأسنان غير المحكمة. قد يزداد الخطر مع طول مدة استخدام البيسفوسفونات. توصي النشرات بفحص الفم قبل البدء، وبرعاية سنية وقائية للأشخاص الذين لديهم عوامل خطر. حافظ على نظافة الفم جيدًا، وأخبر طبيب الأسنان بالدواء.
الكسور غير النمطية لعظم الفخذ
كسور مستعرضة أو مائلة قصيرة في جسم عظم الفخذ تحدث بإصابة بسيطة، وأحيانًا في الجانبين. أي شخص لديه ألم جديد في الفخذ أو الورك أو الأُربية يحتاج إلى تصوير لاستبعاد كسر غير مكتمل، ويجب فحص الساق الأخرى أيضًا. وينبغي النظر في إيقاف العلاج مؤقتًا.
تأثيرات أخرى
- قد يحدث ألم شديد في العظام أو المفاصل أو العضلات، يكون أحيانًا معيقًا، مع البيسفوسفونات. أوقف الدواء إذا كان الألم شديدًا؛ يتحسن معظم الأشخاص بعد الإيقاف.
- الدينوسوماب: عدوى خطيرة منها التهاب النسيج الخلوي، وتفاعلات جلدية (التهاب الجلد، والإكزيما، والطفح)، وتفاعلات تحسسية منها التأق.
- حمض الزوليدرونيك: فشل كلوي حاد، يستدعي نادرًا الغسيل الكلوي أو يكون مميتًا، حتى بعد جرعة واحدة.
الإيقاف والتبديل وفترات التوقف الدوائي
- البيسفوسفونات: تذكر النشرات أن المدة المثلى غير معروفة. أعد تقييم الحاجة بانتظام. يمكن النظر في الإيقاف بعد 3 إلى 5 سنوات لدى الأشخاص منخفضي خطر الكسور، مع إعادة تقييم خطر الكسور لديهم دوريًا بعد الإيقاف.
- الدينوسوماب: بعد الإيقاف، يرتفع معدل تجدد العظم فوق مستواه قبل العلاج خلال 9 أشهر، وتعود كثافة العظم إلى مستواها الأساسي خلال 18 شهرًا. حدثت كسور فقرية جديدة في وقت مبكر قد يبلغ 7 أشهر (بمتوسط 19 شهرًا) بعد آخر جرعة. وكان وجود كسر فقري سابق منبئًا بحدوث كسور متعددة. انتقل إلى دواء آخر مضاد لارتشاف العظم إذا أُوقف الدينوسوماب، وخطط لذلك قبل البدء.
الكالسيوم وفيتامين د
هذه الكميات مأخوذة من قيم المدخول الصادرة عن الأكاديميات الوطنية الأمريكية كما يعرضها موقع MedlinePlus. وتنشر دول أخرى أرقامًا مختلفة قليلًا.
- الكالسيوم (الكمية الموصى بها يوميًا، RDA): 1,000 ملغ يوميًا للبالغين من 19 إلى 50 عامًا وللرجال من 51 إلى 70 عامًا؛ و1,200 ملغ يوميًا للنساء فوق 50 عامًا ولكل من تجاوز 70 عامًا. الطعام، وخاصة منتجات الألبان، هو المصدر المفضل. أضف مكملًا فقط لتعويض النقص.
- الحد الأعلى للكالسيوم: 2,500 ملغ يوميًا من 19 إلى 50 عامًا، و2,000 ملغ يوميًا فوق 50 عامًا، باحتساب الطعام والمكملات. يزيد المدخول المرتفع طويل الأمد خطر حصى الكلى لدى بعض الأشخاص.
- المكملات: يكون الامتصاص في أفضل حالاته عند تناول 500 ملغ أو أقل في المرة الواحدة. يُمتص كربونات الكالسيوم بشكل أفضل مع الطعام. ويُمتص سترات الكالسيوم جيدًا مع الطعام أو بدونه.
- فيتامين د (RDA): 600 وحدة دولية (15 ميكروغرامًا) يوميًا من 19 إلى 70 عامًا، و800 وحدة دولية (20 ميكروغرامًا) فوق 70 عامًا. الحد الأعلى للبالغين هو 4,000 وحدة دولية (100 ميكروغرام) يوميًا. الإفراط يرفع كالسيوم الدم وقد يضر الكلى.
- قبل العلاج: صحّح انخفاض الكالسيوم قبل بدء أي من هذه الأدوية؛ فهو مانع استعمال لها جميعًا. وفي حالة حمض الزوليدرونيك، يجب أيضًا علاج الاضطرابات الأخرى في استقلاب المعادن أولًا (مثلًا بعد جراحة الغدة الدرقية أو جارات الدرقية، أو مع سوء الامتصاص). قد يحتاج من تجاوزوا 70 عامًا، والمقيمون في دور الرعاية، والمصابون بأمراض مزمنة، ومن لديهم سوء امتصاص، إلى مكملات فيتامين د أو إلى قياس مستوى 25-هيدروكسي فيتامين د.
السلامة: ما الذي يجب التحقق منه
- موانع الاستعمال: لا ينبغي استخدام البيسفوسفونات الفموية مع تضيقات المريء أو تعذّر الارتخاء المريئي (الأكالازيا)، أو عدم القدرة على البقاء في وضع مستقيم لمدة 30 دقيقة، أو انخفاض الكالسيوم. يُمنع استعمال حمض الزوليدرونيك عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 35 مل/دقيقة أو مع إصابة الكلى الحادة. ويُمنع استعمال الدينوسوماب مع انخفاض الكالسيوم وأثناء الحمل.
- الكلى: لا يوصى بالألندرونات عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 35 مل/دقيقة، ولا بالريزيدرونات عندما تكون أقل من 30 مل/دقيقة. قبل كل جرعة من حمض الزوليدرونيك، افحص كرياتينين المصل واحسب تصفية الكرياتينين (معادلة Cockcroft-Gault، بالوزن الفعلي للجسم). احرص بشكل خاص مع كبار السن ومدرات البول والجفاف والأدوية الأخرى السامة للكلى.
- الدينوسوماب في مرض الكلى المزمن المتقدم: لا يلزم تعديل الجرعة حسب وظيفة الكلى، لكن عندما يكون eGFR أقل من 30 مل/دقيقة/1.73 م² أو مع الغسيل الكلوي يكون خطر نقص كالسيوم الدم الشديد أعلى بكثير. قبل البدء، قيّم اضطراب المعادن والعظام المرتبط بمرض الكلى المزمن (PTH السليم، والكالسيوم، وفيتامين د 25(OH) و1,25(OH)₂). ينبغي أن يُشرف على العلاج خبير. راقب الكالسيوم أسبوعيًا خلال الشهر الأول بعد كل جرعة ثم شهريًا. تزيد محاكيات الكالسيوم من الخطر.
- الأسنان: أجرِ فحصًا للفم قبل البدء، ورتّب فحصًا سنيًا ورعاية سنية وقائية للأشخاص الذين لديهم عوامل خطر لنخر الفك، وحافظ على نظافة الفم أثناء العلاج.
- الحمل والرضاعة الطبيعية: أوقفي البيسفوسفونات الفموية إذا حدث حمل. استبعدي الحمل قبل الدينوسوماب واستخدمي وسيلة منع حمل فعالة أثناء العلاج ولمدة 5 أشهر على الأقل بعد آخر جرعة. لا تتوفر معلومات عن وجود الدينوسوماب في حليب الأم.
- كبار السن: راقب الترطيب ووظائف الكلى قبل حمض الزوليدرونيك، والقدرة على البلع ووضعية الجسم مع الأقراص الفموية، ومدخول الكالسيوم.
الأسئلة الشائعة
هل يمكنني تناول البيسفوسفونات مع القهوة أو مع أقراصي الصباحية الأخرى؟
لا. استخدم الماء العادي فقط وانتظر 30 دقيقة على الأقل قبل القهوة أو الطعام أو الأدوية الأخرى. تناول مكملات الكالسيوم في وقت لاحق من اليوم.
هل أحتاج إلى إيقاف البيسفوسفونات قبل علاج الأسنان؟
أخبر طبيب أسنانك. في الإجراءات الجراحية، تشير النشرة إلى أن إيقاف البيسفوسفونات قد يقلل خطر الفك، لكن القرار فردي ويُتخذ مع الطبيب الذي وصف الدواء.
هل يمكنني ببساطة إيقاف حقن الدينوسوماب؟
ليس دون خطة. يسبب الإيقاف فقدانًا سريعًا للعظم وقد يؤدي إلى عدة كسور في العمود الفقري. ينبغي أن يرتّب الطبيب الذي وصف الدواء دواءً آخر للعظام.
هل المزيد من الكالسيوم أفضل؟
لا. استهدف الكمية الموصى بها، ومعظمها من الطعام. تجاوز الحد الأعلى يضيف مخاطر، مثل حصى الكلى، دون فائدة إضافية.
المصادر
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الألندرونات (Fosamax). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الريزيدرونات (Actonel). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الريزيدرونات مؤجل الإطلاق (Atelvia). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، حمض الزوليدرونيك 5 ملغ (Reclast). DailyMed
- النشرة المعتمدة من FDA الأمريكية، الدينوسوماب 60 ملغ (Prolia). DailyMed
- بلاغ سلامة الأدوية من FDA الأمريكية: تحذير مؤطر بشأن نقص كالسيوم الدم الشديد مع Prolia في مرض الكلى المزمن المتقدم، يناير 2024. fda.gov
- MedlinePlus. الكالسيوم في النظام الغذائي. medlineplus.gov
- MedlinePlus. فيتامين د. medlineplus.gov
هذه المقالة لأغراض التثقيف ولا تغني عن مشورة طبيب أو صيدلي يعرف تاريخ الشخص وأدويته الأخرى.
