Procure ajuda urgente em caso de espasmos musculares, contrações involuntárias ou cãibras, ou de dormência ou formigamento ao redor da boca ou nos dedos após o denosumabe, principalmente se houver doença renal avançada (possível hipocalcemia grave). Procure ajuda também em caso de dor no peito, dor ou dificuldade para engolir ou azia nova durante o uso de um bisfosfonato oral, ou de inchaço do rosto ou da garganta ou dificuldade para respirar após qualquer dose.
Pontos principais
- Os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) e o denosumabe desaceleram a destruição óssea e reduzem o risco de fraturas na osteoporose. O cálcio e a vitamina D os complementam, mas não os substituem.
- Os bisfosfonatos orais só funcionam, e só continuam seguros para o esôfago, se tomados exatamente como orientado: ao acordar, apenas com água pura, pelo menos 30 minutos antes de alimentos, bebidas ou outros medicamentos, e permanecendo em posição ereta.
- Entre os efeitos raros, mas graves, de todos esses medicamentos estão a osteonecrose da mandíbula e as fraturas atípicas do fêmur. Informe qualquer dor nova na coxa ou na virilha.
- Não interrompa o denosumabe sem um plano. A perda óssea volta com efeito rebote e podem ocorrer múltiplas fraturas vertebrais; por isso, é preciso passar para outro medicamento antirreabsortivo.
- Desde janeiro de 2024, o denosumabe traz um alerta em destaque (boxed warning) da FDA sobre hipocalcemia grave, às vezes fatal, na doença renal crônica avançada (TFGe abaixo de 30), incluindo diálise.
Como agem e quem os usa
Os bisfosfonatos se ligam ao osso e inibem as células que o destroem. O denosumabe é um anticorpo contra o ligante do RANK, de que os osteoclastos precisam para se formar e funcionar. As bulas dos EUA abrangem a osteoporose pós-menopausa, a osteoporose em homens e a osteoporose induzida por glicocorticoides. O denosumabe também é aprovado para aumentar a massa óssea em homens em terapia de privação androgênica para câncer de próstata e em mulheres em uso de inibidores da aromatase para câncer de mama. Os produtos oncológicos usam os mesmos princípios ativos em doses diferentes (Zometa para o ácido zoledrônico, Xgeva para o denosumabe). Uma pessoa não deve receber dois produtos com o mesmo princípio ativo. Vários biossimilares do denosumabe foram aprovados nos EUA desde 2024.
Como tomar
Alendronato oral e risedronato de liberação imediata
- Doses usuais de tratamento: alendronato 70 mg uma vez por semana (ou 10 mg por dia); risedronato 35 mg uma vez por semana, 5 mg por dia, 75 mg em dois dias consecutivos por mês ou 150 mg uma vez por mês.
- Tome ao se levantar, com um copo cheio (180 a 240 mL) de água pura. Não use água mineral, café, suco nem leite.
- Espere pelo menos 30 minutos antes do primeiro alimento, bebida ou outro medicamento do dia. Esperar menos tempo, ou tomar com comida, reduz a absorção.
- Não se deite por pelo menos 30 minutos e, no caso do alendronato, só depois do primeiro alimento. Nunca tome na hora de dormir.
- Tome cálcio, antiácidos e outros medicamentos que contenham cálcio, ferro ou magnésio em outro horário do dia, porque eles bloqueiam a absorção.
- Esqueceu a dose semanal de alendronato: tome-a na manhã seguinte ao dia em que se lembrar e depois volte ao seu dia habitual. Nunca tome duas doses no mesmo dia.
O risedronato de liberação retardada (Atelvia) é a exceção: tome-o imediatamente após o café da manhã com pelo menos 120 mL de água, porque tomá-lo em jejum aumenta o risco de dor abdominal. Mesmo assim, permaneça em posição ereta por 30 minutos.
Ácido zoledrônico
Na osteoporose, administram-se 5 mg por infusão intravenosa de pelo menos 15 minutos uma vez por ano (uma vez a cada 2 anos na prevenção). Certifique-se antes de que a pessoa esteja bem hidratada. O paracetamol (acetaminofeno) após a infusão pode reduzir a reação de fase aguda semelhante à gripe. Nos estudos, essa reação causou febre em 18%, dor muscular em 9% e dor nas articulações em 7%, principalmente nos primeiros 3 dias.
Denosumabe
O denosumabe 60 mg é aplicado por injeção subcutânea a cada 6 meses por um profissional de saúde. Se uma dose for perdida, aplique-a o quanto antes e agende a próxima para 6 meses depois. A bula orienta os pacientes a tomar diariamente 1.000 mg de cálcio e pelo menos 400 UI de vitamina D.
Efeitos adversos graves
Esôfago e estômago (bisfosfonatos orais)
Podem causar esofagite, úlceras e erosões no esôfago. Tenha cautela em caso de problemas ativos do trato gastrointestinal superior, como esôfago de Barrett, dificuldade para engolir, gastrite ou úlceras, e com ácido acetilsalicílico (aspirina) ou AINEs. Interrompa e procure avaliação se engolir ficar doloroso ou difícil, ou se surgir ou piorar dor no peito ou azia.
Osteonecrose da mandíbula
Osso da mandíbula exposto que não cicatriza, geralmente após extração dentária ou infecção local. Os fatores de risco incluem procedimentos odontológicos invasivos, câncer, quimioterapia, corticoides, inibidores da angiogênese, má higiene bucal, doença gengival e próteses dentárias mal ajustadas. O risco pode aumentar com o uso mais prolongado de bisfosfonatos. As bulas recomendam um exame bucal antes de iniciar e cuidados odontológicos preventivos para pessoas com fatores de risco. Mantenha uma boa higiene bucal e informe o dentista sobre o medicamento.
Fraturas atípicas do fêmur
Fraturas transversais ou oblíquas curtas da diáfise do fêmur por trauma leve, às vezes nos dois lados. Qualquer pessoa com dor nova na coxa, no quadril ou na virilha precisa de exame de imagem para descartar uma fratura incompleta, e a outra perna também deve ser avaliada. Deve-se considerar a interrupção do tratamento.
Outros
- Dor intensa nos ossos, articulações ou músculos, às vezes incapacitante, pode ocorrer com bisfosfonatos. Interrompa se for intensa; a maioria das pessoas melhora após a interrupção.
- Denosumabe: infecções graves, incluindo celulite, reações na pele (dermatite, eczema, erupção cutânea) e reações alérgicas, incluindo anafilaxia.
- Ácido zoledrônico: insuficiência renal aguda, raramente com necessidade de diálise ou fatal, mesmo após uma única dose.
Interrupção, troca e pausas no tratamento
- Bisfosfonatos: as bulas informam que a duração ideal não é conhecida. Reavalie a necessidade regularmente. Considere interromper após 3 a 5 anos em pessoas com baixo risco de fratura e reavalie periodicamente o risco de fratura após a interrupção.
- Denosumabe: após a interrupção, a remodelação óssea sobe acima dos níveis anteriores ao tratamento em até 9 meses, e a densidade óssea volta ao valor inicial em até 18 meses. Novas fraturas vertebrais ocorreram já a partir de 7 meses (em média, 19 meses) após a última dose. Uma fratura vertebral anterior previa fraturas múltiplas. Passe para outro medicamento antirreabsortivo se o denosumabe for interrompido, e planeje isso antes de iniciar.
Cálcio e vitamina D
Estas quantidades vêm dos valores de ingestão das National Academies dos EUA, conforme apresentados pelo MedlinePlus. Outros países publicam números um pouco diferentes.
- Cálcio (ingestão diária recomendada, RDA): 1.000 mg por dia para adultos de 19 a 50 anos e homens de 51 a 70; 1.200 mg por dia para mulheres acima de 50 anos e todas as pessoas acima de 70. A alimentação, principalmente laticínios, é a fonte preferida. Adicione um suplemento apenas para cobrir o que faltar.
- Limite máximo de cálcio: 2.500 mg por dia dos 19 aos 50 anos e 2.000 mg por dia acima dos 50, somando alimentos e suplementos. A ingestão elevada a longo prazo aumenta o risco de cálculos renais em algumas pessoas.
- Suplementos: a absorção é melhor com no máximo 500 mg por vez. O carbonato de cálcio é mais bem absorvido com alimentos. O citrato de cálcio é bem absorvido com ou sem alimentos.
- Vitamina D (RDA): 600 UI (15 microgramas) por dia dos 19 aos 70 anos e 800 UI (20 microgramas) acima dos 70. O limite máximo para adultos é de 4.000 UI (100 microgramas) por dia. O excesso aumenta o cálcio no sangue e pode lesar os rins.
- Antes do tratamento: corrija a hipocalcemia antes de iniciar qualquer um desses medicamentos; ela é uma contraindicação para todos eles. Com o ácido zoledrônico, outros distúrbios do metabolismo mineral (por exemplo, após cirurgia de tireoide ou paratireoide, ou com má absorção) também devem ser tratados antes. Pessoas acima de 70 anos, moradores de instituições de longa permanência, pessoas com doenças crônicas e pessoas com má absorção podem precisar de suplementos de vitamina D ou de uma dosagem de 25-hidroxivitamina D.
Segurança: o que verificar
- Contraindicações: os bisfosfonatos orais não devem ser usados em caso de estenose esofágica ou acalasia, incapacidade de permanecer em posição ereta por 30 minutos ou hipocalcemia. O ácido zoledrônico é contraindicado com depuração de creatinina abaixo de 35 mL/min ou lesão renal aguda. O denosumabe é contraindicado na hipocalcemia e na gravidez.
- Rins: o alendronato não é recomendado com depuração de creatinina abaixo de 35 mL/min, nem o risedronato abaixo de 30 mL/min. Antes de cada dose de ácido zoledrônico, dose a creatinina sérica e calcule a depuração de creatinina (Cockcroft-Gault, peso corporal real). Tenha cuidado redobrado com idosos, diuréticos, desidratação e outros medicamentos nefrotóxicos.
- Denosumabe na doença renal crônica (DRC) avançada: não é necessário ajustar a dose pela função renal, mas com TFGe abaixo de 30 mL/min/1,73 m² ou em diálise o risco de hipocalcemia grave é muito maior. Antes de iniciar, avalie o distúrbio mineral e ósseo da DRC (PTH intacto, cálcio, 25(OH) e 1,25(OH)₂ vitamina D). O tratamento deve ser supervisionado por um especialista. Monitore o cálcio semanalmente no primeiro mês após cada dose e depois mensalmente. Os calcimiméticos aumentam o risco.
- Odontologia: faça um exame bucal antes de iniciar, providencie avaliação odontológica e odontologia preventiva para pessoas com fatores de risco de necrose da mandíbula e mantenha a higiene bucal durante o tratamento.
- Gravidez e amamentação: interrompa os bisfosfonatos orais se ocorrer gravidez. Descarte gravidez antes do denosumabe e use contracepção eficaz durante o tratamento e por pelo menos 5 meses após a última dose. Não há informações sobre o denosumabe no leite materno.
- Idosos: fique atento à hidratação e à função renal antes do ácido zoledrônico, à capacidade de engolir e à postura com os comprimidos orais, e à ingestão de cálcio.
Perguntas frequentes
Posso tomar meu bisfosfonato com café ou com meus outros comprimidos da manhã?
Não. Use apenas água pura e espere pelo menos 30 minutos antes do café, de alimentos ou de outros medicamentos. Tome os suplementos de cálcio mais tarde no dia.
Preciso parar meu bisfosfonato antes de um tratamento dentário?
Avise seu dentista. Para procedimentos invasivos, a bula observa que interromper um bisfosfonato pode reduzir o risco para a mandíbula, mas a decisão é individual e tomada com quem prescreveu o medicamento.
Posso simplesmente parar as injeções de denosumabe?
Não sem um plano. A interrupção causa perda óssea rápida e pode desencadear várias fraturas na coluna. Quem prescreveu o medicamento deve providenciar outro remédio para os ossos.
Mais cálcio é melhor?
Não. Procure atingir a quantidade recomendada, principalmente pela alimentação. Ultrapassar o limite máximo aumenta riscos, como cálculos renais, sem benefício adicional.
Fontes
- Bula aprovada pela FDA dos EUA, alendronato (Fosamax). DailyMed
- Bula aprovada pela FDA dos EUA, risedronato (Actonel). DailyMed
- Bula aprovada pela FDA dos EUA, risedronato de liberação retardada (Atelvia). DailyMed
- Bula aprovada pela FDA dos EUA, ácido zoledrônico 5 mg (Reclast). DailyMed
- Bula aprovada pela FDA dos EUA, denosumabe 60 mg (Prolia). DailyMed
- Comunicado de segurança da FDA dos EUA: alerta em destaque sobre hipocalcemia grave com Prolia na DRC avançada, janeiro de 2024. fda.gov
- MedlinePlus. Calcium in diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus. Vitamin D. medlineplus.gov
Este artigo tem fins educativos e não substitui a orientação de um médico ou farmacêutico que conheça o histórico e os outros medicamentos da pessoa.
